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2023年11月11日发(作者：)
纠纷调解协议书正规格式
纠纷调解协议书正规格式
正规的纠纷调解协议书范本（精选13篇）
在日新月异的现代社会中，大家逐渐认识到协议书的重要性，签
订协议书可以保障自身的权益不被侵害。那么什么样的协议书才是有
效的呢？以下是小编为大家整理的正规的纠纷调解协议书范本（精选
13篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
正规的纠纷调解协议书1
甲方：________________
乙方：________________
甲乙双方因家庭琐事于_______年_______月_______日产生纠纷，继
而产生厮打，造成乙方受伤，甲乙双方透过协商自愿达成和解协议：
1、甲方一次性赔偿乙方医疗费等各项损失共计________元（小写
________），协议签订之日全部付清。
2、甲乙双方协议达成后不得因此事再产生任何纠纷，乙方对甲方
的行为表示谅解。
3、本协议系双方真实意思体现，任何一方不得违约。
4、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关备案一份，签
字之日起生效。
甲方：____
乙方：____
调解人：____
____年____月____日
正规的纠纷调解协议书2
甲方代表：________
乙方代表：________
调解事由：
乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行
引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水
管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调
解，双方同意后，达成如下协议：
一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。
二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端
（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，
双方的水管必须保持同一高度，乙方（________、________）必须在自
家安装自动水塔。
三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，
不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。
四、乙方引来的水只允许________、________两家饮用。
如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的
一方负责。
此协议一式三份，甲乙双方各执一份，ＸＸ乡政府保存一份。
甲方签字：________
乙方签字：________
调解人员签字：________
______年_____月____日
正规的纠纷调解协议书3
医疗机构名称：_____
医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名：_______
年龄：__
性别：_
籍贯：__
住址：_____
职业：__________
协议地点：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方
处住院（门诊）_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医
疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决
该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚
实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分
协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________
（￥_____元）。
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本
协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患
者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何
方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，
且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交
主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上
指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：________
医方代表人签字：_____________
医方法定代表人（签章）：________
患方签字：____________
签注日期：________年______月______日
正规的纠纷调解协议书4
甲方：____________________
乙方：____________________
通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、
自愿的基础上签订本协议。
一：乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得
再次以任何理由堆放。
二：甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植
物或堆放杂物。
三：甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，15年的
铁树一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。
四：乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。
五：双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，
不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双
方同意之后才能使用。
六：甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，
一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。
七：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。
甲方：____________________(签字)
乙方：____________________(签字)
调解人：____________________
________年______月______日
正规的纠纷调解协议书5
甲方：________________(公司)
乙方：________________(员工)
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一
致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于________________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己
的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙
方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，
乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙
方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以
人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补
助。
三、此协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会
对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会
制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日
支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用
直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存
折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自此协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何
其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事
权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的
事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定
款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不
按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、此协议自双方代理人签字之日起生效。
八、此协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二
份。
甲方：________________
乙方：________________
________年______月______日
正规的纠纷调解协议书6
甲方(公司)：________________
乙方(员工)：________________
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商
一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同
等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动
合同解除时间为此协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、
上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实
际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿
金等费用共计人民币________________元(大写________________元整)。
三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权
代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具
收条。
四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理
由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再
存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒
不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金_______________
元。
六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，
如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提
起诉讼。
七、此协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。
八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，
均具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
________年______月______日
正规的纠纷调解协议书7
甲方：__________身份证号码：_______________
乙方：__________身份证号码：_______________
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就________年______月
______日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，
经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，
精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工
资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理
的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任
何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间
不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承
担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，
且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明
白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各
执一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，
全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：__________
乙方：__________
见证人：__________
________年______月______日
正规的纠纷调解协议书8
甲方：_____________
身份证号码：_____________
乙方：_____________
身份证号码：_____________
丙方（见证人）：_____________
身份证号码：_____________
兹因甲乙双方于______年___月___日发生纠纷冲突，现经双方协商
一致，达成如下和解协议：
一、双方互相道歉（或有错方向无错方道歉），并取得一致谅解。
二、乙方给予甲方一次性赔偿（经济损失和人身损害赔偿）
______________元。
三、赔偿款一次性付清后，双方不得反悔，双方也不再追究或承
担任何责任。
四、本协议双方签字后立即生效。
五、本协议一式三份，双方各执一份，见证人一份。
甲方（签字）：______________
乙方（签字）：______________
丙方（签字）：______________
签订地点：______________
______年_____月____日
正规的纠纷调解协议书9
甲方（肇事方）：____________
身份证号：_________________
乙方（受害方）：____________
身份证号：_________________
20____年____月____日____时左右，甲方驾驶____________号两轮摩
托车，在________________处发生道路交通事故，导致乙方受伤，事故
发生后，经公安交通警察大队________号《交通事故认定书》认定：甲
方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。现甲方和乙方经
友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成协议如下：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、误工费、营养费、伙食补助费、
交通费、护理费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、一次性伤残赔
偿金、后续治疗费等各项赔偿款共计人民币（大写）：____________元
整（________________元）。
二、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方
在本次事故中所有的追偿权和一切诉权，否则视为乙方违约，需承担
本合同支付金额3倍的违约金
三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医
疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票
据材料的.真实性。
四、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所
致，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任。
五、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白
本协议内容所涉及后果，一经签署甲乙双方均不得反悔。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，自双方签字按手印后
生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销
的民事合同，受法律保护。
七、本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，以后无论
乙方伤情发生任何变化，乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主张
任何权利或提出任何要求，否则视为违约。
甲方：________________________
乙方：________________
见证方：________________
____年____月____日
正规的纠纷调解协议书10
甲方：_________（受害人）
身份证号码：_________
乙方：_________（侵权人）
身份证号码：_________
丙方：_________（担保人）
身份证号码：_________
甲乙双方就_____年____月_____日乙方给甲方造成人身伤害事宜，
在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：
一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害
赔偿金共计人民币整，其中________________元签订本协议时支付，其
余________________元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方
及时支付了相关费用的情况下，________________元赔偿可延期一个月
给付。
二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续
承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。
否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。
三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承
担连带保证责任，直至清偿为止。
四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方
不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。
五、本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信
的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为
其即时收到。
六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方（签名）：_________
乙方（签名）：_________
丙方（签名）：_________
_____年____月_____日
正规的纠纷调解协议书11
甲方：________
乙方：________
甲乙二人于20__年_月_日晚在___，酒后发生口角致使甲方在床头
把乙方头部碰破，甲乙双方系关系，以前无任何恩怨。事后甲乙双方
和解，达成以下协议：
1、甲方在医院付给乙方医药费____________元，再又另给乙方药
费____________元，此款甲方已结清；
2、甲方于20__年_月_日下午在围场又给乙方买药______元，此款
已结清；
3、经双方进一步协商，甲方于20__年_月_日上午一次性付给乙方
医药等费用_________元；
4、自签订此协议之日起乙方无论身体有任何不适与甲方无任何关
系；
5、此协议一式两份，自签订此协议之日起生效。
甲方：________
乙方：________
证明人：________
______年_____月____日
正规的纠纷调解协议书12
甲方：______年龄：______住址：______身份证号码：
________________________
乙方：______年龄：______住址：______身份证号码：
________________________
丙方：____________
丁方：____________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就
_____年____月_____日在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，
现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于_____年____月_____日工作中于工地受伤，后
丙方垫付甲方_____________万元用于其治疗康复，对此，各方予以确
认；
二、甲方于_____年____月_____日疗终结出院，继续康复，对此，
各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各
方职责，即方职责为______%，方职责为______%，方职责为______%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医
药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔
偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____________元整（大写：
__________万元）；方支付方垫付甲方的各种费用___________元（大写：
____________万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式
或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方
之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各
执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复
印件为本协议书附件。
甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________
丙方：____________
丁方：____________
见证人（签字）：____________
签约日期：______年____月____日
正规的纠纷调解协议书13
甲方：_______
乙方：_______
甲方_______年_______月_______日傍晚驾驶奇瑞QQ小型轿车行驶
到马跑街处与乙方相撞，乙方受伤送至凤城市中心医院，经检查无大
碍，经双方协商，达成和解协议如下：
一、乙方出院后甲方一次性补偿给乙方损害抚慰金等各项经济补
偿共计人民币_______元整，订立本协议之日给付。
二、协议签字后，乙方出现任何事宜与甲方无关，由乙方自行解
决。
三、本协议确定的赔偿金额系双方自愿商定，双方承诺，永不反
悔，共同遵守履行。
四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字划押后立即
生效。
甲方：_______
乙方：_______
见证人：_______
_______年_______月_______日
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