症状学
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2023年3月17日发(作者：mean名词).
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第八版诊断学之症状学（发热）
第一节发热
发热(fever)是指机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障
碍时，体温升高超出正常范围。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因
素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。
【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36～37℃左右，正常体温在不同个体之间
略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧
烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊娠期
体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下体温也
可稍升高。
【发生机制】在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热
增加或散热减少，则出现发热。
1．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。
(1)外源性致热源(exogenouspyrogen)：外源性致热源的种类甚多，包括：①各种微生物
病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③
抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮
(etiocholanolone)；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大
分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，
而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放
内源性致热源，通过下述机制引起发热。
(2)内源性致热源(endogenouspyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocyticpyrogrn)，如白介
素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。一方面通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节
中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节
发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒
战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减
少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。
2．非致热源性发热常见于以下几种情况：
(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。
(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。
(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
【病因与分类】发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多
见。
1．感染性发热(infectivefever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、
真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
2．非感染性发热(noninfectivefever)主要有下列几类原因：
⑴血液病：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
⑵结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉
炎等。
⑶变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。
⑷内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等。
⑸血栓及栓塞疾病：如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死，通常称为吸收热(atisorption
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fever)。
⑹颅内疾病：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持续状态可引起发热，
为产热过多所致。
⑺皮肤病变：皮肤广泛性病变致皮肤散热渐少而发热，见广泛性皮炎、鱼鳞癣等。慢性
心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。
⑻恶性肿瘤：各种肿瘤均有可能出现发热。
⑼物理及化学因素：如中枢、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒
等。
⑽自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于
散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。常
见的功能性低热有：
1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可
持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。
2）感染治愈后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有
感染已愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在
的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。
3）夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数
年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养
不良或脑发育不全者发生。
4）生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可
有低热现象。
【临床表现】
(一)发热的分度以口腔温度为标准，可将发热分为
低热37.3～38℃
中等度热38.1～39
高热39.1～41℃
超高热41℃以上
(二)发热的临床过程及特点发热的临床过程一般分为以下三个阶段。
1．体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白
是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴
有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出
的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收
缩，使产热增加。该期产热大于散热，使体温上升。
体温上升有两种方式：
(1)骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于
疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。
(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌
病(brucellosis)等所致的发热。
2．高热期是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而
有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在
此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒
战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐
渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。
3．体温下降期由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调
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定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为
出汗多，皮肤潮湿。
体温下降有两种方式：
(1)骤降(crisis)：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋
漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。
(2)渐降(1ysis)：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。
【热型及临床意义】
发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成
体温曲线，该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever-type)。不同的病因所致发热的热型也常
不同。临床上常见的热型有以下几种。
1．稽留热(contimledfever)是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或
数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期(图1-1)。
2．弛张热(remittentfever)又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h
内波动范围超过2℃，但都在正常水平以下．常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性
炎症等(图1-2)。
3．间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，
无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性
肾盂肾炎等(图1-3)。
4．波状热(undulantfever)体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水
平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于不是杆菌病（图1-4）。
5．回归热(recurrentfever)体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正
常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)
病等(图1-5)。
6．不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支
气管肺炎、渗出性胸膜炎等(图1-6)。
不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊
断。但必须注意：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的
应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；②热型也与个体反应第的强
弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
【伴随症状】
1．寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、
疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
2．结膜充血常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
3．单纯疱疹口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑
脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
4．淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感
染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
5．肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、
疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。
6．出血发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病
毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫
血、恶性组织细胞病等。
7．关节肿痛常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
8．皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热
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等。
9．昏迷先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒
性菌痢、中暑等：先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
【问诊要点】
1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、
诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹
泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。
4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。
6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。