纠纷调解协议书15篇

纠纷调解协议书15篇

纠纷调解协议书1

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就年 月 日

发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：

一、双方确认甲方于年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万

元用于其治疗康复，对此，双方予以确认；

二、甲方于年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，

即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护

理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿

和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费

用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变

相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协

议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一

份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议

书附件。

甲方（签字）

乙方（签字）

丙方：

丁方 ：

见证人（签字）

签约日期： 年 月 日

第 1 页 共 15 页

签约地点：

纠纷调解协议书2

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成

如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币

________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由

甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行

划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解

除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其

银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工

程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整

合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全

部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完

成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由

法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损

失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济

纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司乙方：____________公司

________年_____月_____日

第 2 页 共 15 页

纠纷调解协议书3

甲方： ________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方

处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争

议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以

及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执

行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对

甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案， 在甲方依本协议支付全部款项后，

甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任

何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不

得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充

分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日

起生效。

甲方：__________ 乙方（或授权代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

纠纷调解协议书4

申请人某某某，女，某某某年10月15日生，汉族，某某市人，住某某

某。

第 3 页 共 15 页

委托代理人某某某，男，某某某年12月生，汉族，某某市人，住址同上，

系申请人之夫。

被申请人某单位

法定代表人某某，男，该单位负责人。

委托代理人某某某，男，该院某某科科长，代理权限为特别授权。

某某市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20某某年10月19日受

理了申请人某某与被申请人某某市医院医疗纠纷一案，依法由调解员某某主

持，某某参与调解。申请人委托代理人某某，被申请人委托代理某某参加了调

解。本案现已调解终结。

调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同

意在调解中心调解。

在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国

人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

一、申请人先后某某次住院费用共计某某元，由被申请人承担。

二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤

费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币某某某元（含被申请人前

期垫付的医药费）。

三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申

请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章

之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

申请人签名：

被申请人签名：

调解员：签名：

纠纷调解协议书5

甲方：高三.4班田 瑾

第 4 页 共 15 页

乙方：高一.3班张舒奇

事由：20某某年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇

右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。 根据以上情况，

我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协

商，自愿达成协议：

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费

1000营养费 300 ；

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人： 监护人：

乙方当事人： 监护人：

调解人：

户县第八中学

2022年9月22日

纠纷调解协议书6

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：，男，19某某年某

月某日出生，汉，现住某某市某某区某某镇某某村某 组。

职业：。

被申请人：，男，19某某年某月某日出生，汉，现住某某区某某镇某某村

某组。职业：。

纠纷简要情况：200某某年某某月某某日晚某某时左右，,并因此花去医疗

费共计某某余元。双方在多次交涉未果的情况下，向提出申请,要求对此事进行

调解。

经调解，自愿达成如下协议：1)由某某承担所有的医疗费用;2)某某一次性

补偿某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计元;3)某某与某某即日

起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由某某一次性支付给申请人某某现金元。

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在20某某年某某月某某日前,由某某为某某付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名) 年 月 日

纠纷调解协议书7

甲方：_______________医院乙方（患方）：____________患者基本情况：

姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：

______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所 律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断

为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、

好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商

解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾

生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害

抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年

_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔

的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各

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执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律

师：____________________年_____月_____日

纠纷调解协议书8

甲方代表：公民身份号码：

乙方：公民身份号码：

鉴于：

1、年月日时许，甲方代表于附近用餐，因，因言语不和，甲方代表与乙方

发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤；

2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对

此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好

的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方代表对自己的.违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚

恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护

理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写：整）。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款

项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债

权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此

之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲

方代表无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的行为给予谅解，并同意请求公

安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续

要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任

等情况），乙方应将上述款项退还甲方代表。

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7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、

呈交区公安局存档一份。

（以下无正文）

甲方代表：

乙方：

纠纷调解协议书9

医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

调解机构：__________

患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住

址_____职业__________协议地点：____________________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住

院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经

医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事

双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理

条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照

执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二

条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问

题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权

利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主

张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门

备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：________

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医方代表人签字：_____________

医方法定代表人(签章)：________

患方签字：____________

签注日期：____年____月____日

纠纷调解协议书10

甲方：泽口供电营业所

乙方：

因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及

营养费壹千伍佰元整。

此后乙方不得追究甲方任何责任。

1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

甲方：(签字) 乙方：(签字)

20某某 年11 月1 日

纠纷调解协议书11

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方

处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙

双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法

律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____年度职工平均工资：____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议

第二条规定的款项。( )

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第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引

起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，

否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张

权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并

公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

纠纷调解协议书12

一．当事人：

李振江 (以下简称乙方)

（以下简称甲方）

二．调解人（与当事双方无利益关系）：

三．调解地点：

四．调解时间：

年 月 日 时 分

五．事由：

20某某-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受

伤;在西安市唐都医院救治后与20某某-3-21出院回家继续疗养;20某某-6-21

到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手

术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及

医嘱）

六．结论：

20某某-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲

方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐

一起友好协商决定采用以下第 项执行：

1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复

标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取

第 10 页 共 15 页

事宜，乙方配合;

2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟

元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用

就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确

实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：

1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;

2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60

天;

3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关

系;

4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干

涉!

3》其它方案：

七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协

议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！

八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

十．此协议自签订之日起永久有效!!

甲方签名： 乙方签名：

签订日期： 签订日期：

手印: 手印：

纠纷调解协议书13

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就_________年_________月_________

日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好

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协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费元、生活费，等合计人民

币，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及

后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，

产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任

何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再

承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公

平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本

协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，

经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协

议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字)乙方：(签字)

见证方：

_________年_________月_________日

纠纷调解协议书14

甲方(公司)：

乙方(员工)：

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好商量一致，达

成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，

现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本

协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青

岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿

一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币 元(大

写 )。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)

支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何

方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了

纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本

协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金 元。

六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好商量解决，如商量不

成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有

同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

纠纷调解协议书15

甲方（单位）： 有限公司，地址： 法定代表人：

乙方（工人）：某某，男，某某岁，住某，身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙

方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下

协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方

支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之

前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期

间发生的任何费用。

第 13 页 共 15 页

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关

系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下

合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。

3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民

币 元（大写： ）于 付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决

定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责

任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方

应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性

补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费

用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担

因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违

约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公

平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协

议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生

法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履

行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方

无关。

甲方签章： 乙方签字：

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时间： 时间：

第 15 页 共页 15

见证人：