私人纠纷调解协议书

私人纠纷调解协议书

（合同、协议书范本）

甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期： **年**月**日

签订地点： **省**市**地

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私人纠纷调解协议书

医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职

业__________协议地点：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院_____科

治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医

患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实

和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如

下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的

款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所

有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件

返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议

自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构：

医方代表人签字：_____

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医方法定代表人：

患方签字：

签注日期：_____年_____月_____日

范文二：纠纷调解协议书范本

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万

元，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元

至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的

冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由

甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设

计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料

和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙

方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲

方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经

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解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司

乙方：____________公司

________年_____月_____日

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