2023年12月13日发(作者：)
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王雪华讲金匮要略35-36
第35讲 第七篇：肺痿 肺痈证治（２）
肺痈证治：
第11条 主治肺痈实证喘甚证──葶苈大枣泻肺汤
喘不得卧──①邪实气闭证
②表证已解
③形证俱实
④肺痈初期，病程短，正气未大伤
第15条
第12条 主治肺痈成脓证──桔梗汤┬可配合
酿脓期（将成未成） 《千金》苇茎汤 ┘
肺痿证治：
第5条 虚寒肺痿证治──甘草干姜汤
1.素体阳虚，邪从寒化 ┬“上焦阳虚，肺中冷”
2.虚热肺痿，失治转归，阴虚及阳┘“上虚不能制下”
↓
（虚寒肺痿）冷则气沮而痿 肺气痿弱
（虚热肺痿）热则气烁而痿
第10条 虚热肺痿证治──麦门冬汤
火逆上气──病机
咽喉不利──补出症状┬肺胃津伤
│咽燥，痒
└咯痰不爽
止逆下气者──治法
麦门冬汤主之──
<方义>主，滋养肺胃之阴，清其虚热┬7：1 辅，半夏（辛温） ┘去性取用
好，我们接下来讲第七篇，《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，尤其是肺痿、肺痈的条文，跨越比较大，比方说，我刚才如果将肺痿、肺痈比较完了，我再讲肺痿的分类，然后再讲证治也可以，现在，因为我按照条文，已经进入到肺痈原文了，我也讲到了肺痈表证期，应该怎么治疗，因此，现在我们来讲肺痈的证治，然后再讲肺痿的两种分类，再讲是怎么个治法。首先看原文第11条，
“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”（二类）
这是讲肺痈实证喘甚证，在主症里面，它就讲了“肺痈，喘不得卧”，关于肺痈的病因、病机，我们前面已经讲到了，风热病毒之邪壅盛于肺，气机被阻，所以喘咳不得平卧，是一种“邪实气闭”的表现，所以，为了不浪费时间，我现在要讲作为葶苈大枣泻肺汤，它是属于开肺、泻肺、泻实的方剂，作为力比较峻猛，虽然仅仅是两味药，但是，在煎服法上有具体要求，请大家看一下这个方，对葶苈子，不知道大家认不认识，非常细小的籽儿，“熬令黄色”，这个“熬”字，我再说一遍，还是“炒”的意思，把这个籽儿给炒黄了，然后捣成弹子大，不太大，然后用大枣12枚，加水3升，先煮枣，3升水煮剩了2升，取2升，把枣去掉，用枣汤再来煎煮葶苈子，也就是3升变2升的枣水，用2升的枣水再煮葶苈子，剩1升，一顿服下去，这就是把葶苈大枣泻肺汤的用量，说出来了，现在我要说的话，仅仅在［提要］里面讲，“实证喘甚”还不够，葶苈大枣泻肺汤证，第一，就是用“喘不得卧”，来标志，必须是“邪实气闭”证，这是一个要求，第二个要求，一定是表证已解，刚才我们说了，作为肺痈的初起阶段，“风伤皮毛，风中于卫”的时候，是表证期，表证期，一定要用什么治法呢？辛凉解表法，银翘散加上什么药呢？比方说，我讲药局没有苇茎，你可以用芦根，也可以首选鱼腥草，那是对肺痈有特效，比方治疗肠痈，是首选有特效的败酱草，肺痈一定要首选鱼腥草，类似这样的药物，因为银翘散里面已经有连翘了，比方我在北方的话，它（哈尔滨中药二厂）研制的，“双黄连”粉针剂，就是用双花、连翘、黄芩，对清除在上焦（肺）的热邪、实邪，非常有效。所以，在表证期一定得是表证已解，如果肺热壅盛了，达到了邪实气闭，喘不得卧的程度，这是一种“急则治标”的办法。第三，一定是“形证俱实”，才可以用这样的方，我们还应该强调，肺痈实证喘甚，一定得是肺痈的早期，不能迁延到快要化脓的时候你才用，一定是肺痈病程比较短，病程短是正气没有大伤，这个和强调“形证俱实”，“邪实气闭”的意思一样，一定是表证已解，但是仍然处在初起阶段，病程短，正气还没有大伤的时候，才能用这个“急则治标”的，葶苈大枣泻肺汤。这是治疗肺痈，我们在讲支饮的喘不得卧，不得息时，还得讲这个方子。
现在我要讲的，大家看第15条，仍然是在讲，葶苈大枣泻肺汤的主治证，第15条，在第88页最下面，讲：
“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”（方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方见咳嗽门中）（二类）
它讲的是肺痈的，“胸满胀，一身面目浮肿”，这是因气逆，水亦逆，所以表现“面目浮肿”了，“鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛”，这到底是个表证，还是鼻炎，还是肺痈应该兼有的症，请大家想一想。“咳逆上气，喘鸣迫塞”，这就是刚才讲的“喘不得卧”，“邪实气闭”的情况，请大家注意小字，“方见上，三日一剂”，葶苈大枣泻肺汤可以用到三、四剂，“此先服小青龙汤一剂乃进，小青龙汤见咳嗽门中”，针对它这些小字来说，就是鼻炎的鼻塞，清涕出，不闻香臭，那也说明有表邪，有外邪在上、在表，有一分表邪，一定得用小青龙汤，把表邪解了以后，邪实所闭的证还没有解除，才能用葶苈大枣泻肺汤，这是一种理解。还有一种理解，认为肺痈的“痈”，不应当是发为“痈脓”的“痈”，而是肺气胀满，壅塞不通的“壅”，刚才我首先请大家看了，尤在泾对肺痿、肺痈命名的含义，它表示，“肺气萎弱，象草木之枯萎而不荣”，叫做肺痿。肺痈则“如土之壅塞不通”，如果发为痈脓，是因为热聚而肺溃，肺溃以后而脓成，脓出才使他咳吐脓血腥臭，所以，这里有两种认识，如果治疗肺痈，必须是邪实气闭的，形证俱实的，而且表证已解，用葶苈大枣泻肺汤，肯定是对的，通过泻肺、逐邪，达到一个“急则治标”的作用，此仅供参考。也就是说，即或是肺痈要用葶苈大枣泻肺汤，一定是它的早期阶段，正气没伤，或者没有大伤的时候，出现的表证已解，“邪实气闭”，同时“形证俱实”。
第12条原文：
“咳而胸满，振寒脉数，咽干不喝，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”（一类）
这个条文里面认为，是论述肺痈成脓的证治，桔梗汤主治证是什么呢？肺痈已成脓。我们需要和刚才讲的，酿脓期表现对照。成脓期，我们说它是以咳吐脓血为标志，而在酿脓期的症状，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒”，因此，桔梗汤原文，实际是对肺痈从酿脓到成脓，整个阶段进行一个综合的表述。也就是，前面讲的是酿脓阶段，“咳而胸满”，和“其人则咳，口干喘满”，特别是“振寒脉数”，我也说了“时时振寒”，或者“振寒脉数”是发病的，整个阶段中贯彻始终的，而且是病程进展的主要标志，我们说“风舍于肺”，应该是在气分阶段，它应该是口渴的，当入于血分、营血的时候，就象温病，热入营血之后，反而之渴，这是在气分和营血的，“渴”与“不渴”，是有明显界限的，因此，上一条原文说酿脓阶段，它“不渴”，是因为津液不布，应结合临床，本条开始讲“时吐浊唾腥臭”，说明吐痰已经开始有腥臭味了，而且是经过了一段时日，久久才形成了腐溃成脓的阶段，所以，见吐脓如米粥者为肺痈。作为桔梗汤，有的人说，必须成脓的时候，才可用桔梗汤，实际上，早期应用桔梗汤亦可，不管是酿脓期，还是成脓期，均可应用，或者和《千金》苇茎汤，合起来应用都是可以的，但是，包括《中医内科学》，均主张桔梗汤用于成脓期。我们认为，“久久”二字，实际上提示了病势，已经由实热逐渐转为正气已虚。所以，你就不能用葶苈大枣泻肺汤，而是用桔梗汤来排脓，体现它必须适用于成脓期，从药味上来说，包括药性，都觉得很轻、很平，因为桔梗是苦、平的药物，开提肺气，疏通肠胃，有排脓作用，甘草用的生甘草，请大家注意，而且甘草的量，恰是桔梗的两倍，所以，这是1：2的比例，一个是桔梗的排脓作用，一个是重用甘草来解毒，特别它《讲义》说了，热毒蕴蓄的结果则吐脓血，通过“吐脓血”来标志，这个方子具有很好的排脓作用，适合用于成脓阶段。
在中、西医结合研究中，特别是上海“西学中”的优秀代表，沈自尹教授，他在七十年代的时候，就是采取气管镜、支气管镜，找到肺化脓症的病灶，就是用甘桔冲剂，直接用到化脓的病灶上，研究结果证明，用本法比服用汤药、西药的，那些办法效果好，不知道大家注意了没有，很多肺化脓症都是因为肺的炎症，感染的症状不能得到根本纠正，反复发作可以迁延几个月，甚至于更长时间，这个时候，完全用抗菌素的办法，不能够得到根治。
比方说，我看到的一位病人，经治疗非常的显效，因为我们学校的对面，是省体育场、体工队，有一个中长跑的运动员，他长得非常高大，体格健壮，但是他连续发烧，都是开始38°C，然后就高热，达40°C的情况，每次他高热的时候，都是按照急症住西医院里，点滴红霉素、氨基苄，都是大剂量，但是，每次都是降到37.8°C，刚38°C以下，降下来一点就劝他出院，因为什么呢？西医不管是透视、拍X线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达2.5月，这病人，你看着他挺精神，但是，他自己说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍X线片找不着肺的感染病灶，所以，只能说控制感染，就是点滴大剂量的抗菌素，控制感染，后来通过人找我的老师，他看的时候反复问，病人没有典型症状，但是，他反复启发病人的时候，说，“那你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，请大家注意，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”，我们的老师提笔就是芦根1两，按照《千金》苇茎汤的办法，给用上了，其中给他用黄芪也是1两，用白及20克～25克，请大家注意，黄芪配白及，一定是修复胃和肺组织的，一种配伍办法，比方胃溃疡，咱们上次讲黄芪建中汤，适用于消化系统的溃疡病，且属于虚寒者，实际上那个方子，除了缓急止痛以外，比方说要是制酸，我觉得，你一定用黄芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱们好多书上都讲瓦楞子制酸，胃虚的病人反映，特别的对它敏感，对胃有刺激性，但是，海蛸就没有这个副作用，为了制酸，你不要用瓦楞子，我现在要说，黄芪和白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。我的老师为什么提笔用这个方，他认为，如果病情初起，即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰它一定是在呼吸道里面，这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶，结果这个方子用了以后，他（病人）觉得非常的轻松，就和同学喝啤酒，聚会，聚会的过程中，突然他觉得，好像怎么一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了，这个方子里有桃仁，就相当于《千金》苇茎汤的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上苇茎，苇茎咱们开不了，就开芦根，芦根的用量确实出奇的大，用了1两，但是他（老师）恐怕，这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达2、3个月不好，选用黄芪1两，白及20克～25克，结果他（病人）喝啤酒，我觉得啤酒是不是对他，也是一种什么刺激，还是酒性行药势，严格来说，服中药，一定要禁忌辛、辣，寒、凉，油腻，特别是发物，海鲜类，羊肉类，结果我想，他就是兴奋，再一个这酒到底怎么用的，当场他觉得有物涌上，把他们（朋友们）都吓坏了，又送到医大去了，但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”，紧急又住到医大，然后，第二天亲自来找我的老师，问是好了，是坏了，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么问题也没有，检查一切正常。所以，我觉得，就和咱们要讲的，肺痈的原文一样，真就是这样，可能一药而愈了，咱们也得说，他前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用，而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈，我到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，我们看老师开这方的时候，我们觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么能给他用，《千金》苇茎汤呢，现在我觉得，这个条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示他是肺系病变，是至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。
好了，我们《讲义》在［按语］里面，提出了关于“振寒脉数”，如何理解的问题，不重复了。再一个，引出了《外台》王焘的方子，也叫做桔梗汤，其中是用的桔梗汤，加地黄、当归、白术，败酱草、桑白皮、薏苡仁，从药物的加味上，你也能看出来，对这样的一些，相当于目前看肺感染的病灶，你可不可以就用这些方子？另外我看，有的用甘桔汤，甘桔冲剂，说治疗咽喉疾病，对扁桃体化脓也有治疗作用，道理是一样的，在这里不重复了。
下面，我请大家看《千金》苇茎汤，包括《外台》的桔梗白散，在88页，所以抓主症、学方剂辨证，学活了真就是受益匪浅，象刚才我说的，他（老师）就问出一个症状来，方开对了，马上就见效，学经方，学的是辨证施治的“活”，或者说是既有原则性，又有灵活性。首先来看《外台》的桔梗白散，
“《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”（附方）
和刚才讲过的12条原文，相差无几，桔梗白散，就是《伤寒论》讲的三物白散，和三物白散组成一样，桔梗、贝母是等分的，加了点儿巴豆，这里面特别强调体质的问题，强人才能服“半钱匕”，“羸者”，体弱者要减量，特别是他后边讲的什么呢？就是说，吃了这个方以后，有吐脓血的作用，有的结果出现了巴豆的副作用，怎么解救？他提出了，如果泻下严重怎么办？“饮冷水一杯则定”，因为巴豆属于热下药，制止巴豆的副作用，就采取“饮冷水一杯”，就解了，这个方应当比桔梗汤，多出来的什么药？川贝，我说可以用，热邪所致嘛，用以清热化痰，巴豆，我看咱们还得慎重，尽管它强调是张仲景的方，《伤寒》也讲，这又列在《金匮》［附方］里，巴豆还是要慎用，因为肺痈本身，它是由盛转虚，一定要考虑这病情。
下面来看《千金》苇茎汤，《千金》苇茎汤，主治的是什么证呢？
“《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”（附方）
肺痈的主症，已经说得很清楚了，现在要解释的，就是“胸中甲错”怎么理解，昨天讲大黄?虫丸的时候，说有干血内停，干血劳，它表现的是，“肌肤甲错，两目暗黑”，“甲错”我已经霁了，是什么含义，它是瘀血的一种特征，我们看肺化脓症也好，就是肺痈也好，还是肠痈也好，他长达几个月的病史，不会在胸中这部位，“肌肤甲错”的，但它为什么要这么写呢？我觉得，张仲景还是，来提示病因病机和瘀血相关，就是在成脓的阶段，一定是热壅于血分，和血互结，和瘀血搏结的结果，才能溃腐成脓。所以，比方说苇茎，现在我说拿芦根代替也行，都是芦苇嘛，有类似功用，咱们不用茎，就用根（地下茎），取它清肺泄热的作用，就是一种清热解毒作用，因为芦根，是放在“清热解毒药”里讲的，这就是取其清泄肺热的作用，所以芦根为主药、为君，薏苡仁，我上次请大家注意，我说在书中正文里面三见，一见是麻杏苡甘汤，二见是“胸痹缓急者”，用薏苡附子散，三见，肠痈，用薏苡附子败酱散，现在［附方］里面，《千金》苇茎汤，再一次用薏苡仁，那就是肺痈也好，肠痈也好，用薏苡仁的作用就是排脓，取它的甘淡、微寒的性味，也有清热、解毒、排脓，特别是化湿排脓的作用。桃仁，就是针对瘀血的问题，活血散瘀，瓜瓣也是排脓的作用，善消内痈，要不刚才我说，表证期，银翘散辛凉解表法，也等于把《千金》苇茎汤合用，去掉三仁，用苇茎或者芦根，《千金》苇茎汤在表证期，应用的时候怎么进行加减呢？合银翘散，不用三仁，而是仅用芦根或者苇茎，这是一个。即作为《千金》苇茎汤。它到底适合什么阶段的肺痈呢？我们《讲义》的方解，第二段开始了，看到没有，“本方治疗肺痈，疗效确切，不论肺痈将成或已成，均可服用，肺痈将成，可以加上鱼腥草、蒲公英，紫花地丁、双花、连翘，来增强清热解毒之力，促进其消散，如果脓已成者，也可以加桔梗、甘草、贝母，增强化痰排脓之效”，所以我刚才讲，脓已成，用甘桔汤、桔梗汤，如果为了加强治疗作用，你可以合《千金》苇茎汤。现在又讲《千金》苇茎汤，是酿脓期的代表方，就是痈脓将成未成，应该是酿脓期，脓成也可以配合桔梗汤联用，这就是《千金》苇茎汤。
我归纳起来说，葶苈大枣泻肺汤，是治疗肺痈的实证喘甚者，成脓期的时候，是用桔梗汤，痈脓将成未成，首选《千金》苇茎汤。但是，成脓阶段，也可以桔梗汤，配用《千金》苇茎汤。
下面，我来总结一下，临床的《千金》苇茎汤，在肺痈的各个阶段怎么用，初期有表证的时候，以清肺泄热为主要治法，就是银翘散合苇茎或芦根，等于把三仁去掉，以芦根或苇茎为主，还有象桑白皮，包括公英、地丁这样的药，加强清热解毒作用。酿脓阶段，一定得是以清热、解毒、消痈为主，所以可在酿脓阶段应用，它没有血分，所以可以去掉桃仁，加强清热解毒作用，就是用五味消毒饮，这就是把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，合五味消毒饮。当脓已成时，取其清肺解毒，祛瘀排脓的作用，就得是合桔梗汤效果更好，甚至还可以加鱼腥草、贝母，这个贝母的使用就根据情况了，若热痰壅盛，就用川贝，如果觉得，它肺痈日久，是不是里边结实的问题，就用大贝、即浙贝，祛痰散结力更强。恢复期的时候，清肺解毒化痰，养阴益气为主，就把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，因为活血化瘀药久用，容易伤气，若它由盛转虚，这个时候就应该用什么呢？肺为娇脏，喜润而恶燥，就应该用点太子参、沙参、黄精、玉竹这类养阴的药物，更有利于病体的恢复，故加上益气养阴药，包括太子参、甘草等。
好了，关于肺痈的证治，我讲了几个阶段，表证期一定用辛凉解表法，加清肺泄肺的药物，或者说清肺泄热的药，特别是以芦根为代表的，象桑白皮这样的。表证已解以后，得用葶苈大枣泻肺汤，一定是表证已解，邪实气闭，或肺痈的初起阶段，形证俱实，正气未伤。一定有这四个临床指征，才可以选用葶苈大枣泻肺汤，“急则治标”，酿脓阶段，就用《千金》苇茎汤，成脓阶段，用桔梗汤，或者是两方合用。关于《千金》苇茎汤加减法，给大家作了介绍，有关肺痈的证治说到这里。
肺痿的证治，第5条，虚寒肺痿证治，它讲：
“肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”（二类）
甘草干姜汤主治的是虚寒肺痿，虚寒肺痿的病因、病机，因为在这之前，我们仅仅根据第1条给大家分析了，虚热肺痿的病因、病机，对虚寒肺痿怎么理解？在这条文里，是从方测证，根据症状分析，我刚才已经提示了，虚寒肺痿的成因里，第一，是因为体质的因素，邪从寒化了。第二，就是虚热肺痿久治不愈，因虚热肺痿经久不愈，或者是治疗不当，结果转为虚寒肺痿，这也就是阴虚及阳。这两种情况最终导致，“上焦阳虚，肺中冷”，原文说的，“上虚不能制下故也”，这是用张仲景的原话来说，怎么造成的虚寒肺痿，“上焦阳虚，肺中冷”、“上虚不能制下故也”，这就是虚寒肺痿最终，要导致肺气痿弱，这种虚寒肺痿是气虚，“气沮而痿”。若作为虚热肺痿就是，“气烁而痿”，都是造成肺气的痿弱，两个病机不同，“热则气烁，冷则气沮”，不管是虚寒型、虚热型，都是肺气痿弱，叫做“肺痿”，因为肺中冷，“冷则气沮”，热，虚热熏灼，虚热灼肺，所以“热则气烁”，消烁津液的结果，但是，都是造成肺气的痿弱不振，这个病机是相同的，只是在类型上有别，所以，一个是源于素体的阳虚，邪从寒化了，一个是虚热肺痿转归，这是在病因、病机上，说虚寒肺痿和虚热肺痿有什么区别，我们这样给大家归纳一下。下面来说它的症状，临床表现，肺痿吐涎沫，已经说过了，因为上焦有寒，其口吐涎，就是清稀的、稀薄的痰，或者说是泡沫样的痰，这在老慢支患者，特别是虚寒证的就是这样，早上一起来，咯痰有的人就是拿痰盂，有的人拿的是罐头瓶子装的水，你一看里面全是泡沫样的痰，这就是虚寒性肺痿的标志，是阳虚不能化气了，“而不咳者”，原来给“西学中”的同志，讲这一段原文的时候，他们觉得不可思议，那痰要不咳它怎么往外吐呀？它怎么能不咳了呢？这个要说的话，就是他咳而无力，和虚热肺痿的燥咳，或者是咯痰不爽，包括多唾涎沫，它都是不一样的，所以，这个地方作为虚寒肺痿，要与虚热肺痿的多唾涎沫相比，它相对来说喘而无力，是喘的重了，咳的轻了，是这样的，所以“不咳”应该是相对而言，比较来说，“其人不渴”，特别是伴随着遗尿，小便数，仍然是和上焦虚寒相关，咱们说“肺为水之上源”，“肺主治节”，肺不能够发挥通调水道，下输膀胱的生理功能，是气化无权了，肺津不布，肺气痿弱，所以膀胱无制，而津液不藏，表现为小便数，遗尿，这一定得是按照，“上焦阳虚，肺中虚冷”来理解，“上虚不能制下故也”，就是肺气痿弱的结果，肺作为水之上源，若不能通调水道，下输膀胱，正常主司功能不能统摄，津液不藏了，所以就遗尿、小便数，特别是他又总结一下，“此为肺中冷”，咱们在《中医基础理论》的学习中，包括今天，我们刚才复习的水液代谢，涉及肺、脾、肾、三焦、膀胱，对脾阳虚、肾阳虚，大家都能理解，若为肺阳虚呢？通常不这么说，说成肺气虚，实际“肺中冷”，就是肺中的阳气不足了，所以，气化无权，概括为“上虚不能制下故也”。
“必眩，多涎唾”，这个“必眩”也就是上虚则眩，后世说“无虚不作眩”，都是从这里来体会的，“上焦有寒，其口多涎”也是，这个“多涎唾”，就是因为气虚不能摄津，肺失去温养，以虚寒证为主要表现，所以，出现了一系列，不渴，咳嗽轻而不重，“多涎唾”，必眩，包括遗尿，小便数，都是归于“肺中冷”，上焦虚冷，肺虚寒所致。
甘草干姜汤，治在中焦，而不是去治肺，为什么这么说呢？请大家看，炙甘草4两，炮姜2两，炮姜和生姜的区别，就在于炮姜“守而不走”，生姜是“走而不守”，现在是炮姜，“守而不走”，守在中焦，起什么作用呢？温中、理中，所以，有的人说，甘草干姜汤恰是理中之半，不管是理中汤、理中丸，“理中乡”嘛，温中焦，温补脾胃，现在用它一半，什么作用？这就是，肺的虚寒，肺中冷，上焦虚寒，治在中焦，“培土生金”之义，张仲景在开始的第一篇，就提到五行学说，在杂症治疗上的意义，包括启发你多几种思路，这就是“培土生金”法，是治在脾胃，目的是解决肺的虚寒，因此叫做温脾达到温肺，温肺就能复气，就不至于因为气虚不能摄津，主遗尿，小便数，也不能因为上焦虚寒，肺中冷，就多唾涎沫，主症就这两个，“上虚”就“多唾涎沫”，属虚寒，在下，就表现为不能制约，结果遗尿，小便数，所以，为什么对小儿遗尿，有的人就用温补法。对妇科，治疗痛经，或者闭经，用温补法，也把炙甘草、炮姜用上，所以，就不要拘泥在甘草干姜汤，治在中焦，是解决“肺中冷”的上焦虚寒证，下焦虚寒也可以治在中焦，那是脾对肾的影响和作用，这就是原文的［本义］。
［按语］，我们书上也首先说，虚寒肺痿相当于什么疾病？慢性咳嗽，属于虚寒，虚嗽，包括虚咳，都属于这个范畴，书上也讲了，关于虚寒肺痿的两种转归，我们已经按照病因、病机，给大家分析了，既然是治在中焦，那么凡属于肺胃的虚寒，均可以应用，比方在胃，出现胃脘痛，吐酸，胀满疼痛，包括肠鸣、腹泻，属于胃肠道的疾病，它（本方）有作用，对下焦来说，劳淋，行经腹痛，痛经等证，只要属于虚寒，甘草干姜汤同样发挥作用，比方说，将来我们要学习胸痹，“胸痛彻背”，要讲人参汤，也是理中汤，和它这个“理中之半”，道理是一样的，所以，关于［临床应用］，把这个法则学活了，治在中焦是“温中”，是一种理中，通过温脾达到温肺的作用，温肺就可以复气，使它肺气痿弱不振的状态得到改善，得以纠正，还有一个要说明的，就是［现代研究］，为什么干姜、甘草配伍，就能够达到这样的治疗作用，六版《金匮讲义》也引了，干姜，特别是炮制以后的炮姜，能够刺激口、舌的胃粘膜，因为它是辛热之品，辛温力量比较强，刺激口、舌和胃粘膜，引起反射性的交感神经兴奋，就可以起到对抗副交感神经的作用，现在研究表明，作为干姜，甘草，炙甘草，对于胃肠，对于子宫平滑肌，有解痉作用，所以甘草，我们讲它的药性，为甘味，能缓、能和、能补，也等于对胃肠道，有一种解痉挛的作用，本方对平滑肌有解痉挛的作用，提供给大家参考，这就是关于甘草干姜汤，主治虚寒肺痿，作用是温肺复气。
关于虚热肺痿的代表方，第10条，麦门冬汤证，讲《绪言》的时候，我曾经用这个条文给大家作过启发，现在我们来看第10条，它原文写的是“大逆上气”，请大家看［校勘］，“大逆”，徐、尤注本里面改为“火逆”，《医宗金鉴》也认为，“火”字比较合理，因为咱们讲其病因是虚火上炎，属虚热肺痿，因此是：
“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”（一类）
我说它是虚热肺痿的证治，首先来看“火逆上气”，它是按照虚热灼肺，来论述虚热肺痿或虚火咳喘的，故这是来说病机，“咽喉不利”，是补出的一个症状，虚热肺痿的主症，我在前面第1条已经反复强调了，它的主症应该是咳嗽不已，口中反有浊唾涎沫，寸口脉数，热在上焦，在肺，在第1条里已经说了它的主症，典型特征，现在补出来“咽喉不利”，为什么“咽喉不利”，为什么强调在咽喉，这是强调呼吸之门，阴阳交会之处，当虚热灼肺的时候，咽喉首先被伤，所以后来也讲，温热之邪首先犯肺，它首先犯咽喉，我们觉得，这主要是呼吸的门户，它首先受邪的原因，其干燥的程度，咱们《讲义》上也提到，一个是表示肺胃津液被伤，症状表现上，“不利”是咽燥，包括咽喉痒，或者说有痰，咯痰不爽，都在其中，尽管说“多唾涎沫”，但是因为虚火的炽盛、炎上的结果，叫做“火逆上气”嘛，“火逆上气”本身的，“上气”二字，也等于提示了肺气上逆的病机，以及咳嗽为主症的特点，我们从病机上说，肺气上逆，也有虚火上炎的问题，所以，本方是虚热肺痿的代表方剂，“止逆下气”就是提出治法，“止逆下气者”，对这个“者”字，也有［校勘］，也就是说，你若采取“止逆上气”法，来治疗这类病人的话，用什么方子呢？“麦门冬汤主之”，。
麦门冬汤的组成、方义，请大家注意，麦门冬汤，麦门冬为君药，有什么作用呢？“养阴药”里的，它专门滋养肺胃之阴，因此，也能专清肺胃之热，滋养肺胃之阴，而清其虚热。再请大家看，麦门冬和半夏的配伍比例是7：1，麦门冬7升，半夏1升，为什么要选半夏为臣药？为什么两者的量为7：1，半夏的性味，辛温之性，偏于温燥，燥湿化痰，是靠温燥之性去化湿痰，寒湿之痰，现在我们说它是“咽喉不利”，肯定是虚热肺痿或虚火咳喘，为什么要用辛温药？而且量很小，这叫做配伍上的“去性取用”，去其辛温之性，靠谁来去啊？7倍的麦门冬，甘寒之品，去其辛温之“性”，取其什么之“用”呢？因为半夏既能够化痰，又能降逆，现在是气上逆，咱们就得用沉降药，降逆，达到“止逆下气”的功效。
第36讲 第七篇：肺胀证治 小结
肺痿证治：
第5条 虚寒肺痿证治──甘草干姜汤
第10条 虚热肺痿证治──麦门冬汤
火逆上气──病机
咽喉不利──补出症状┬肺胃津伤
│咽燥，痒
└咯痰不爽
止逆下气者──治法
麦门冬汤主之──
<方义>主，滋养肺胃之阴，清其虚热┬7：1
辅，半夏（辛温） ┘去性取用
人参、甘草、粳米、大枣，养胃益气
肺胀证治
第6条 论寒饮郁肺的证治──射干麻黄汤
咳而上气──肺胀┬<机>肺气胀满，上逆
└<症>咳、喘
喉中水鸡声──痰鸣：痰碍其气，气触其痰，
<方义>小青龙汤－桂枝（表证为轻）
－芍药、甘草（不利于饮邪祛除）
换干姜为生姜＋细辛、半夏、五味子┬辛散、酸收
└除逆、化痰
＋射干
紫菀、冬花＋大枣
第7条 痰浊壅肺的喘咳证治──皂荚丸
清涤痰浊
猫眼草
五朵云
紫参 蛙目
好，我们接下来讲，这个方子君、臣之间的配伍，主辅相侮的道理是“去性取用”，取麦门冬的润肺作用，因为我刚才讲了，肺是娇脏，不耐寒热，现在是因为虚火薰灼所致，肺胃之阴被伤了，因此，一定要以麦冬，滋养肺胃之阴，清其肺胃之热，半夏（用量少）不说，而且还得配着，具有养胃益气的，人参、甘草、粳米、大枣，这又是从胃来治，人参、甘草、粳米、大枣，在这是养胃益气，又补益中气，所以，这还是“焙土生金”法的，一种体现。在儿科、内科，这个用法是非常有效的，若小孩儿体质比较弱，特别是他表现为，一个什么指征呢？就是舌质偏红或者红绛，脉细数，小孩不愿意吃饭，体质比较弱，或者说，他得了这个病以后，总是咳嗽，早、晚时间表现得突出，这时候，你用麦门冬汤，效果非常好。所以，这也是一种，“培土生金”法的应用，我们《讲义》的［按语］上，提出了劳嗽，久嗽不愈的，属于肺气痿弱，偏于虚火型的，另外，胃虚的呕吐，包括大病以后的咽燥虚喘，这些病情一定是按照虚热型，日久迁延，不容易好，表现为早、晚咳嗽比较明显，痰还不太多，这就考虑虚热为患，从舌脉上，帮助你找虚热的征象。
我下面讲一个病例，也是很特殊的一个病例，一个女患，31岁，她要随她的丈夫，到日本去学习和工作，临走的时候，可能是她准备工作比较繁忙，情绪上有波动，她老是在咳嗽，没有痰，到了日本以后，这个症状就越来越重了，日本的诊断条件也非常好，立即就确诊她是“结节病”。日本东京建议激素疗法，用强的松，而且量很大，因为她的姐姐，是咱们一个西医院搞病理的人，她把电话传过来以后，她姐姐说立即返回，就是不能在那里用激素疗法，回国以后，她首先去的是哈医大，哈医大的老师正好就拿她示教，结节病比较少见，后来，她姐姐，也把《西医内科学》，结节病的内容复印下来，片子和检查结果又拿到了，当然，她不是来找我看病，是想通过我，来找我们学校的名老中医看。但是，那是个暑假，我也不知道什么叫“结节病”，因为在咱们现在的，中医本科的《内科学》里，西医那一部分，有“结节病”，但是，因为临床不常见，实习没有见到过，没有任何印象，她来的时候，首先给我看她检查过程的资料，特别是医大，给复印的书上的内容，对“结节病”，我也从中了解了，她的胸片非常、非常的清楚，就是在肿、胀的地方，两边淋巴结，都象咱们看鼓肠似的，非常明显的肿大，所以，她临床表现，第一个就是干咳无痰，第二，她不能平卧，只能侧卧位，或者是半卧位睡觉，情绪非常紧张。医大为什么拿她作示教呢？也是说，这个病情非常典型，而且本病是30岁以内，有自行向愈的可能，她31岁。医大的老师也讲，就是用强的松治疗，没有别的办法，我就请了一位中医，搞血液病的专家，他说，咱们就给她按照阴虚辨证，因为舌、脉给你提示的，就相当于阴虚燥咳，但他没拿麦门冬汤打底儿，法则已经提示了，他多用了一些抗肿瘤的药，包括猪苓。当时研究猪苓多糖有抗肿瘤作用，他把猪苓都写上了，白花蛇舌草等，就这些药都开了，他先开了1周，七付药，吃完了以后，没有什么变化。她说：“你给我研究、研究”，她时间很紧迫，只请了一个月的假，就是说哪怕你给我出出道找谁，或者说再应该怎么治也行，后来我就想到了，“咽喉不利，止逆下气”，所以，背条文，你如果背住了，可能你偶尔一下就能想到，第一，我也觉得她是个阴虚的表现，这阴虚到底是在肺，还是在哪，不确切，反正是阴虚燥咳的表现，“咽喉不利”。现在，咱们已经知道，她淋巴结的肿大，我一想，就用麦门冬汤，加上外科的消瘰丸，大家能不能理解我这思路是什么？我一想，她那么咳、燥，至少在病情上，主要治则是滋阴清热，养肺胃之阴，“培土生金”，我至少不让她燥咳，这起到治本的作用，“消瘰丸”，我想，我就不让她淋巴结那么肿，看她能不能有所改善，七付药，她再来的时候，我可能还有事情没有处理完，我让她坐，她也不坐，就站着瞧着我笑，等我看着她的时候，我说：“怎么样啊？”，她说：“你没有发现吗？我都不怎么咳嗽了”，我说：“是吗？”我还挺惊讶，她说：“你看，我就不这么，一声接一声的咳嗽了”，这是一，她说，“我最明显的改变是啥呢？我好长时间以来，不能平卧，这次早晨醒来以后，一看，不是侧在一面了”，自己醒来以后，发现能躺下了，这时候，她提出来，“您能不能给我多开一些药物，我带走？”，我正好有个研究生，在我跟前，他说：“王老师，给她开”，我说：“不行”，她说她症状好转了（不行），我说，“你领她到咱们医院，Ｘ线去照照，看看她那淋巴结，到底结节还大不大，这结节病不是主要看淋巴结吗？她肺门的淋巴结肿大，咱们的片子，因为着急，立即取水片尽管是不很清楚，但是，你能看到，这肺门淋巴结都是模糊的了，而且小了，这个淋巴结比原病灶，明显能小去一半，就这一个礼拜。我觉得，得有先前那个方的作用，我们两个方加起来，我的方因为有消瘰丸的作用，消瘰丸，大家能不能理解，有浙贝，夏枯草，生牡蛎，全是轻坚散结的药在里，玄参解毒，加得很简单，白花蛇舌草，半枝莲，还是他之前的大夫，说的有道理，抗肿瘤的药物，加上点吧，但是，主要是麦门冬汤的作用，我一看这样的结果，我的研究生也说，“王老师，你给她开”，我说：“那你去和制剂室再商量，最好做冲剂，它方便”，结果人家说，这么短的时间不可能作成冲剂，因为做冲剂，药物含量小，得是一半的药，一半的赋型剂，另外，药物得进行干燥、加工，已经来不及了。后来，她说：“怎么办呢？”，我说：“我还是得开汤药，你就拿回去吧！”，我说：“你打包，拿纸盒子多装点中药，回去熬吧！”她回家一说，她的姐姐有办法，咱们都没想到她那一招，怎么办呢？开了一个月三十付的药，全部熬出来以的后，是按照咱们传统的方法，熬出来，然后一个、一个，装到500ml的葡萄糖瓶子里，高温、高压灭菌，然后再打纸箱包装，用飞机运到那儿去。这样坚持吃了三个月，突然有一天半夜，电话打过来，她慢条斯语地说，她是谁谁，从东京打过来的，她说“我现在在日本复查，基本上获愈了，淋巴结已经恢复正常，结节没有了”，东京的医院要问吃什么药好的，她告诉人家，“吃中药，但什么中药不知道”，“人家让我给说一说”，我说还是别说，好了就好了吧，那是，咱们不能随便的告诉他，再说这个认识过程，我也是辨证施治，她这种情况的结节病，我就是用麦门冬汤，加消瘰丸。 但是，我们从中学了什么呢？第一，我叫大家熟读经文，理解其原意，在辨病与辨证的过程中，一定要抓主症。首先我认为，前面给她治疗的老师，启发了我，她至少应该是，按照阴虚燥咳来对待，是不是把主方确定了，关于她这个结节病，尽管我不认识，但是她这片子告诉我，淋巴结在这堵着呢，我就给她“消瘰”，所以，消瘰丸，实际是从肝经来治的，因为瘰疬嘛，挟肝经循行，这个病人获愈是非常好的，后来，她为了巩固疗效，还是这么用，就这么个笨法，按照汤药，高温灭菌，之后又运到东京，现在，她已经回到大连定居，我们还在保持联系，非常的好。所以，我觉得西医也是，比方病因不清的病，这个病也是病因不清，治法上是激素疗法，显明的副作用，病人不能坚持。这时候，中医就得独辟蹊径，张仲景也没有告诉我们，结节病怎么治，但是，你学了虚热肺痿，也不要一定坚持，虚热肺痿是胃阴不足，还是肺阴不足，辨病与辨证相结合，以辨证为主。
麦门冬汤，在它［按语］里面也讲了，不仅治虚热肺痿，你看这里面，他讲的是主治虚火咳喘，第10条放在咳嗽上气的内容中，属于虚火的咳喘病，所以虚嗽，劳嗽不愈，包括胃阴伤害的，呃逆，胃胀，不欲食，都可以用本方的。如果说，胃阴被伤的那种不欲食，它应该有什么特点呢？“饥不欲食”，是胃阴被伤的一个典型症状，麦门冬汤也可以为基础方，你再加上一些养胃阴的药，以促进食欲，所以，它又是一个治胃病的好方。现在咱们讲，它治疗虚热肺痿，取它什么作用？已经很清楚了，是“培土生金”，当然也可以滋养胃阴。
证治讲到这儿了，下面，用很短的时间，来讲一下“咳嗽上气”。“咳嗽上气”的内容，首先说第3条、第4条，第3条、第4条是虚、实两种不同病情，虚证，它强调了肾不纳气的一种情况，实证，讲了一个肺胀的举例，大家一看就懂了，而且在［按语］它也作了说明，就是虚、实两种不同病情，在“咳嗽上气”里，要注意进行鉴别。然后，我们就讲几个主治肺胀的方子。首先看第6条： “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”（一类）
昨天我说了，肺胀，就是肺气胀满，是拿病机来命名的，或者也可以说是症状命名，肺气胀满，当然是以咳嗽，喘为主症，特别是“喉中痰鸣”，这是射干麻黄汤的一个代表症，喉中痰鸣，如水鸡声，甚则喘不得卧，所以肺胀。张仲景在条文里面自述，叫做“肺胀，咳而上气”，“咳而上气，肺胀”在“咳嗽上气”里，尽管有，寒、热、表、里、虚、实的不同，但是，咳嗽上气出现的，肺气胀满一定是内、外合邪所致，怎么个内外合邪？现在我们来看第6条，射干麻黄汤所主治的证，“咳嗽上气”，首先说在“咳嗽上气”里面，属于肺胀的范畴，在病机上，提示了是肺气胀满，肺气上逆，在症状上，都有咳嗽和喘。“喉中水鸡声”，水鸡声是一种比喻，一种形容，南方把青蛙叫“水鸡”，要说一堆的青蛙，叫起来声音很响，若单个的拿起来那青蛙，它喉咙里“呼噜、呼噜”，有痰鸣的那种声音，所以，它这是形容“喉中痰鸣”，气触痰，痰气相击的意思。为什么会出现痰鸣音，从中医学来解释，就是痰碍其气，气触其痰，痰气相击，发出一种痰鸣音，这是寒饮咳喘的常见症状。
为什么说是寒饮咳喘？而不是热饮咳喘呢？首先请大家看这个方子，是什么化裁来的，是小青龙汤，小青龙汤必须是外有寒邪，肺有寒饮，内外皆寒，是一个表里双解的方子，但是，射干麻黄汤，是怎么化裁来的呢？比方，解表得用麻黄配桂枝，现在没有桂枝，减掉桂枝的道理，就是以表证为轻，没有小青龙汤证表寒那么重，所以，不用麻黄配桂枝，以表证为轻，这是第一。第二，大家再看，还丢了芍药甘草，现在我已经说了，强调的是寒饮郁肺，芍药酸敛，甘草甘缓，所以，不利于饮邪的祛除，还换了一下药，把干姜换成生姜了，我们说作为小青龙汤，有两对核心的药物，无论它怎么化裁，核心药不能丢了，哪两对核心药呢？就是干姜、半夏，还有细辛、五味子，半夏，咱们刚才说了，有降逆的作用，辛散的作用靠姜，特别是姜，生姜也好，干姜也好，配细辛就是温散化饮的作用，辛散的作用太强，它要考虑，要酸收，所以，配五味子酸收，辛散、酸收，辛散就是宣发，半夏就取其沉降作用，所以，肺一呼一吸，一宣一降，药用辛散、酸收，气机要宣发、肃降，正好符合肺的正常生理功能，因此，小青龙汤验证临床有效，就是在方药的，选择上、配伍上十分讲究，这个方，他把干姜换成生姜，就是为了和细辛、半夏、五味子，这两个药对，达到辛散、酸收和降逆的作用，增强化饮的作用，换掉干姜为生姜，两组药对，集中对寒饮进行化除。
现在，再有变化的，到底加了什么？咱们先说加的药，首先，叫做“射干麻黄汤”，射干配麻黄，也明显的，是针对咳、喘、喉中痰鸣，所以加射干，解决“喉中痰鸣”的问题，因为他专门能够祛痰散结，散哪的结呢？喉中的，对于加射干的道理，一定要明确，它能够开痰结，特别是消痰开结，配合麻黄，宣肺平喘，这就是针对，“咳而上气，喉中痰鸣”的主症，加射干为主药，而且配合麻黄，再一个，觉得止嗽化痰的作用不够，再加上紫菀、冬花止嗽的药物，“止咳平喘药”里面，这是一个药对，所以，临床经常，在止咳化痰方里，把紫菀、冬花并用，作为药对加入。现在我们说了，本方把甘草去掉了，前面我们讲肺痿的两张方子，都注意了“培土生金”，顾护胃气的问题，没有甘草了，加了大枣，这就是射干麻黄汤，它用大枣来顾护胃气、安中，调和诸药，祛邪而不伤正，所以是治疗寒饮咳喘的有效方剂。
射干麻黄汤的功效，我们总结是，散寒宣肺，降逆化痰。在病情上，寒饮郁肺，表证为轻，针对咳而上气，喉中痰鸣，去掉了桂枝，加的是射干，射干配麻黄，去掉芍药和甘草，是为了有利于化除饮邪，同时把干姜换成生姜，配合小青龙汤的核心药物，达到宣散化饮，降逆止咳平喘。这个方子一定要大家记住，是主治寒饮射肺，寒饮郁肺证的，表证相对为轻，是小青龙汤的变方，怎么变的？我讲清楚了，功效针对主症，这个方子，对于儿科过敏性哮喘，支气管的哮喘，或者喘息性支气管炎，我的两届研究生，相当于四年的时间，从汤剂观察，然后做成冲剂，现在看，对寒冷刺激，特别敏感的小孩服用本方，有抗过敏的作用，这是对小孩有肯定疗效，一定得属于寒饮郁肺，而且得是，由外感风寒之邪诱发，这样的小孩儿，基本上是素有饮邪，又被外邪诱发，因此，作为肺胀的病机，我们都认为，小青龙汤为什么，作为主方进行化裁，是因为小青龙汤，是治疗外寒里饮证的，有的是由于风寒之邪诱发，有的是因为风热之邪诱发，因此，一定得是内、外合邪，令肺气胀满，是这样的一个病因、病机，这是对于内外合邪的情况，一定以小青龙汤化裁。
现在，以射干麻黄汤为例，我想说一个病例，非常典型的，是2001年的春天，这个病人是某县，一个药厂的女厂长，她已经连续两年，一到哮喘发作的时候，一个是应用大剂量的抗菌素，从青霉素用到氨基苄，又用到益萨林，用量都很大，她作为一个药厂的厂长，自己也知道，老这样不行，抗过敏药也用，甚至于静推葡萄糖酸钙，或者氯化钙，还说已经47岁的人了，口服钙剂，但效果不明显，后来到我这儿来就诊，我建议她，马上作过敏原的检查，结果两组反应，吸入组有九项过敏，春季、秋季花粉全都过敏，包括螨虫，灰尘等，抗过敏药，我想到以射干麻黄汤，为基础方，因为她是春季发病，我们东北寒冷的时候比较长，超过半年，春季还是偏冷，我认为她是寒饮郁肺所致，是内、外合邪，加了一些抗过敏药，你看这方子里，已经有五味子了，但抗过敏药，我也是从别的名老中医祝谌予等的，经验里学的，加上乌梅等，这个病人，她觉得能起一定的作用，但是，她好象还是躺不下，我正好那个期间，在阅读《中医临床家经验集》，专家胡希恕看来，对《金匮》很熟，因为那个方子，我打开书以后，觉得非常有心灵相通的感觉，他对哮喘的治疗，写了几张方子，第一，是射干麻黄汤，然后是苓桂术甘汤，我觉得，他最奇妙的，就是大柴胡汤，和桂枝茯苓丸的应用，大柴胡汤的应用，我现在还没有理解好，但是我在他的启发下，我第二方把酸涩的，乌梅等抗过敏药去掉了，因为仲景怕饮邪不容易祛除，把芍药、甘草去了，二诊时我第一感觉，这个女厂长她面色暗，我说：“你把舌伸出，我再看一看”，我这回仔细一看，瘀血舌，我说：“你心脏情况怎么样？”“冠心病”，我说“有没有心绞痛发作的情况？”，“有，但是就是在劳累、生气的时候犯”，天气寒冷的时候亦发作，她当时就得依赖救心丸，我说这回我给你换方，就是用治疗胸痹的，瓜萎薤白半夏汤套射干麻黄汤，服后她挺满意，她说：“这回我能躺下了，而且特别明显的就是，胸痛彻背不那么明显了，接着我说效不更方吧，后来，我发现什么都改善，就口唇和舌质的，发紫、发黯没有改善，于是射干麻黄汤套桂枝茯苓丸，结果真是没有想到，效果非常的好，后来她建议，就把这个方固定下来，给她做成丸药，你看，哪是在控制过敏，还是控制感染呀，在用中药期间，因为她已经点滴很长一段时间了，白细胞根本都是正常范围，还老点什么呀，把那西药停下来，就用的汤药。
所以，我讲这个病例的，意思是什么呢？射干麻黄汤，不管是对内科，大人也好，儿科小孩也好，确实有一定的抗过敏作用，但是，关键我们不是，把眼目盯在过敏的问题上，要注意寒饮郁肺兼有表证，特别是外寒诱发的这种情况，内外合邪，肺气胀满，结果肺气就上逆，“咳而上气”，所以，放在《咳嗽上气病》篇里面，按肺胀来对待，通过我的实践体会，我感觉到很有道理，桂枝茯苓丸在《金匮》里面，是《妇科》篇的方子，我们以后再讲，它实际上是一个，化瘀利水的代表方，也等于这个病人给我的启发，又是痰、瘀相关，从理论指导上，就是化痰除寒饮的同时，得活血化瘀的方子跟上来，所以，它才立竿见影了。
下面按照顺序，我们再来讲一下第7条，第7条这是皂荚丸证，是：
“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”（三类）
这是痰浊壅肺的喘咳，我刚才已经讲了，作为仲景时代，他对于吐粘痰，就叫“吐浊”，这又一次看出来，是“时时吐浊”，痰比较盛，“但坐不得眠”，和我们刚才讲的，葶苈大枣泻肺汤证比较，这个看来比较重，皂荚丸，不知大家见没见过皂荚这个药，是黑色的，象大豆角似的，挺宽、挺长的，挺厚、挺粗糙的一味药。作为皂荚，因为我学《中药学》的时候，那时大学生之间互相闹，拿皂荚这么一掰，它马上就令你找喷嚏不断，是开窍的作用，祛痰的作用很强的，所以，这个对我印象很深，它的开窍之力非常猛烈，这个用量也很大，8两，刮去皮，把它黑皮刮了以后，里边它不是比较粗糙吗？我估计用“酥炙”的办法，在炮制上，有它的道理。现在就是说，本方治疗痰浊壅肺证，在煎服法上的具体要求，我曾经看自考生的卷子里面，考过皂荚丸炮制上的要求，煎服法的要求，第一，必须刮皮以后“酥炙”，就是给它过油，炒酥了，这是第一个要求，第二，就是得研末以后，做成密丸，密丸的大小象梧桐子，小小的粒，第三，枣膏和服，就是枣膏和汤同服。咱们讲了，葶苈大枣泻肺汤得用枣，现在要求的是“枣膏”，第四，要求什么呀？第6小时服一次，叫做“日三夜一服”，一天得吃四次，量小，但是服的次数多，起什么作用？就这么一个药，《讲义》也说了，这不是除痰力最猛吗？它开窍力强，所以除痰力就猛，用药的时候就得慎重，这味药的性味是辛、咸，能够宣壅导滞，利窍涤痰，所以，它通过枣膏来调服，缓和其峻烈之性，另外，顾护胃气，不至于伤正，对“但坐不得眠”的病人，喘得都躺不下的时候，我觉得，特别是肺心病心衰的病人，那脚肿得，甚至象小馒头似的，我是用三子养亲汤，就把那三个子给它研成末，让他一天也照着二、三次，这么一勺、一勺的吃，不要多吃，特别是老年的心衰病人，三子养亲汤散剂，真就是照它这个服法，又方便，效果又好，这是说对痰邪壅盛的病人，峻猛药，如果对体质虚弱的病人，你还要除痰，我觉得皂荚丸给你的启发，就是一定要清涤，把它痰浊清涤出去，这个指导思想，就是一定把痰浊，怎么想法能最快的涤荡出去，这皂荚给你的启发，虽是单味药，但是祛痰同时，不要伤正，所以用“枣膏”配合。
第8条和第9条，这在叙证上非常简略，但是，如果结合《脉经》、《千金》有关的条文，就能够补出那一系列的症状，来启发你，什么时候用厚朴麻黄汤，什么时候用泽漆汤。作为厚朴麻黄汤，也是小青龙汤化裁来的，为什么是小青龙汤化裁来的呢？有没有那四个核心药物啊？小青龙汤的核心药物，半夏、干姜、细辛、五味子，这一看，就是小青龙汤化裁来的。我们要讲的第14条，小青龙加石膏汤，显然也是小青龙汤化裁的，因为肺胀一定得是外邪引动内饮，内、外合邪所致，所以必须表里双解，小青龙汤，正好对内外皆寒证，是一个主方，现在我们来看：
“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”（一类）
当然，这个“心下有水”，不是水气，而是有寒饮，所以小青龙汤为基础方，加上石膏，这就是寒饮挟热了，挟热的程度不重，因此，石膏才2两，热轻，石膏量就要小，本方证饮邪为重，热邪为轻，饮重于热，咳喘并重，故用小青龙加石膏汤。
咱们再回到第8条，因为他就告诉你：
“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”（8条）
脉浮，和下一条，脉沉者，用泽漆汤
“脉沉者，泽漆汤主之。”（9条）
这就说明提示病位的，脉浮，病邪偏于在上、在表，脉沉，病邪在下、在里，作为这个主症，当然是以咳喘，胸满为重，因此，用厚朴麻黄汤，厚朴用5两，它是专门除胀满的药物，现在咱们强调治疗咳喘病，是治疗胸满，厚朴5两，麻黄4两，石膏，“象鸡子大”，象鸡蛋那么大的量，所以，相对来说，它还没有，小青龙加石膏汤证的热重，它喘满重，特别是胸满，所以用厚朴来沉降，除胀满。
作为泽漆汤来说，关于兼有症，请大家按照《讲义》自学，现在我要说，泽漆汤的方中，有几味药需要进行说明，泽漆，是大戟（峻下逐水药大戟）的苗，不要搞混，蜀漆是常山苗，泽漆是大戟的苗，是治疗肺癌必用的药物，为什么？大戟是峻下逐水药，也能够泻脏腑之水，但是泽漆，特别是用在治疗咳喘，具有胸水的情况，泽漆汤以泽漆命名，最先报道它的，是上海已故的金寿山院长，老教授，他也是《金匮》的专家，他的论文发表在，70年代的《中医杂志》上，他认为，泽漆汤具有抗癌作用，特别是对肺癌见有胸水的情况，泽漆汤有它很好的疗效，为什么？除了泽漆本身的作用外，大戟苗，它可能在上海地区，叫猫眼草、五朵云，与大戟的功效略同，当然它有选择性，特别是在泽漆汤里，紫参，小字写“紫菀”，紫菀大家都知道，是止咳平喘药，就这么一味药有止咳化痰的作用，而紫参力量要比它紫菀大，确有紫参，不应当以为它原文的，小字写紫菀，说药局里没有“紫参”，就写“紫菀”，它俩的作用不是完全一样的，紫参的功效，在《神农本草经》里讲，它清热解毒，利大小便以逐水，所以，它若和大戟苗（泽漆）配上，逐水力量就强了，还有清热解毒力，而且有活血化瘀的作用，即清热解毒，活血化瘀之效。因此，金寿山先生就说，它之所以对肺癌有疗效，除了大戟苗（泽漆）以外，认为与紫参的协同作用分不开，清热解毒，活血化瘀，利大小便以逐水，对肺癌兼有胸水，具有抗癌作用。这有待于我们，从科学实验上进一步的验证，在临床上进一步摸索，关于泽漆量最大，用3斤，还得是东流水5斗来煮取，现在咱也没有，诸如东流水、甘澜水这些溶媒，咱们还得是自来水，这个“东流水”，它也是为了保证清洁，水的干净，保证对药物没有污染。还有就是关于白前的应用，这在用药上，药物的选用，比在《伤寒论》的作用多出好多，19味和79味之差啊，白前在化痰的作用上很重要，另外需要顾护正气，肺癌到一定阶段，的确是得扶正以祛邪，它方中用了，人参、桂枝、甘草、生姜，其中，辛温的半夏，桂枝和黄芩，有反佐的作用，既然用一些温热的药，为什么还用黄芩？白前的平喘止咳作用，与人参、甘草的标本兼顾，黄芩是苦寒泄热，我觉得这个认识是很了不起的，肺癌到一定程度就是咯血，所以防止咯血，在仲景的黄土汤里面有反佐，是炮附子和黄芩的反佐，这个主方里，是桂枝、半夏与黄苓的反佐，所以，这很值得研究，有时候你看肺癌患者的，燥咳，咯血，你用上三七，它都不是立竿见影的，用川贝止咳能够减轻，但是血，有时候必须得配合三七，或者其他的止血药，它才能见效。所以我觉得，它这黄芩的反佐，和桂枝、半夏的量，几乎都没有什么差异，很值得研究这张方子。现在，我不一定说得那么深刻，但是临床上，我现在也发现，配合大量的清热解毒，抗肿瘤的药物，对于肺癌确实有效。我还想说的，就是那鼠妇，在上次讲的鳖甲煎丸里的鼠妇，大家都觉得，这鼠妇是潮虫，怎么用啊？但是我们现在临床，就是用其干燥的虫体，放在一起做丸剂，一个就是象这样的抗癌药物水煎剂，也是有效的，我因为也是，在看《中医杂志》报道的，说潮虫的新鲜浆液，具有蚀赘疣的作用，当时我是记住了，但是，我觉得太恶心人了，怎么用呢？后来，在讲课期间，有个女同学说，“老师，你看我这，多发性扁平疣，越长越多，有的它能够自己掉，但是什么药也不好使”，我说，“你若是不嫌弃的话，去抓潮虫”，她说：“那怎么行？”结果有些男同学说，“没关系！我给你抓去”，他就把潮虫装在小瓶里，然后帮助她，他们所有的同学都要观察，真就是使他两手背的扁平疣脱掉了，也就是2、3次课的期间，我再见到她，她自己伸手给我看，我觉得比动物实验都更直观，是在人体上的实验，张仲景的这方里，肯定也是来自于临床实践中间，所以，我还得在，药物上，方剂的配伍上，好好地研究、研究，对肺癌的问题，我现在，临床专用泽漆、鼠妇等，我得好好用它，其它的抗癌药，那就是根据近代研究的成果，我再加减。
这是这两张方子，因为条文就是用“脉浮”，“脉沉”来说明什么方主之，以方测证，再结合我讲的文献学考证，即同时代相距不远的，《脉经》、《千金》，《讲义》已经给你说清楚了，不说了。 “咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”（）
最后要讲的，就是越婢加半夏汤，和小青龙汤这两个方的鉴别，我请大家注意，第13条，越婢加半夏汤是饮热迫肺，“其人喘，目如脱状”，“目如脱状”的这个形容，很了不起，西医里面，看肺心病到严重心衰的程度，你看那眼睛啥样啊？西医在望诊上对眼目的描述，“蛙目”，象青蛙的眼睛似的，和我们现在讲的，“咳而上气，此为肺胀，其人喘”，喘重到什么程度啊？“目如脱状”，这个［词解］我觉得，他就是从表象上来说，形容两目胀突，有如脱出之状，这确实是眼目脱出，高度乏氧，紫钳，同时伴有两目脱出，这真是肺胀的一种表现，饮热迫肺的情况，为什么这么说？大家看，麻黄6两，石膏量是多少啊？刚才咱们复习了半天，厚朴麻黄汤的石膏是鸡子大，还有小青龙加石膏汤中的石膏才2两，这里是八两的石膏，因此，饮热郁肺，和我刚才讲射干麻黄汤寒饮郁肺，这在性质上，同样是寒饮之邪，但是它挟热，挟热还有轻重之别，小青龙加石膏汤，挟热为轻，饮重于热，现在是热重于饮，什么为重？都出现蛙目了，喘重于咳。
好了，时间关系，把全篇进行小结。
小结
┌概 念：肺气痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脉数虚
│ 为主症的一类疾病。“如草木之枯萎而不荣”（尤在泾）
肺│分 类：虚热、虚寒
│病因病机┬虚热──“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从 ┐
│ │ 便难，又被快药下利”──“重亡津液”──阴虚内热 │
痿│
│
│ │虚寒┬素体阳虚，易从寒化 │“上焦阳虚，肺中冷”│
│ └ └虚热肺痿，经久不愈，阴虚及阳│“上虚不能制下” ┘01
│治 则：虚热──养阴清热；虚寒──益气温阳
│辨证施治┬虚寒肺痿──甘草干姜汤──温肺复气（05）
┐
└ └虚热肺痿──麦门冬汤──清养肺胃，止逆下气（10）┘
┌概 念：肺气壅塞不通，热聚肺溃，以振寒脉数（滑数或），咳嗽胸痛，咳吐
│ 脓血，其味腥臭，状如米粥为特征的一类疾病。“如土之壅塞不通”
肺│主 证：“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，咳唾脓血”（01）
│病因病机：感受风热病毒→邪热犯肺，蕴结不解，热壅血瘀，结聚成痈，腐溃脓出
│ ┌ “风伤皮毛”
│ │表证期──────→热邪在肺（02）
│ │ “风中于卫”
痈│辨证分期┤酿脓期──“风舍于肺”──→
│ │ “热之所过，血为之
│ │溃脓期─────────→
│ └ 凝滞，蓄结痈脓”
│ ┌表证期──辛凉解表法加清肺泄热法
│证 治│酿脓期┬实证喘甚，邪实气闭──葶苈大枣泻肺汤── │ ──“热在上焦”──肺失清肃 开肺逐邪（11）
│ │ └痈脓将成未成或已成──苇茎汤──清肺化痰，活血排脓（附）
└ └溃脓期──脓成溃后，正气已虚──桔梗汤──排脓解毒（12）
┌肺胀概念：肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病
│咳嗽上气：言其病机──肺气上逆；明其症状──气喘、气急
咳│病因病机：素有内饮，复感外邪─→内外合邪，肺气胀满
嗽│分 类：实喘、虚喘（03、04）
上│辨证施治┬寒饮郁肺──射干麻黄汤──散寒宣肺，降逆化痰（06）
气│ │痰浊壅肺──皂荚丸──清涤痰浊（07）
│ │寒饮挟热┬脉浮──上──厚朴麻黄汤── 饮降逆，止咳平喘（08）
│ │ └脉沉──下──泽漆汤──逐水 阳，止咳平喘（09）
│ │饮热郁肺（热＞饮，喘＞咳）──越婢加半夏汤──宣肺泄热，降逆平喘（13）
└ └寒饮挟热（饮＞热，喘咳并重）──小青龙加石膏汤──解表化饮，清热除烦（14）
第七篇的小结，请大家看这个图板，关于肺痿的概念，肺气痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脉数虚为主症的一类疾病，尤在泾形容，“如草木之枯萎而不荣”。分类上，有虚热、虚寒两种，在病因、病机上，我们是分别按照条文，给大家分析的，现在归纳在一起，虚热肺痿，有四个“或从”，最后导致的是“重亡津液”，阴虚内热，“热在上焦”，包括寸口脉数，都是形容热邪在肺，所以肺失清肃，肺气痿弱不振。虚寒肺痿，素体阳虚，易从寒化，虚热肺痿的失治转归，造成“上焦阳虚，肺中冷”，“上虚不能制下”，仍然是肺气痿弱。治则，虚热，养阴清热，虚寒，益气温阳。辨证施治上，虚寒肺痿，用甘草干姜汤，温肺复气。虚热肺痿，用麦门冬汤，清养肺胃，止逆下气。分别是第5条、第10条，这是我们重点要讲的内容，请大家记住，甘草干姜汤也好，麦让冬汤也好，都是“培土生金”法的代表方。
肺痈的概念，肺气壅塞不通，热聚肺溃，这是来讲肺痿、肺痈，命名的含意，以振寒脉数，咳嗽胸痛，咳吐脓血，其味腥臭，状如米粥为特征的一类疾病。尤在泾形容“如土之壅塞不通”为肺痈。我们觉得，对葶苈大枣泻肺汤，即可以用于表证已解的，肺痈初期，喘不得卧，急则治标，也可以不是肺痈，而因为肺气胀满者，时间的关系，我没有给大家举例，这等到讲葶苈大枣泻肺汤，治疗支饮时，一方两用，这方子可以针对，这种肺气壅塞不通的气胸，邪实气闭的情况有效。病因、病机，感受风热病毒，邪热犯肺，蕴结不解，热壅血瘀，结聚成痈，腐溃脓出，这是肺痈的病因、病机。辨证分期，三个，表证期、酿脓期、溃脓期，在原文里面形容，表证期为“风伤皮毛”，“风中于卫”，热邪在肺；酿脓期为“风舍于肺”；溃脓期为“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。在证治上呢，表证期，这在原文里没有直接提出来，但是从它所表述的表证期，“痛有定外”，我们可以考虑辛凉解表法，一定要加上清肺泄热法，我也说，在《千金》苇茎汤里头，三仁不用，一定要用到苇茎或者芦根，现在我说，鱼腥草是治疗肺痈的典型药物，代表药物也可以加上，一定在银翘散的基础上加用，酿脓期实证的喘甚，邪实气闭，葶苈大枣泻肺汤开肺逐邪。痈脓将成、未成或已成，苇茎汤清肺化痰，活血排脓，这在［附方］是《千金》苇茎汤。溃脓期，脓成溃后，正气已虚了，所以他提倡用桔梗汤，排脓解毒的作用。有的主张，也可以两方早期使用，不管是酿脓期，还是成脓期，都是很有利的。
咳嗽上气这部分，我们特别讲了几个，有关肺胀的治疗方子，在概念上，肺气胀满，以咳嗽上气，喉中痰鸣，甚则喘不得卧为主症的一类疾病。咳嗽上气病机，肺气上逆，症状，气喘、气急。病因、病机上，素有内饮，复感外邪，有的是风寒之邪诱发，有的是风热之邪诱发，内外合邪，肺气胀满，这是它的病因、病机。第3、4条，我说提示了虚、实两种不同病情。在辨证施治上，我讲了寒饮郁肺的射干麻黄汤，散寒宣肺，降逆化痰。痰浊壅肺的皂荚丸，清涤痰浊。寒饮挟热，这就是厚朴麻黄汤，和泽漆汤两方的比较，请大家自己再去看一看。饮热郁肺，热重于饮，喘重于咳，我刚才讲“目如脱状”，和西医讲的极度乏氧，造成的“蛙目”是一个类型的，越婢加半夏汤，宣肺泄热，降逆平喘，这是我们重点要求的，射干麻黄汤证，越婢加半夏汤证，再就是小青龙加石膏汤证，寒饮挟热，饮重于热，咳喘并重，小青龙加石膏汤，是解表化饮，清热除烦。
好了，下课。
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