硬膜下血肿与硬膜外血肿的鉴别

硬膜下血肿与硬膜外血肿的鉴别

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一选择题参考答案

1-5EBDEC6-7ED

二填空题参考答案

1（兴奋增强期），(兴奋减弱期)，(完全麻痹期)。

2(过高热)，(皮肤干热)，(中枢神经症状)

3(现场勘查)，(是生前烧死还是死后焚尸)，(死亡原因)，(死亡方式)，(个人识

别)。

4(火场窒息)，(烧死)，(损伤死)。

三简答题参考答案

1.呼吸系统在火场高温环境中，灼热的火焰、空气、蒸汽、烟雾或其他有

害气体在吸气时进入呼吸道、肺，引起呼吸道和肺的损伤。

呼吸道粘膜表面可见烟灰、炭末沉积（彩图38），有时与粘液混合形成黑色

线条状粘痰；会厌、喉头、气管、支气管等粘膜充血水肿、出血、坏死，有时可

形成水疱，严重者上述部位形成白喉样假膜，容易剥离。假膜主要由纤维蛋白、

坏死的粘膜、粘液及以中性粒细胞为主的炎症细胞等组成。上述改变称为热作用

呼吸道综合征。光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面凝固性坏死，上皮细胞核

变细长，呈栅栏状排列。粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂并聚集成团，

粘膜下层水肿，原纵行排列的弹力纤维变成不规则或网状。电镜下可见呼吸道粘

膜上皮纤毛呈泡样结构，表面不平，纤毛顶端呈镰刀状弯曲，杯状细胞膨胀破坏。

热作用呼吸道综合征说明火烧时受害人尚有生活能力，是生前烧死最确切的证

据，但有些急速死亡者也可不出现此综合征。

肺广泛性充血、出血、水肿、气肿或塌陷，质地变实，切面呈鲜红色。若死

者胸壁炭化，则可见肺组织发生凝固性坏死。光镜下细支气管粘膜上皮细胞核浓

缩、变细长，管壁贴附一层蛋白性深红色的液状物（图16－1）。肺泡壁毛细血

管扩张，肺泡间隔水肿，肺泡腔内充满浓染凝固状含蛋白的液体，并有脱落的肺

泡上皮，偶见大量的巨噬细胞积聚。肺组织表现为出血性肺水肿与肺不张。肺小

血管及毛细血管内可形成纤维蛋白性血栓（主要由纤维蛋白和血小板构成）。有

时小动脉中可见脂肪栓塞，这是由于皮下脂肪受热被破坏，进入血液，或因骨质

被烧断裂，骨髓脂肪进入血液之故。存活一段时间者，肺的毛细血管内巨噬细胞

增多。

2.心脏及血液心血多呈鲜红色流动状，心外膜下可见点状出血，左心室内

膜下可有出血点，心肌光泽减退，呈灰红色或土黄色。火灾现场可产生大量的一

氧化碳，吸入人体后，与血液中的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，并随血液循

环分布至全身各器官，因此生前烧死者内脏多呈鲜红色或樱红色。光镜下见心肌

纤维肿胀，均质化，心肌横纹模糊不清，心肌间质充血、出血，毛细血管内皮细

胞肿胀，透明血栓形成。延迟性死亡者心肌间质可有炎症细胞浸润。

3.消化道食道、胃内有时可见炭末,说明死者在火场中有过吞咽行为，比

呼吸道的炭末沉积更具有价值。

多数烧死者均有不同程度的消化管病变，如充血、出血、水肿、粘膜糜烂或

溃疡。其中迟发性死亡者较多见的改变是胃、十二指肠溃疡（Curling溃疡）的

形成。Curling溃疡一般较浅，偶尔可深达肌层或穿孔，直径多小于0.5cm；常

为多发性，一般呈圆形或卵圆形，亦有些为不规则形、星形或蜿蜒状；多见于胃

窦、胃小弯、胃底或十二指肠后壁；溃疡底部及边缘缺乏或仅有轻微炎症反应。

其形成是由于机体处于应激状态时，体内肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增多，

胃酸分泌亢进，从而形成胃、十二指肠粘膜的糜烂或溃疡。

4．颅脑烧伤患者常有脑水肿，小脑扁桃体疝形成，有时可发生海马钩回

疝，蛛网膜、脑实质充血、水肿，血管壁血浆浸润，有时发生纤维素样坏死。显

微镜下见神经细胞肿胀、均质化或空泡变性，以小脑浦肯野氏细胞、桥脑及大部

分大脑皮质神经元表现较为明显，胶质细胞增生，可见卫星现象。烧死尸体可发

生颅骨骨折，骨折一般为星芒状或裂隙状，骨折片向外翻，应注意与外伤性颅骨

骨折鉴别。

头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成

间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，流出的血液聚集于该间隙中形成

血肿，即硬脑膜外热血肿（extraduralheathematoma）。硬脑膜外热血肿多呈

砖红色或巧克力色；血肿外面部分血液发生凝固，可附着在颅骨内板上，血肿中

心部分的血液可呈液态或半流体状，形似粘土；有时血液被高温煮沸产生气泡，

致使血肿内形成许多大小不一的空泡，形似蜂窝状；有时颅骨被烧裂，板障骨髓

内的脂肪渗出，则血肿内混有脂肪成分。血肿形成处的颅骨多被烧成焦炭状，软

组织缺失。该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆，二者鉴别见表16-3。但应注

意的是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，鉴别时难度较大。

表16-3硬脑膜外热血肿与外伤性硬脑膜外血肿的鉴别要点

硬脑膜外热血肿外伤性硬脑膜外血肿

形成原因高温作用，为死后形成外力作用，均为生前形成

血肿部位多在颅顶部不一定，双颞部多见

范围较大，重可达100克以上血肿常局限

质地脆软，有弹性

形态新月形，边缘锐利多为纺锤形

血肿颜色砖红色或暗红色均为暗红色

血肿结构松软，内含脂肪及气泡，蜂窝

状

血肿致密而坚硬

与颅骨关系与颅骨相贴，与硬脑膜粘连不

紧密

血肿挤压颅骨，并与硬脑膜

紧密粘连

血肿HbCO含量升高无

伴发情况头部无外伤，颅骨有烧焦、炭

化，颅骨骨折为外凸或星芒状

头部相应部位有外伤痕迹，

常伴有颅骨骨折

5．其他器官的改变急速烧死者，肝、脾、肾等器官的改变往往是休克的

后果。随着烧伤后存活时间的延长，可出现一系列的变化。常见毛细血管管壁通

透性增高，蛋白性水肿，浆液性炎的改变。

大面积烧伤后，肝细胞混浊肿胀、空泡变性、脂肪变性或坏死；亦可见肝细

胞再生，kupper’s细胞增生、肿胀、吞噬增强。肝窦周围间隙增宽、浆液浸润

及灶性出血。汇管区淋巴细胞浸润，偶见浆细胞浸润。

烧伤后数小时，淋巴组织普遍变性、坏死，包括淋巴结、脾小结、扁桃体及

肠管集合淋巴小结等。淋巴结肿大、充血，细胞坏死，组织细胞增殖、吞噬活跃，

浆细胞增多，中性粒细胞浸润。

肾体积肿大，重量增加。肾小球毛细血管襻皱缩，呈分叶状，系膜区增宽；

球囊腔内见渗出液。肾小管上皮细胞浊肿、空泡变性、坏死。肾小管管腔扩张，

可见血红蛋白管型。间质充血、水肿，局灶性淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。

肾上腺淤血、肿胀，重量增加。切面皮质增厚，皮质、髓质充血或伴有出血。

光镜下见肾上腺皮质束状带类脂质明显减少或消失，皮质细胞变性、坏死，轻度

灶性出血，少数广泛出血。烧伤后存活一段时间者，肾上腺皮质可有增生性改变。

2呼吸道烧伤所引起的急性喉头水肿，急性坏死性咽炎，急性喉炎-气管-支气管

炎，支气管周围炎等病变，称为热作用呼吸道综合症说明受害者自火烧时仍有呼

吸。

3是冻死尸检中具有特征性的改变，即在心及肺血液呈鲜红色，胃粘膜的出血斑，

叫维斯涅夫斯基斑，如冻死过程较长，则胃粘膜发生腐蚀，形成溃疡，称为维斯

涅夫斯基溃疡。

4生前烧伤的尸体检查征象有：

（1）充血，出血，水肿等生活反应

（2）热作用呼吸道综合症

（3）心脏及大血管中可检出较高量的碳氧血红蛋白

（4）全身脏器充血，点灶状出血和实质性脏器退行性改变。

5头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩与颅骨内板分离，形成间隙，

由于硬脑膜血管及颅骨板障的血管破裂，渗出的血液聚集于硬脑膜外腔隙中，形

成血肿，称为硬脑膜外热血肿

6当火烧时，吸入热的气体、火焰、刺激性气体及烟雾，常常引起呼吸道烧伤及

肺的病变，成为热作用呼吸道综合征。此综合征是生前烧死的确认。