纠纷调解协议书范本(推荐9篇)

纠纷调解协议书范本（推荐9篇）

纠纷调解协议书范本 第1篇

甲方代表：

乙方代表：

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，

甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干

节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，

达成如下协议：

一、 甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、 甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公

路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水

管必须保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必须在自家安装自动水塔。

三、 乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，

不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

四、 乙方引来的水只允许王ＸＸ、王ＸＸ两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方

负责。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，ＸＸ乡政府保存一份。

甲方签字：

乙方签字：

调解人员签字：

日期：

纠纷调解协议书范本 第2篇

申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

申请人__×与被申请人__×因____引起争议，申请人于×年×月×日

向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协

议如下：

____×(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加

盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因

支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议

的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人

民法院申请支付令。)

申请人：(签名或盖章)

被申请人：(签名或盖章)

调解委员会主任：(签名)

调解员：(签名)

调解员：(签名)

本件与原件核对无异__×年__月__日

(调解委印)

书记员：(签名)

纠纷调解协议书范本 第3篇

甲方：______年龄：______住址：______身份证号码：

________________________

乙方：______年龄：______住址：______身份证号码：

________________________

丙方：____________

丁方：____________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就xxxx

年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达

成和解协议如下：

一、各方确认甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受伤，后丙

方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

二、甲方于xxxx年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，各

方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方职

责，即方职责为______%，方职责为______%，方职责为______%；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、

护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一

切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元)；方支付方垫付甲方的各

种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式

或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间

在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一

份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本

协议书附件。

甲方(签字)：____________

乙方(签字)：____________

丙方：____________

丁方：____________

见证人(签字)：____________

签约日期：______年____月____日

签约地点：____________

纠纷调解协议书范本 第4篇

甲方：

乙方：代__，男，__市__区人，身份证号：

秦__，女，__市__区人，身份证号：

戴__，女，2周岁，系代__与秦__之女

事发经过：20__年5月7日21时10分，黄_驾驶__市__针织制衣厂

所有的牌号为赣___号小客车在解放东路__镇__村段由西向东行驶至道路

左侧，与代__无证驾驶(后载秦__、戴__)的由东向西行驶的无牌二轮摩托

车发生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受伤、车辆受损的交通事故。该

起事故后经__区交警大队认定，黄_负本次事故全部责任(详见《湖公交认

字[20__]第0__号道路交通事故认定书》)。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1010元、市二院医药费元、南

大一附院医疗费元(共计元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗

费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害

抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人

民币捌万元整(元)。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包

括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无

关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交

付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

(1)代__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(2)秦__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(3)戴__的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(4)乙方的所有医疗费收据(共计张，金额为元)。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提

供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均

应在收条上签字并按手印，戴__由其法定监护人代__或者秦__代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。

三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字(工厂盖章)：乙方签字(按手印)：

签订地点：

签订时间：

纠纷调解协议书范本 第5篇

甲方(公司)

乙方：(员工)

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，

达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于XXXXX之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给

乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关

系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙

方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支

付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的

原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、此协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双

方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤

回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补

助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接

存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视

为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自此协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他

未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的事项，

乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方

(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行

付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、此协议自双方代理人签字之日起生效。

八、此协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：

日期：

乙方：

日期：

纠纷调解协议书范本 第6篇

甲方：_________________

乙方：_________________

鉴于患者_________曾于_________年________月________日至

_________年________月________日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患

者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、

自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经

充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

________市_________年度职工平均工资：__元。

________市_________年度城镇居民平均生活费：________-元。

________市城镇居民最低生活保障金：_________元。

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本

协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗

问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方

主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协

议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字

盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_________

乙方：_________

代表：_________

日期：_________年________月________日

日期：_________年________月________日

纠纷调解协议书范本 第7篇

甲方：____公司

乙方：____公司

原甲乙双方的________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如

下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人

民币____万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整

理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻

结款项中另行划款X万元至法院并按照本协议书的约定支付；同时乙方同

意申请法院解除对___万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将____全部安装完毕；

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的X万元保证金及

其银行利息由甲方签字后向____市____银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、

基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保

修书。

5、对于____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完

整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并

同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款X万元给甲方。本

条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县建筑局监督站书面意

见同意后由法院将X万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经

济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双

方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：________公司乙方：________公司

________年___月____日

纠纷调解协议书范本 第8篇

侵权方：姓名：性别：民族：联系电话：身份证号码：家庭住址：

受害方：姓名：性别：民族：联系电话：身份证号码：家庭住址：

侵权事实与理由：

1、侵权方施占强与受害方乐建军、郑艳君夫妇从20xx年5月起，由

于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。乐建军、郑艳君

夫妇房屋位置位于四川省崇州市怀远镇泉水村2组114号。施占强修建房

屋地址位于受害方房屋左手边；修建方式为靠墙修建。

2、侵权人施占强从20xx年5月分开始动土修建房屋；从动土之日起

受害人房屋地基被松动房屋下沉受到伤害，开始裂缝；导致受害人152。

7平米基础建筑面积的房屋整体受损。现房屋估价在45—50万元之间。

3、现就调解之日起查看房屋受损情况如下：

A、一楼厕所、卫生间、厨房、屋檐、卧室、前厅等均受到不同程度

损害；最厉害的.两处已经墙体整体裂缝、承重墙砖体破损；有多处地方

已经透光。

B、二楼后房，前厅门道整体受损。

C、房屋不能在原基础承重墙体上继续修建；如要修建也得以施占强

的的墙壁做为共墙来使用。

D、据鉴定机构咨询结果表明；房屋下沉时间最厉害的范围在新修建

房屋一年左右；受害方在未来一年内房屋的受损程度无法预知；不排除有

重大受损的可能。

E、由于施占强与受害方的房屋属于靠墙修建；之前受害方的排水空

间被占用；排水成为双方的共同问题需要解决。

F、二楼阳光篷由于侵害方在修建过程中出现了严重损害；化粪池由

于侵害方的修建盖于地基之下。

就以上问题；受害方与侵权方多次协调未果。今在镇政府和村委的共

同参与下达成以下调解内容：

1、由侵权人施占强一次性赔偿受害人乐建军、郑艳君由于房屋破损

所带来的损失：万元；作为给受害方带来不便的损失和后期修补房屋时的

费用。

2、由于侵权方施占强的行为侵犯了受害人乐建军夫妇房屋的相邻权

已经成为事实；为解决双方今后房屋修建和共同排水防水问题经友好协商

达成方案为；侵权方同意并承诺今后如果受害人修建或修复房屋时可以使

用侵权人的墙体做为共墙修建和使用；同时排水、防水问题由侵权方承担。

3、由于地基下沉受害方后期房屋的受损程度具有不可预见性；如果

以后房屋出现无法修复的状况；责任由侵权人承担。

4、今后受害人清理化粪池时，侵害方需要无条件配合。

本侵权协议书一式三份；经双方当事人、调解人签章后生效。由双方

当事人、调解人各持一份。

侵权人（签章）：

受害人（签章）：

调解人（签章）：

20xx年x月x日

纠纷调解协议书范本 第9篇

医疗机构：

患者:

患者__________于__________年_____月_____日因__________在医

方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗

行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗

行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原

则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，

由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____

元)

第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协

议第二条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医

疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医

方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本

协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管

部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日

起生效。

医疗机构：

患者:

日期：

日期：