安全分享小案例
旅游业发展前景-三只小猪的故事
2023年3月19日发(作者：苏州三山岛)一季度护理安全警示教育
护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。
学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每
一件事件.
案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然
那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有
青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不
可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在
人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖
里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也
只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立
即出现呼吸困难，面色紫绀.幸好,经抢救患者转危为安.后来进一步病史询问中,
了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。
体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来
的法律责任我难辞其咎.我曾经询问了,但没有与医生沟通,轻视患者的主诉，而我的知识储备还不
足以我「想当然」。
案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点,
这是发生在化疗科的真实故事.某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两
次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药,会导致体内浓度过高.
结果一个新医生开成了「XX药d1—d8」，第二天用药时,护士没有发现问题,
直接就打上了，结果病人出现严重不良反应.
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.。。。.第二天
护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问:上次是第八天才打这个药,这次
要连续打吗？护士匆忙换下,吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命.
体会:「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1—d8」，应该写成「XX药第1天，第8天」.当
然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点,自己学习、掌握其知识.即使医生医嘱
有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。
案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应
我是一名新护士,遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素,但这个病人早晨
有空腹的检查要做,病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌
子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果
不堪设想。
体会:床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有
其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句,比如跟病人或家
属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊.
这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。
案例4:资深护士的提醒,呕血咯血搞不清
胸外科夜班，一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过
右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多;有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯
血，为鲜红色带泡沫血痰.胃肠减压量2小时增加了200多毫升,血性液颜色较
为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液.给了止血药，病人还是出血不止.家属反
复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。
教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查.结果吻合口及残胃没有活动
性出血.没有阳性结果，我发蒙了。
值班资深护士和我说:「会不会有鼻出血?弄胃管时有没有很费力？」。我立刻醒
悟，急请耳鼻喉科会诊,结果发现真的是后鼻道出血，给予填塞止血。第二天早
上交班，主任还表扬了我，说我临床护理观察仔细。
体会：临床经验很重要，但并不是每个人都会有机会遇上这些特殊案例.那么，日常的学习、积
累、观察就尤为重要了。比如这事虽是发生在我身上，但如果我身边的同事主动来学习、请教,
那么以后她们碰上这种案例，就不会一头雾水了.
案例5:提醒检查不能省，经验行事风险高
一位朋友的儿子因头皮上长了一个小包块，特来我院让我诊治。我认真检查了一
下，见包块只有黄豆大小,表皮稍有色素沉着，边界清楚,有活动性，质度中等，
无触痛.考虑是一个良性肿瘤，马上就在局麻下做了全切手术。手术切下来的肿
块也有边界，当时认为是良性肿瘤,觉得没有必要作病理检查，也想为朋友省一
点钱,顺手就将切下来的标本丢到污桶里。这时巡回护士过来问我要标本。我说：
「肯定是良性的，不要做病检.」护士说：「还是做一下病检好，一般是这样规
定的。」她马上弯腰把标本从污桶里拣出来,洗干净用福尔马林浸泡好。我看到
她这样认真，就还是按规定将肿瘤标本送去做病理检查了。一周以后，创口拆了
线,愈合良好。这时病理报告也出来了，完全出乎我的预料,报告是「恶性黑色素
瘤」.我认为不可能，朋友为了慎重，决定再送省医学院重新病理检查,结果依然
是「恶性黑色素瘤」.患儿马上开始放射治疗，虽经各种综合治疗，不久还是全
身多脏器转移，八个月后死亡。
体会:从这件事情,我被这位巡回护士的办事精神感动,更重要的使我认识到，医生不要光凭经验
行事,必须按医疗原则办。感谢这位护士，挽回了一次不该发生的医疗纠纷。
案例6:抽血位置要注意
一名患者低血钾,给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3。
2mmol/L，结果晚上8点复查就6.9mmol/L了,仔细看了报告，没标溶血.
当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低
了下去：3。4mmol/L。
当时没想明白，结果第二天主任查房问：昨天抽血是从哪边抽的?汗.。.。。.原
来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的。。...。
体会:护理操作需谨慎，不要违法基本原则，你的不专业举动会酿成严重的医疗事故。
切记：抽血不能从输液一侧肢体抽取。
二季度护理安全警示教育
时间：2017—05-31
地点：妇科宣教室
参加人员签名:
姓名签名姓名签名姓名签名
奚珊静金云峰黄佳慧
戴丽娟沈倩倩张诺彬
马莉陈建琳
李慧曹玉荣
案例1：吸氧管也会漏气,操作细节别忽视
一肺心病患者，长期卧床、吸氧，病情平稳.突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧.
值班医生共做3次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常。急查动脉血气，血
氧分压较前所查明显降低，为I型呼衰，先后多次给予西地兰及速尿静推，并开大吸氧流量均
无改善。值班医生怀疑有无肺栓塞，请示上级医生做肺CT及肺灌注显像，上级医生指示：先
查一下吸氧管有无漏气。经查，原来之前更换的新的吸氧管漏气了。重新更换吸氧管后,患者明
显好转。
体会:护理工作无小事，这事本可以很容易就避免,却让大家折腾了半天。吸氧虽然是最基本的护
理操作项目，护士操作时一定要注意细节呀.
病例2:测体温不测脉搏?当心。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。医生每天查房时都要看
一下体温单上的生命体征，再次检查病历,发现心电图提示「心动过缓」，而在体温单上脉搏记
录每天每次都是80次/分左右.不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体
温时并不测病人的脉搏,只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数.这样的护士出事故是必然的，
不出事故才是偶然的.
提醒：护理工作需要有责任心，理解并记住「慎独」两字。
病例3：测提问多思考，及时发现传染病
护士为一位「高热待查」的病人测体温，T：39℃，护士又查脉搏，P：80次/分.护士警觉了：
为什么体温那么高,脉搏却那么慢呢？有问题，会不会是伤寒？
因为在正常情况下,体温升高1℃，脉搏应该增加10次左右呀.护士赶紧对病人说：撩开你的衣
服看看-—发现胸部有疹子.
护士找到医生,医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为「伤寒」,转入传染病医院治疗.
提醒：理论联系实际,会思考的护士是个宝。
病例4：体温异常,排除人为因素
一女性病人，发热待查,体温最高可达39℃以上，一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不
到发热的原因，医生很挠头,反复会诊。某日,一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里
起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39。3℃。
过了一会儿，护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了38。5℃。护士要求病人换个腋窝
再试一下，结果：体温正常。后来经病人身边的其他患者透露，原来病人在试体温前先用热水袋
加热腋窝后再试体温，使体温一直居高不下。为什么这样做？我们不知道。
提醒：没有做不到，只有想不到.
病例5：测血压按医嘱？需随时评估
一个高血压脑出血的病人，住在单间病房，住院已近一月,基本情况稳定，但家属要求上特护。
一天晚上，家属要求测量一下血压。护士说，血压是按医嘱测量的，现在不需要测。家属很不满
意，但也没说什么。过了一会，护士接到了一个电话，出去了一会，让值大班的护士帮忙看一下。
凑巧，来了一个病人，护士又走开了，就这一会的功夫,病人昏迷了，再次出血，尽管经过全力
抢救，病人的生命算是保住了，但一场医疗纠纷在所难免。
提醒：任何时候，都不能疏忽大意，我们是在和生命打交道。
病例6：病情变化未汇报医生，护士担责
一位中年晚期胃癌行「开关术」，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了.
值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压,回来和护士老师说:病人血压有点低.值班
护士「唔」了一声,坐着没动。
当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情，也没有人再去看病人.不久，病
人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
提醒：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。
三季度护理安全警示教育
时间：2017-07—11
地点：妇科宣教室
参加人员签名：
姓名签名姓名签名姓名签名
奚珊静金云峰黄佳慧
戴丽娟沈倩倩张诺彬
马莉陈建琳
李慧曹玉荣
缪乐
病例1：身份核对不到位，输血致溶血反应
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来,床上很
热，她和另一位女病人开玩笑:咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输
血，分别是O型血和B型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血,一袋是O型血,一袋是B型血。护士按印象中的病人应
该住的床位,麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害。
结果大家知道了吧？输错血了,其中一位病人发生了溶血反应.
提醒：各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换.
病例2:输血有风险，记录莫随意
有一位病人，在住院期间进行了输血治疗。出院后,检查出了「丙肝」，就来追究医院的责任。
结果，临时医嘱单出了问题：血库记载，病人输血6次，而医嘱单医嘱8次。
据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成.医生有没有及时标上「DC」.
但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢?本来，血没输成,护士并没盖章。
后来，护士在整理出院病历时,发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了。结果认定：
输血8次——丙肝是另外两次不规范输血所致。
提醒:不可漏记，更不可随意补记。
病例3：输液未巡视，药物外渗处理不及时
夜班很忙，一护士在病人的脚上打上甘露醇，期间也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，
甘露醇都输在血管外，也没处理.
到第二天，病人的脚又红又肿又痒,上白班的护士马上用50％的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3
天,才消肿，没导致坏死。
记住：如果忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：输液处千万不能肿，否则会坏
死。如此，若输液处有渗漏，病人家属会跑来告诉你：肿了!记住:你一个人忙不过来时,务必要有
劳家属代观察。
提醒：特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察，同时合理安排好
手头工作,定时巡视。
病例4：皮试阴性，也可能发生过敏性休克
有一位年过花甲的男性病人，到某家医院看病。医嘱：青霉素皮试。护士按操作规程配置了皮试
液并做了皮试，结果「阴性」。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、呼
吸费劲，护士赶紧叫来了医生,医生诊断：心脏问题。急检心电,测量血压，并立即给予药物治疗.
结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于「青霉素过敏」。
并认为,护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。
在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7％的人有发生过敏性休克的可能。假如当时
就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
提醒：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢,观察一段时间无反
应再调整速度。
病例5：不要随意进行注射，保护自己
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批「先锋霉素5号」。一天,他病了，他躺在自己诊所的
诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的「先锋霉素5号」。
不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静地躺在床上没动静,走近一看：死了.结果：个体医生
买进的安瓿内实际装的是「青霉素」，而标签却是「先锋霉素5号」.
护士有执业证不假，但是,当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就
糟糕了。保护自己是最重要的。
提醒：不要为任何人注射来源不明的药物.
病例6：输液滴速千万别随便调,1200mL液体仅滴注2小时
4月28日上午11：00，我刚踏进医生办公室的门，就听到沈医生在问18床王某：「呀，你
今天化疗打完啦？」
王某开心地说：「是呀！」
沈医师追问:「这么快，你自己有没有调快过?1200mL的液体2个小时就打完了?」
王某点头表示默认。
等患者走出医生办公室，沈医师马上转头对我:「王某今天化疗,一袋顺铂加到500mL的液体里，
光这500mL就至少需要2小时，这么快太危险了!」
我听了不免也担心起来，马上去了解情况，输液速度到底有多快呢?我们往下看。
算完输液滴速，我慌了！
我马上去查了患者的病例资料：
年龄：65岁；诊断：1.肺癌伴胸腔转移2.放射性咽炎3.上腔静脉癌栓4.低钾血症；查体：
T36。6℃，P76次/分，R19次/分，Bp97/55mmHg。心率76次/分，心律齐，心音强.
胸部增强CT：右肺占位，恶性病变，右侧上腔静脉癌栓形成考虑。颈部、纵隔及两侧腋下淋巴
结肿大。两侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全.
化疗方案:顺铂针40mgd1-3+替吉奥胶囊60mgd1-14，同时给予止吐、护胃及护肝等支持治
疗。
医嘱：0.9％氯化钠注射液100mL+泮托拉唑40mg/静滴，一日一次
0.9%氯化钠注射液250mL+硫普罗宁钠0。2g/静滴，一日一次
0。9％氯化钠注射液100mL+昂丹司琼8mg/静滴，一日二次
0.9％氯化钠注射液500mL+顺铂40mg/静滴,一日一次
0。9％氯化钠注射液100mL/静滴，一日一次
肌苷氯化钠注射液0.6g（100mL)/静滴，一日一次
输液总量：该患者除了一袋液体放在下午输注,早上液体加起来就有1150mL。
输液时间：患者9:00开始输液，11：00不到就全部输完了，全程不超过2小时.
输液滴数：
按点滴系数20计算，该患者每分钟滴数=1150＊20/2*60=192滴/分钟
192滴/分钟，简直无法想象啊！不管是患者的年龄、病情、用药,该患者都需要控制输液滴速，
可是患者在短短2小时以内输完液体，没有输液反应真的是运气.
但是，运气不会每次都这么好的，如果不加以重视，除了患者遭殃，护士更难逃其责（输液宣教
没有做到位，输液后没有巡视等因素）。虽是患者执意加快滴速，恐怕护士要「买单」.
输液快了：为什么会出现输液反应？
首先，输液中的热源和微粒是无法杜绝的，但只要控制在一定数量以下,发生输液反应的几率就
大大降低。输注过快就很容易引起发热、静脉炎等输液反应。
其次，由于输液速度过快或短时间内输入过多液体可致循环负荷过重，表现为急性肺水肿或心功
能衰竭.患者突然出现胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰,肺部听诊可闻及双肺湿啰音
最后，有一些特殊的药物，慢点没事，一旦快了就要出大事。比如用于治疗低钾血症的氯化钾（该
患者是低血钾症，但当天正好没有进行静脉补钾），从配药浓度到滴注速度都有很严格的要求，
如果输注过快，容易引起心律失常,甚至眼睁睁看着病人就没心跳了，立刻就要抢救。
所以,千万不可让患者自行乱调滴速。然而,防止事故发生的宣教工作却往往被大家忽视。
输液宣教单:每位护士都要掌握，重视输液期间的巡视和对患者的健康教育。
输液前的准备:
1。输液前请患者排空大、小便,取舒适的卧位。
2。如静脉较细,可先用温热毛巾或加布套热水袋局部热敷使血管充盈,注意水温不要太高以防烫
伤。冬天，要将准备输液的肢体放进被窝里保暖。
3.告知输液量,如一天输液量共6瓶,按输液顺序在输液单上标记为6—1、6—2……6—6，输液
单前一数字当日输液总瓶数，如医嘱有更改会临时告知.
4。如果要了解具体用药,所用药物在费用清单上都有。
5。接上液体前后,都要简单告知相关药物的作用与副作用。
输液中的配合:
1。要留意输液瓶中的液体，快滴完（输液瓶中的针头快露出液面)时请拉铃呼叫。
2.输液已完，如护士未及时赶到，不要惊慌，可将输液皮管的调节器关掉，短时间内回血不会堵
塞住针头,也不会导致空气栓塞.
3。输液瓶中有时可见微粒,常为橡皮塞。由于输液器末端有终末滤器,不必担心会进入静脉。如
发现液体中有絮状物、浑浊或结晶等，请立即关闭调节器并拉铃.
4.输液滴速一般成人60-80滴/分钟，年老体弱、心血管疾病40—60滴/分钟，某些特殊用药
需快滴或慢滴护士会另行告知。
5。输液时请不要自行调节滴速。滴速太快会引起生命危险，太快或太慢都有可能会影响疗效，
如发现滴速太快或太慢，请拉铃呼叫护士。
6。注意观察输液局部皮肤情况,如有疼痛、红肿、液体外渗或感到心慌、发冷、发抖等不适,请
先关调节器，再拉铃呼叫。
输液后的护理：
1。拔出针头后大拇指按压针眼3~5分钟，至针眼局部无渗血为止。
2.不要在局部揉擦，以防皮下淤血。如局部肿胀起包，一般会自行吸收，可于第2天起用温热
毛巾热敷.不要在拔针后马上热敷，这样会加重局部渗出.
这份宣教单,大家可以简单修改后打印出来，贴在科室病房里，供患者阅读。
输液宣教极其重要，输液时主动与患者沟通,体现护士对患者的关切同情，也增进患者对护士的
理解。患者及陪护人员掌握了输液的基本护理常识后，在护士由于输液繁忙时段或抢救危重患者
等原因不能及时赶到时，他们能按照预先讲解的方法进行处理,避免不必要的纠纷。