-
2023年11月11日发(作者：)
纠纷和解协议书
纠纷和解协议书1
甲方：_________________
乙方：_________________（患者或其家属）
鉴于患者曾于______年______月______日至______年______月
______日在合同甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争
议，但均愿通过协商解决。故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信
用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共
同遵照执行。
第一条补偿项目及计算方法。
合同甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：_________________
交通费：_________________
住院伙食补助费：_________________
残疾赔偿金：_________________
死亡赔偿金：_________________
后续治疗费：_________________
残疾辅助器具费：_________________
精神损害赔偿金：_________________
其他：____________
第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）
1
支付本协议第一条规定的款项。
第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因
患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任
何方式向合同甲方主张权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付
的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表
签字盖章之日起生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
______年______月______日
纠纷和解协议书2
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：___________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自
愿的情况下达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：
_________________住址：_______________
身份证号：______________________住院号：
_____________________
疾病诊断：
________________________________________________________
2
治疗结果：
________________________________________________________
2、支付数额：合计：___元
3、付款时间：___年___月___日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗
问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承
担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_________乙方：_________
代理人：______代理人：_________患者
日期：_________日期：_________
纠纷和解协议书3
申请人名称：__市____有限责任公司
法定代表人：袁____托代理人：李x
被申请人名称：__市____有限责任公司
法定代表人：____托代理人：黄x争议的主要事实：
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款
30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验
收。____月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中
价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，
产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，xx
纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果：
3
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。
经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退
回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起
终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底
前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：
被申请方代理人：
调解员署名：
20xx年10月19日
纠纷和解协议书4
立协议人：
xxxx建筑工程公司(下称甲方)
xxxx百货公司(下称乙方)
xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，
在xx区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于xxxxx
年xx月xx日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款xxxx元，于
xxxxx年xx月xx日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担
4
利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出
分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：
(一)甲方同意变更xx区人民法院(20xx)x法经字第190号民事调解
书关于乙方欠甲方建筑工程款xxxx元，于xxxxx年xx月xx日前一次
付清的决定。
(二)乙方于xxxxx年xx月xx日前，付款xxxx;于xxxxx年xx月xx
日付款xxxx元。
(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的
款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：xx建筑工程，A公司(公章)乙方：XX百货公司(公章)
法定代表人：XXX(章)法定代表人：XXX(章)
xxxx年xx月xx日
纠纷和解协议书5
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、
和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助
费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神
5
抚慰金等合计人民币元（大写）。
二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲
方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对
案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理
的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何
形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间
不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承
担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，
且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明
白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各
执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全
面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲方：乙方：
见证人：见证人：
6
20xx年x月x日20xx年x月x日
纠纷和解协议书6
协议双方：xxxx
甲方：xxxxx男，xx年xx月xx日(农历)出生。
乙方：xxxxx男，xx年xx月xx日(农历)出生。
甲、乙双方经平等协商，自愿就土地代耕，达成协议如下：
一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七
分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线：东以
郑家力的池塘为界，西以郑维业一亩五分田为界，南以本组老渠道为
界，北以郑国业稻场为界，面积三亩七分整，多少以此面积为准。承
包期限为十五年，即xxxx年XX月31日至xxxx年XX月31日止。
二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整，于本协议签订时
一次性由乙方付清甲方。
三、本合同期满，乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同
期间国家粮补由甲方享有，如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。
四、如若合同到期，乙方不能将此田复耕，乙方必须赔偿此田块
分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准
(投入的种子、农药、化肥的费用，别无其它费用)。
五、乙方塘埂外围不得栽树。
六、本协议双方签字即生效，不得反悔，不得违约。如有一方违
约，除赔偿给对方造成的实际损失外，加赔叁万元的违约金。
甲方：xxx乙方：xxxx
7
xxxx年4月27日
纠纷和解协议书7
甲方：_______
乙方：_______
__________年_____月_____日，乙方_____人乘坐甲方_____公司
的_____号大客车，大客车在____________________路段发生交通事
故，（详情见公交认字（_____）第_____号）造成乙方__________人
不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经
双方协商一致达成协议如下：
1、乙方于__________年_____月_____日住院至__________年
_____月_____日出院，住院_____天，共花去医疗费：__________元，
住院期间护理费：__________×________=__________元，伙食补助费
_____×_____= ____________元，误工费：____________出院后按____
个月计算________×________= ________元，合计人民币________元大
写：____万____仟____佰____拾____元角____分整，由甲方先行支付。
2、乙方于________年____月____日住院至_________年____月
____日出院，住院____天，共花去医疗费：____元，住院期间护理费：
________×________ =____________元，伙食补助费
________×________=________元，误工费：出院后按________个月计
算________×________=元，合计人民币________________元大写：
____万____仟____佰____拾____元____角____分整，由甲方先行支付。
3、乙方________、________人将向本次事故第三方追究赔偿责
8
任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切
生、老、病、死都与甲方无关。
甲方：____________乙方：____________
________年____月____日
纠纷和解协议书8
担保追偿权纠纷和解协议书
甲方：河南A投资担保有限公司
住所地：xx市xx区xx路
法定代表人：CC
乙方：xxB服饰有限公司
住所地：xx市xx区
法定代表人：DD
丙方（保证人）：
甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受
理，现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如
下协议，以资遵守：
一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、
追偿费用等合计xx万元；鉴于该金额中的利息仅计算至20xx年8月
7日，之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具
体还款计划如下：
1.乙方于20xx年10月23日前，向甲方支付x万元，甲方收到该
9
款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。
2.乙方于20xx年11月22日前向甲方支付x万元,甲方收到
该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。
3.乙方于20xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩
余款项，甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产
保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限
均已届满外，乙方还应支付违约金50万元。
二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。
三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任；必要
时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。
四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。
五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，
自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
丙方：
签署日期：
纠纷和解协议书9
甲方：_____，男，汉族，______年___月___日，出生______，
10
户籍地及现住址：______，居民身份证号码：_____________________。
乙方：_____，男，汉族，______年___月___日，出生______，
户籍地及现住址：______，居民身份证号码：_____________________。
乙方代理人：张X，女，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，
居民身份证号码。系王X的母亲。
赵X系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵X因工作原因
产生矛盾，遂赵X带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方
多人被XX市局XX分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。
现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：
一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理
费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、
交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大
写__________元整(小写__________元)。该赔偿金包括但不限于最高
人民《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20xx】
20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的'后遗症、
并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为此刻或将来、直接或间
接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述
全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一
切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事职责和民事职责，
也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅
解书。
11
三、双方确认本协议资料是双方在公平、自愿原则下共同商议决
定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法
机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：__________乙方代理人：__________
______年___月___日______年___月___日
纠纷和解协议书10
甲方(公司)：_________________
乙方(员工)：_________________
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商
一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同
等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：
________________
_劳动合同解除时间为本协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、
上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他
实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补
偿金等费用共计人民币元(大写)。
三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授
权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出
具收条。
12
四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理
由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再
存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒
不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金元。
六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，
如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提
起诉讼。
七、本法院劳动纠纷和解书自甲、乙(或特别授权代理人)双方签
字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，
均具有同等法律效力。
甲方(盖章) ___________
法定代表人(签章) ___________
乙方(签章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
纠纷和解协议书11
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名：年龄：性别：籍贯：住址：职业：
协议地点：
13
患者于年月日因在医方处住院(门诊)科治疗，其间，医患双方因
患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双
方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公
平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相
关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执
行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：(￥元)
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议
第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患
者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何
方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，
且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交
主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上
指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：年月日
14
保险合同纠纷和解协议书
甲方：________________________
代理人：__________，_____________律师事务所律师
乙方：__________公司_____________支公司甲方诉乙方机动车
辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商
达成本和解协议，共同遵照执行。
第一条
乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币
（________________）。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的_%，
同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的_%。最后
确定实际赔付金额为__________元人民币（_________________）。乙
方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日（全套理赔票证原件已交
付乙方）起10个工作日内一次性支付。
第二条
甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后，2个
工作日内，向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，
与乙方无关。
第三条
有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，
否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。
第四条
本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。本协议一式两份，甲
15
乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。
甲方：______________________乙方：_______公司______支公
司
代理人：_____________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
纠纷和解协议书12
甲方(公司)：________
乙方(员工)：________
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商
一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同
等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动
合同解除时间为本协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、
上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他
实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补
偿金等费用共计人民币元(大写)。
三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授
权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出
具收条。
四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理
由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再
16
存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒
不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金________元。
六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，
如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民提起诉
讼。
七、本协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，
均具有同等法律效力。
甲方：________
乙方：________
_____年__月__日
_____年__月__日
纠纷和解协议书13
甲方：________________________代理人：__________，
_____________律师事务所律师乙方：__________公司_____________
支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自
愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。第一条
乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币
(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的X%，同
时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的X%。最后确
定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在
17
收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙
方)起10个工作日内一次性支付。第二条甲方在收到上述第一条所述
赔款____________元人民币后，2个工作日内，向__________县人民
法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。第三条有关甲方
出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协
议第一条约定的相应的赔付金额。第四条本协议签订履行后，甲乙双
方无其他争执。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签
字或盖章后即生效。
甲方：______________________
乙方：_______公司______支公司
代理人：______________________________年_____月_____日
_________年_____月_____日
纠纷和解协议书14
甲方：*****医院
乙方：******（患者或其家属）
鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、
乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙
双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》
以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
＊＊＊＊＊＊职工平均工资：元
＊＊＊＊＊＊城镇居民平均生活费：元
18
＊＊＊＊＊＊城镇居民最低生活保障金：元
第二条补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：＊＊＊＊＊＊
第三条甲方同意于本协议生效后＊日内向乙方一次性（或分期）
支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者
医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方
式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，
且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表
签字盖章（并公证）之日起生效。
纠纷和解协议书15
立协议人：
____建筑工程公司(下称甲方)
____百货公司(下称乙方)
____建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，
在__区人民主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_____年__月
__日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年
__月__日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双
方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。
经甲、乙方反复协商，达成协议如下：
(一)甲方同意变更__区人民(20__)x法经字第190号民事调解书关
19
于乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清”
的决定。
(二)乙方于_____年__月__日前，付款____;于_____年__月__日付
款____元。
(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的
款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民一份。
甲方：__建筑工程，A公司(公章)
乙方：__百货公司(公章)
法定代表人：__X(章)
法定代表人：__X(章)
_____年__月__日
20
-
