病例证明
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2023年3月2日发(作者：插菊花综合网站)病历记录
沈阳*****第三医院
姓名：*****科别：消化内科（19）病区：十九病区床号：38住院号：X1904623
薛**，女，30岁，未婚，无业
入院诊断湿疹急性发作入院时间2019-02-11
出院诊断湿疹急性发作出院时间2019-02-19
【案例一】
【一般资料】男性，50岁
【主诉】
肛周潮湿、瘙痒10年，加重1周。
【现病史】患者诉10年前无明显诱因出现肛周终日潮湿，瘙痒难耐，肛周溢液，便后*无肿物脱出，无
便血，无疼痛，曾于当地诊断为“肛周湿疹”，予口服及外用药物治疗（药名及剂量不详），症状好转，
后每于饮酒、进食辛辣后症状出现，口服药物缓解，10年来间断用药。1周前进食辛辣后症状复又出现，
且较前加重，口服药物治疗不能缓解，为求进一步治疗来我院，经门诊以“肛周湿疹”收住院。
【既往史】既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，
喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，
无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强
及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清
晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包
摩擦感。心浊音界无扩大。心律66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无
脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，
未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无
压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。外生
殖器未见异常，**见专科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未
引出。专科情况：肛周皮肤增厚，表面粗糙，可见皲裂，部分色素沉着，无脱屑，无丘疹、水泡，无结
痂，无渗出。
【辅助检查】
血常规示：白细胞6.50*10^9/L,中性细胞比率62.20%，淋巴细胞比率25.20%，中性细胞数4.05*10^9/L，
淋巴细胞数1.70*10^9/L，单核细胞0.32*10^9/L，嗜酸性粒细胞6.20*10^9/L,红细胞4.75*10^12/L,
血红蛋白144g/L,红细胞压积43.5%，血小板191*10^9/L。
【初步诊断】肛周湿疹
【诊断依据】
1.中年男性，慢性起病，急性发作；
2.患者10年前出现肛周终日潮湿，瘙痒难耐，口服及外用药物治疗症状好转，后反复发作，间断用药。
1周前症状复又出现，且较前加重；
3.肛周皮肤增厚，表面粗糙，可见皲裂，部分色素沉着；
4.血常规示：白细胞6.50*10^9/L,嗜酸性粒细胞6.20*10^9/L,红细胞4.75*10^12/L,血红蛋白144g/L,
血小板191*10^9/L。
【鉴别诊断】
1.肛周神经性皮炎：皮损表现为典型的苔藓样改变，无多形性皮疹，无肛周溢液，无渗出，可见放射状
皮肤破裂。
2.肛周瘙痒症：是由于接触刺激性食物，肛周疾病，寄生虫等因素引起的瘙痒，可蔓延至会阴，甚至肛
门皮肤，可见皮肤增厚，如果合并感染可引起潮红肿痛。
【诊治经过】患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，肛周碘伏消毒后，予亚甲蓝注射液2毫升，2%盐
酸利多卡因注射液5毫升，0.9%氯化钠注射液10毫升，肛周皲裂皮下点状注射，同时予注射用维生素
C3.0克，加入5%葡萄糖注射液250毫升静点日一次，氯雷他定片10毫克日一次口服，嘱患者术后24
小时后开始温水坐浴，每日两次，每次20分钟，便后清洗肛门，肛周瘙痒消失，皲裂处逐渐愈合，7日
后痊愈出院。
【诊断结果】肛周湿疹
【分析总结】本例患者肛周湿疹病史10年，症状加重1周，肛周皮损严重，出现皲裂，口服及外用药
物治疗不能缓解。予亚甲蓝注射液、盐酸利多卡因注射液稀释后局部封闭，可恢复性阻断神经冲动传导，
瘙痒消失，同时予注射用维生素C促进皲裂愈合，口服氯雷他定抗组胺治疗，温水坐浴改善肛周血液循
环，便后清洗**保持局部清洁，多种方法联合应用，共奏止痒，促进愈合功效。肛周湿疹属于变态反应
性疾病，与易过敏药物、食物、接触非棉质内衣等有关。本例患者出现嗜酸性粒细胞增高，证明与过敏
因素有关，痊愈后需要避免进食辛辣，避免饮酒，避免接触过敏性物质，以免复发。
【案例二】
【主诉】面部丘疹伴瘙痒20天余。
【现病史】患者诉20天前无明显诱因面部开始起红色丘疹伴剧烈瘙痒，曾给予外用药膏治疗，疗效欠
佳，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“面部湿疹”收入院。
【既往史】既往否认其它急慢性病病史，家族无高血压、糖尿病。
【查体】发育正常，营养中等，神志清，精神可，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，面部可
见散在分布的粟米大小的丘疹、红斑，表面潮红，少许抓痕。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无畸形，
眼睑无水肿，眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正
常，耳鼻无异常，各鼻副窦区无压痛，口唇红润，咽不红，舌苔正常，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，
胸骨无压痛，气管居中，双肺底呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未触及语颤。心前区无隆起，心界不大，
心侓齐，心律：80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无
叩击痛，腹壁静脉无怒张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射
未引出。发病以来，患者精神睡眠欠佳，饮食一般，二便正常。
【初步诊断】面部湿疹
【其他】【药物过敏史】有庆大霉素过敏史，表现为休克症状，无食物过敏史。皮肤专科：面部可见
散在分布的粟米大小的丘疹、红斑，表面潮红，少许抓痕。
【诊断要点】1、李丽贞女55岁。2、面部丘疹伴瘙痒20余天。3、面部可见散在分布的粟米大小的
丘疹、红斑，表面潮红，少许抓痕。鉴别诊断：湿疹与接触性皮炎，扁平苔藓相鉴别1、接触性皮炎：
皮损多单一，局限在接触部位，脱离接触后皮损很快痊愈。2、扁平苔藓：皮损多发生在皮肤黏膜上，
多为暗红色，表面光滑，有Wickhan纹，瘙痒因人而异。诊疗计划：1、完善相关辅助检查。2、禁食
辛辣**食物，勿挠抓，勿用热水烫洗。3、抗炎、止痒，调理免疫对症治疗。4、必要时中药内服调理。
5、必要时请相关科室会诊
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