纠纷协议书模板8篇

纠纷协议书模板8篇

口头协议一律无效;书面协议有三种形式，即合同中的条款、独立的协议书

及信函、电报、传真、电子邮件等其他书面形式。下面是作者给大家整理的纠纷

协议书模板，仅供参考希望能够帮助到大家。

纠纷协议书模板1

立协议人：

__建筑工程公司(下称甲方)

__百货公司(下称乙方)

__建筑工程公司诉__百货公司建筑安装工程纠纷一案，在__区人民法院主持

下，双方当事人调解结案，调解书已于__年__月__日送达。调解协议规定乙方欠

甲方建筑工程款__元，于__年__月__日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关

规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分

期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

(一)甲方同意变更__区人民法院(20__)x法经字第190号民事调解书关于乙

方欠甲方建筑工程款__元，于__年__月__日前一次付清的决定。

(二)乙方于__年__月__日前，付款__;于__年__月__日付款__元。

(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖

欠一日按30%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

甲方：

乙方：

法定代表人：

法定代表人：

20__年__月__日

纠纷协议书模板2

甲方(医疗机构)：#

乙方(患者方)：#性别：#年龄：#

身份证号码：#住址：#联系电话：#

甲、乙双方就患者#(身份证号码：#)

于#年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双

方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：#

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有

合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申

请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的

上述权利。

3、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币#

4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)

就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。

6、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关

系文件。

7、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

甲方代表：(签字)

#年__月__日

乙方：(签字)(患者本人)

(患者家属)

#年__月__日

纠纷协议书模板3

甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：__，男，__年x月x日生，

现住：

身份证号：

法定代理人：__，女，__年x月x日生，

住址同上，系__之生母。身份证号：

患者__，X性，__岁，于#年X月X日因“”来甲方处__科就诊。

乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故

鉴定，并认同甲方关于__X不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，

甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错

事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

1、甲方给予乙方经济补助人民币__元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗

费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给

乙方。

2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协议，取代以前双

方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。

达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何

经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任

何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得

向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙

双方签字盖章之日起生效。

甲方：__医院(盖章)

授权代表(签字)：

乙方：

法定代理人(签字并捺手印)：

#年#月#日

纠纷协议书模板4

甲方：#公司

法定代表人：#乙方：#有限公司

代理人：#

甲乙双方就加工承揽合同纠纷上诉一案(#年#民 终字第#号)达成如下和解

协议：

1、甲方确认甲乙双方于#年下半年未发生#加工业务，该业务系#、#擅自以

乙方名义与甲方达成的加工业务，#、#不是乙方的员工，业务过程中未得到乙方

的委托授权，事后乙方已出具声明对无权代理行为拒绝追认。

2、甲方决定对该案撤回上诉，为弥补甲方的损失，乙方同意一次性补偿甲

方人民币 元，甲方向乙方出具相关收款发票。

3、双方无其它经济纠纷。

4、本协议自双方签字后生效。

甲方：#有限公司

法定代表人：#

乙方：#有限公司

代理人：#

#年#月#日

纠纷协议书模板5

甲方：__

乙方：__

乙方于__年至__年就职于__，任销售经理。乙方就甲方关于乙方个人往来明

细账提出异议，经甲乙双方协商，达成协议如下：

一、乙方根据甲方个人往来明细账，欠甲方财务挂账共计__元，甲方减去乙

方入股金__元;

二、经甲乙双方协商后决定，按乙方所提异议，甲方同意在乙方个人往来明

细账中再减去__元;

三、乙方实际付给甲方__元;

四、乙方于__年x月x日付清__元后，甲乙双方债权债务关系全部了结，至

此双方将不再有任何经济纠纷，双方互不干扰。

五、如乙方于__年x月x日未能付清__元，此协议作废，甲方将按(__)个人

往来明细账中乙方欠甲方__元向法院提起诉讼。

六、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

甲方：__

乙方：__

20__年x月x日

纠纷协议书模板6

甲方：

住所地：

法定代表人：

乙方：

住所地：

法定代表人：

丙方(保证人)：

甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由__市中级人民法院受理，现甲、乙、

丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如下协议，以资遵守：

一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用

等合计__万元;鉴于该金额中的利息仅计算至20__年8月7日，之后仍以原定月

利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下：

1.乙方于20__年10月23日前，向甲方支付x万元，甲方收到该款项后向

法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

2.乙方于20__年11月22日前向甲方支付x万元,甲方收到

该款项后向法院申请解冻乙方的'其他银行账户。

3.乙方于20__年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项，甲

方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

4.乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限均已届满外，

乙方还应支付违约金50万元。

二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法

院申请对乙方和丙方的强制执行。

四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。

五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，自首期x

万元还款到甲方账户之日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

丙方：

签署日期：

纠纷协议书模板7

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方：__，女， 族，身份证号码： ，系__的 (亲属关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、

调解与和解)处理__死亡的相关善后事宜。

__，因于20__年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死

亡。__于 年 月 日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：

父亲：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

母亲：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

妻子：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

子女：姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

为妥善处理__死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民

共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，

经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养

费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币 万元。

二、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定

的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该 万元赔偿款项在__的供养亲属

间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证__的供养亲属不以任何形式、任

何理由就__死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向

甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任

何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、

合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所

涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何

一方不得反悔。

九、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：

有限公司(盖章)

乙方：(捺印)

委托代理人：

日期：

日期：

纠纷协议书模板8

甲方：医院

乙方(患方)：

患者基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

住院号：__

调解人：__律师事务所律师：__

患者__于__年__月__日在甲方住院，诊断为：⑴x⑵x。住院__天，患者治疗

结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为__是甲方造成的。

甲方认为x。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解

决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生

活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰

金等共计__元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、__(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于__年__月__日从医院运出自行

处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，

应向对方支付违约金__元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执

一份，报__卫生局一份。

甲方：

乙方：

调解人：__律师事务所

律师：

20__年__月__日