纠纷调解协议书(集锦16篇)

纠纷调解协议书（集锦16篇）

篇1：纠纷调解协议书 甲方签字：

乙方签字：

土地权属纠纷伴随着土地登记工作而始终存在，其原因是多方面

的。本着尊重历史、面对现实、实事求是、有利于社会安定团结的原

则，为维护土地的社会主义公有制，依法、公正、及时地做好土地权

属争议的调处工作，根据原国家土地管理局95年颁布的《土地权属

争议处理办法》，我们制定了以下操作程序规范。

第一条 办理机构处理土地权属纠纷机构为各县国土资源局。处

理意见经局办公会讨论通过，报县人民政府下达处理决定。对部分在

全地区范围内有重大影响或者涉及到两个县以上权属单位的土地权

属纠纷，由林芝地区国土资源局地籍科负责协调处理。

第二条申请

1、土地权属争议的一方必须书面申请。

2、申请书应包括申请单位名称、法人代表名称、四至、联系方

式、争议土地座落位置、争议事实及理由。

3、申请单位如果委托他人代理的，应出具委托代理证明书。

4、申请单位必须具有法人资格，无法人资格的单位应当由其上

一级具有法人资格的单位提出申请。

5、农村集体经济组织 的上一级具有法人资格的村民委员会不提

— 1 —

出申请的，该集体经济组织内有三分之二成员要求处理的，也应该受

理。

6、申请书及其附件应当按对方当事人数提供附件。

第三条 受理

1、收到土地权属争议申请书后 ，各县国土资源局工作人员初步

查阅有关档案，向局领导汇报并提出是否受理意见，七日内作出是否

受理的决定。

2、初步决定不予受理的，写出书面不予受理的理由，报县政府

下达不予受理通知书。

3、决定受理的，组建三人或三人以上的调查小组。

4、五日内向争议另一方送达争议申请书及附件材料。同时要求

争议另一方提供答辩意见，如果另一方不提供答辩意见的，不影响调

查处理。

5、农村土地经营承包纠纷国土资源管理部门不予受理。

第四条 调查

1、编写争议双方各自的理由及各种书面证据。争议双方对自己

的主张负有举证责任。

2、实地勘丈，绘制宗地图，标绘双方主张界线。

3、查阅地籍档案及各历史时期的其他档案：如土地详查资料、

变更调查资料、法院判决、双方协议、《土地管理法》实施前有关部

门的用地批复及建筑许可证等。

4、所争议的土地必须与争议双方有直接的所有权或者使用权事

— 2 —

实，防止争议双方通过争议、协议的'方式瓜分国有和集体的后备土

地。

5、在三个月内完成调查处理意见，特殊情况需延长的应经过批

准。

第五条 调解

1、在全面调查的基础上，先行调解，根据基本事实，对照法律

法规规定，在实事求是，有利于社会稳定的原则下，公平合理、互谅

互让地组织双方协调。

2、经调解协商如能达成一致意见，应由双方签订权属争议协议

书， 双方单位和法人代表签名盖章。承办人签名，县局盖章。协议

书可作为土地登记依据进行土地登记。

3、经调解不能达成一致意见的，也应将不能达成一致的意见书

面记录存档。

第六条 处理

1、调查小组初步提出处理意见。

2、经局办公会讨论形成正式处理意见报请县人民政府研究决定。

3、由县人民政府下达土地权属争议处理决定。 县政府批准后由

县国土资源局下发处理决定，但要在此决定中注明经县人民政府批

准。

第八条 行政复议或行政诉讼

1、争议双方当事人对县人民政府处理决定不服的，可以提起行

政复议，也可以提起行政诉讼。

— 3 —

2、土地权属争议实行复议前置原则，未经人民政府处理或行政

复议的，人民法院不予受理土地权属争议案件。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

篇2：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协

商，达成如下协议书：

1、甲方双方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方

工程款人民币________万元，该款从法院业已冻结的款项中支付，且

甲方双方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协

议书的约定支付；同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项

的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部

安装完毕；

3、在乙方完成上条之同日，甲方双方同意将乙方支付的_____

万元保证金及其银行利息由甲方双方签字后向________市_______银

行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工

程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须

的质量保修书。

— 4 —

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所

需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日

内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款

______万元给甲方双方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲

方双方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万

元予以转付。

6、甲方双方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约

责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，

双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

篇3：纠纷调解协议书 医疗机构名称：_____

患者：

患者__________于__________年_____月_____日因__________

在医方处住院_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医

疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决

该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚

实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现

达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

— 5 —

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付

本协议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患

者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何

方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款

项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交

主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上

指印之日起生效。

调解机构：

患方签字：

签注日期：

篇4：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就

年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现

达成和解协议如下：

一、双方确认甲方于 年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫

— 6 —

付甲方 万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认；

二、甲方于 年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予

以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双

方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医

药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔

偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方

支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关

亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙

方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任

何债权债务纠纷。

五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方

各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证

复印件为本协议书附件。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

签约日期：

篇5：纠纷调解协议书 甲方：——————医院

乙方：——————（患者或其家属）

— 7 —

鉴于患者————曾于————年——月——日至————年

——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争

议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信

用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，

达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

——市————年度职工平均工资：__元。

——市————年度城镇居民平均生活费：——元。

——市城镇居民最低生活保障金：————元。

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支

付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者

医疗问题引起的'所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何

方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款

项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表

签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：————医院乙方：————

代表：————

日期：————年——月——日日期：————年——月——日

— 8 —

篇6：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

第一条 办理机构处理土地权属纠纷机构为各县国土资源局。处

理意见经局办公会讨论通过，报县人民政府下达处理决定。对部分在

全地区范围内有重大影响或者涉及到两个县以上权属单位的土地权

属纠纷，由林芝地区国土资源局地籍科负责协调处理。

第二条申请

1、土地权属争议的一方必须书面申请。

2、申请书应包括申请单位名称、法人代表名称、四至、联系方

式、争议土地座落位置、争议事实及理由。

3、申请单位如果委托他人代理的，应出具委托代理证明书。

4、申请单位必须具有法人资格，无法人资格的单位应当由其上

一级具有法人资格的单位提出申请。

5、农村集体经济组织 的上一级具有法人资格的村民委员会不提

出申请的，该集体经济组织内有三分之二成员要求处理的，也应该受

理。

6、申请书及其附件应当按对方当事人数提供附件。

第三条 受理

1、收到土地权属争议申请书后 ，各县国土资源局工作人员初步

查阅有关档案，向局领导汇报并提出是否受理意见，七日内作出是否

受理的决定。

2、初步决定不予受理的，写出书面不予受理的理由，报县政府

— 9 —

下达不予受理通知书。

3、决定受理的`，组建三人或三人以上的调查小组。

4、五日内向争议另一方送达争议申请书及附件材料。同时要求

争议另一方提供答辩意见，如果另一方不提供答辩意见的，不影响调

查处理。

5、农村土地经营承包纠纷国土资源管理部门不予受理。

第四条 调查

1、编写争议双方各自的理由及各种书面证据。争议双方对自己

的主张负有举证责任。

2、实地勘丈，绘制宗地图，标绘双方主张界线。

3、查阅地籍档案及各历史时期的其他档案：如土地详查资料、

变更调查资料、法院判决、双方协议、《土地管理法》实施前有关部

门的用地批复及建筑许可证等。

4、所争议的土地必须与争议双方有直接的所有权或者使用权事

实，防止争议双方通过争议、协议的方式瓜分国有和集体的后备土地。

5、在三个月内完成调查处理意见，特殊情况需延长的应经过批

准。

第五条 调解

1、在全面调查的基础上，先行调解，根据基本事实，对照法律

法规规定，在实事求是，有利于社会稳定的原则下，公平合理、互谅

互让地组织双方协调。

2、经调解协商如能达成一致意见，应由双方签订权属争议协议

— 10 —

书， 双方单位和法人代表签名盖章。承办人签名，县局盖章。协议

书可作为土地登记依据进行土地登记。

3、经调解不能达成一致意见的，也应将不能达成一致的意见书

面记录存档。

第六条 处理

1、调查小组初步提出处理意见。

2、经局办公会讨论形成正式处理意见报请县人民政府研究决定。

3、由县人民政府下达土地权属争议处理决定。 县政府批准后由

县国土资源局下发处理决定，但要在此决定中注明经县人民政府批

准。

第八条 行政复议或行政诉讼

1、争议双方当事人对县人民政府处理决定不服的，可以提起行

政复议，也可以提起行政诉讼。

2、土地权属争议实行复议前置原则，未经人民政府处理或行政

复议的，人民法院不予受理土地权属争议案件。

甲方签字：

乙方签字：

日期：

篇7：纠纷调解协议书 纠纷调解协议书

纠纷调解协议书

申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。 委

托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申

— 11 —

请人之夫。

被申请人某单位

法定代表人**，男，该单位负责人。

委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。 **

市医疗纠纷调解中心于**年10月19日受理了申请人**与被申请人**

市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委

托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

调解查明：，同意在调解中心调解。

在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人

民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议： 一、

申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。 二、被申请

人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后

期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元。

三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部

终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。 五、

本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章

之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

申请人签名： 被申请人签名：

调解员： 签名：

纠纷调解协议书样本

— 12 —

医疗纠纷调解协议书

甲方：_______________医院

乙方：____________

患者基本情况：

姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：

______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所 律师：

______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:

⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、

伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下，

自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护

费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、

丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

— 13 —

五、____________存放于太平间的尸体必须于______年_______

月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一

方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲

乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

篇8：纠纷调解协议书格式 纠纷调解协议书格式

调解协议书

编号：

当事人：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。

当事人：

调解员 :

年 月 日

— 14 —

调解协议书

甲方：

乙方：

甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的'《 合同》而发生争议。

现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现

行有效的调解规则进行调解。

双方一致：

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：

1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁

委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁

委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。

甲方： 乙方：

代表： 代表：

二00 年 月 日

调解确认函

惠州商事调解中心：

我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月

日签订的 合同而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方

— 15 —

确认：

一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。

二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。

现我方：

1、选定 先生/女士担任调解员。

2、委托调解中心代为指定调解员。

并同时确认如下事项：：

1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁

委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。

2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁

委员会仲裁解决。

被申请人：

法定代表人：

二OO 年 月 日

篇9：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

鉴于患者曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方处治疗，

甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、

乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条

例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

xx市20xx年度职工平均工资： 元。

— 16 —

xx市20xx年度城镇居民平均生活费： 元。

xx市城镇居民最低生活保障金： 元。

第二条 赔偿项目及计算方法（略）

第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）

支付本协议第二条规定的款项。

第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患

者医疗问题引起的'所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任

何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部

款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权

代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

篇10：纠纷调解协议书 申请人：

被申请人：

第三人：

申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请

调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行

协议的期限等）。

— 17 —

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严

格履行。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

篇11：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

经双方协商一致，甲方于乙方就20xx年5月30日晚，甲方等人

砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、

公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由

和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方

等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明

白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指

印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以

— 18 —

任何理由纠缠。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

篇12：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、

自愿的基础上签订本协议。

一：乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得

再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植

物或堆放杂物。

三：甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，的铁树

一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。

四：乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。

五：双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，

不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双

方同意之后才能使用。

六：甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，

一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。

七：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。

— 19 —

八：调解人

甲方：

乙方：

20XX年xx月xx日

篇13：纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商

一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同

等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动

合同解除时间为此协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处的工作年限以及其他实

际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿

金等费用共计人民币xx元。

三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方支付上述款

项，乙方收款后应向甲方出具收条。

四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理

由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再

存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒

不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金元。

六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，

— 20 —

如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提

起诉讼。

七、此协议自甲、乙双方签字之日起生效。

八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，

均具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

20XX年xx月xx日

篇14：医患纠纷调解协议书 患方代表：

姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：

身份证：住址：

医方代表：

单位：地址：

法定代表人：委托代表人：电话：

协议原由与内容：

患者，岁，住。因“”于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，

医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患

双方协商，自愿达成如下协议：

1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。

2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠

纷终结。

— 21 —

3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，

并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。

以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，

本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今

后别无其它纠葛。

（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各

执壹份）

患方代表签字： 医方代表签字（盖章）：

射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：

20xx年 月 日

篇15：道路纠纷调解协议书 甲方：

乙方：

甲、乙双方于XX年XX月XX日XX时在XX地发生机动车交通事

故，造成乙方车辆受损及人身受伤。现双方经过友好协商，就调解方

案达成一致，于XX年XX月XX日XX地订立本调解协议。

双方于此声明在协商过程中，对相关法律法规规定的赔偿项目和

赔偿标准均已有完整、正确的认知和理解。本协议条款均属双方在此

基础上平等磋商所达成，是双方真实意思表示。双方均认可本协议公

平有效，不存在任何重大误解、欺诈、胁迫或乘人之危的情形。乙方

确认对自己的身体状况、因此次事故所造成伤势及日后该伤势可能的

发展和后果均已有充分的了解，并清楚订立本调解协议的法律后果，

乙方系在慎重考虑上述因素的前提下自愿订立本调解协议。

— 22 —

双方一致同意：

一、甲方以现金/银行转账方式于XX年XX月XX日前一次性向乙

方支付事故赔偿款人民币XX元，该款项对应的项目包括但不限于医

疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、乙方本人及处理事故家属

的误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金及残疾生活辅助器具费、精

神损害抚慰金、车辆损失等。乙方收到上述现金后向甲方另行出具收

据/乙方提供……账号收取上述赔偿款。

二、乙方同意收到上述款项后不再就前述事故向甲方及甲方亲属

以任何方式另行索赔。双方达成和解。

三、如甲方未能按前述时间和数额及时、足额地支付赔偿款，视

为甲方违约。双方同意甲方在此情况下应向乙方另行支付违约金。违

约金按XX标准计算。

四、其他条款。……

五、本协议一式两份，甲方、乙方各持一份，自甲、乙双方在协

议上签名、捺印之时起生效。本协议为清洁文本，除签名外，任何手

写增添涂改无效。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

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篇16：医患纠纷调解协议书 甲方： 医院

乙方：

患者基本情况：

姓名： 性别： 年龄： 住址： 住院号：

经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下

自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方

不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲

乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

医院

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