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2023年11月11日发(作者：)
医疗纠纷调解协议范文
甲方：_____医院
乙方：_____
鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月____日在
甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好
协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医
疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方
达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_____ 性别：_____ 身
份证号码：_____
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗
常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如
下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部
款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得
再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲
方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
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六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础
上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或
盖章之日起生效。
甲方：_____ 乙方（或授权代理人）：_____
日期：____ 日期：_____
医疗纠纷调解协议范文（二）
甲方（医疗机构）：_____
乙方（患者方）：_____ 性别：_____
年龄：_____
身份证号码：_____ 住址：_____
联系电话：_____
甲、乙双方就患者（身份证号码：_____）
于____年____月____日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发
生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同
遵守。
1.治疗经过：_____
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷
的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、
向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿
放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
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3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并
发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲
方责任。
5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金
_____万元。
6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者
的授权关系文件。
7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：_____（盖章） 乙方：_____（签字）（患者本人）
甲方代表：_____（签字）
（患者家属）
____年____月____日 ____年____月____日
医疗纠纷调解协议范文（三）
甲方：_____医院
乙方：_____
鉴于患者_____曾于____年____月____日至____年____月____日在
甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好
协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医
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疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方
达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_____ 性别：_____ 身
份证号码：_____
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
（略）
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗
常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如
下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：（略）
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部
款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得
再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲
方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础
上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或
盖章之日起生效。
甲方：_____ 乙方（或授权代理人）：_____
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日期：____ 日期：_____
医疗纠纷调解协议范文（四）
甲方：_____公司
乙方：_____公司
原甲乙双方的_____工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如
下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款
人民币_____万元（除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及
后期整理均由甲方承担），该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲
方同意从冻结款项中另行划款_____万元至法院并按照本协议书的约定
支付;同时乙方同意申请法院解除对_____万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的____日内将_____全部安装
完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保
证金及其银行利息由甲方签字后向____市_____银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工
程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须
的质量保修书。
5、对于_____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需
的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的____日内
提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款_____
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万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县
建筑局监督站书面意见同意后由法院将_____万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和
经济损失。
7、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方：_____公司
法定代表人：_____
乙方：_____公司
法定代表人：_____
____年____月____日
医疗纠纷调解协议范文（五）
甲方（医疗机构）：_____;地址：_____
乙方（患者）：_____;性别_____;身份证号：_____;住址：_____
乙方于____年____月____日因_____在甲方诊所就诊，其间，由于
甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争
议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原
则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达
成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。
第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥_____元（大写：人
民币_____元）
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第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本
协议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙
者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何
方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款
项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方
主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点_____。
甲方代表人（签章）：_____ 乙方代表人（签章）：_____
____年____月____日 ____年____月____日
医疗纠纷调解协议范文（六）
甲方：_____ 医院乙方（患方）：_____
患者基本情况：姓名：_____
性别：_____ 年龄：_____
住址：_____住院号：_____
调解人：_____律师事务所律师_____患者_____于____年____月
____日在甲方住院,诊断为：⑴_____⑵_____。
住院_____天，患者治疗结果：_____死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_____是甲方造成的。
甲方认为_____。
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经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，
自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护
费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、
丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。
三、赔偿款给付时间：_____四、甲乙双方放弃基于该债权债务关
系的一切诉讼权利。
五、_____（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于_____
年____月____日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。
一方反悔的，应向对方支付违约金_____元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____卫生局一份。
甲方：_____
乙方：_____ 调解人：_____律师事务所律师
____年____月____日z
医疗纠纷调解协议范文（七）
医疗机构名称：_____ 医疗机构法定代理人：_____
调解机构：_____
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患者的姓名____年龄_____性别_____籍贯_____住址_____职业
_____协议地点：_____
患者_____于____年____月____日因_____在医方处住院_____科治
疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方
行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事
双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗
事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由
医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：_____
第三条：医方同意于本协议生效后____日内向患方一次性支付本
协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患
者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何
方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款
项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交
主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上
指印之日起生效。
调解机构：
医方代表人签字：_____
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医方法定代表人：
患方签字：
签注日期：____年____月____日
医疗纠纷调解协议范文（八）
申诉人：_____
委托代理人：_____
被诉人：_____
委托代理人：_____
申诉事由及请求的情况：_____
_____
_____
调解达成协议的内容：_____
_____
_____
申诉人：_____
被诉人：_____
仲裁员：_____
_____劳动争议仲裁委员会
____年____月____日
医疗纠纷调解协议范文（九）
甲方：_____公司
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乙方：_____公司
原甲乙双方的_____工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如
下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款
人民币_____万元，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从
冻结款项中另行划款_____万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时
乙方同意申请法院解除对_____万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的____日内将_____全部安装
完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保
证金及其银行利息由甲方签字后向____市_____银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工
程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须
的质量保修书。
5、对于_____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需
的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的____日内
提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款_____
万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县
建筑局监督站书面意见同意后由法院将_____万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和
经济损失。
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7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，
双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方：_____公司
乙方：_____公司
____年____月____日
医疗纠纷调解协议范文（十）
甲方：_____医院患者基本情况：
姓名：_____
性别：_____
年龄：_____
住址：_____
住院号：_____
调解人：_____
律师事务所律师：_____
患者_____于____年____月____日在甲方住院,诊断为：
⑴_____⑵_____。住院_____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、
痊愈。
乙方认为_____是甲方造成的。甲方认为_____。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
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一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，
自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护
费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、
丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。
三、赔偿款给付时间：_____
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、_____（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于____年____月
____日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一
方反悔的，应向对方支付违约金_____元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲
乙双方各执一份，报_____卫生局一份。
甲方：_____
乙方：_____
调解人：_____律师事务所
律师：_____
____年____月____日
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