执业医师体检表

执业医师体检表

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2023年2月16日发(作者：跃韩)

执业医师注册健康体检表

体检医院名称：体检日期：201年月日

姓名性别出生日期

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

身份证号

工作单位

出生地民族婚否

既往病史

家族史

身高厘米体重千克

（盖体检医院公

章）

眼

裸眼视力

左右

医师意见：

签名：

201年月日

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

咽

喉

听力

左右

医师意见：

签名：

201年月日

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

201年月日

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg

医师意见：

签名：

201年月日

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

注：1、体检医院为二级以上综合医院。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

外

科

皮肤淋巴结

医师意见：

签名：

201年月日

头、颈甲状腺

脊柱四肢

肛门生殖器

其他

辅

助

检

查

附

报

告

单

胸透或胸X片签名：

心电图签名：

肝功能签名：

血常规签名：

尿常规签名：

体

检

结

果

结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：

1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲

5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍

9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；

⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：

※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：

（体检医院盖章）

主检医师签名：201年月日

用

人

单

位

意

见

（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）

盖章

负责人签名：201年月日