医保产品
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2023年3月17日发(作者：波兰区号)1
“人人安康”产品常见问题解答
使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承
保、理赔或培训时参考使用.客户投保“人人安康”产品,权
利义务以保险合同及保险条款为准.
1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往
医院的救护车使用费用?条款中同一城市如何界定?
答:仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用，具体标准
详见条款“救护车使用费”的释义。在直辖市境内或地级市
境内均可认定为同一城市。
2.被保险人确诊恶性肿瘤的，是否可认为保险金额为
200万？
答：被保险人确诊恶性肿瘤的,保险人先在一般医疗保险
责任项下给付保险金,当保险人累计给付的保险金达到一般
医疗保险金的保险金额后,保险人再在恶性肿瘤医疗保险责
任项下给付保险金，可以认为因恶性肿瘤治疗的，最高可获
得200万元赔偿，但因总保险金额为200万，被保险人在
同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的,恶性肿瘤
最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿
金额。
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3。被保险人在异地医院,如北上广地区医院治疗发生的
医疗费用是否可正常赔付？
答：本产品不限制异地就医，只要是境内二级或二级以
上公立医院普通部,均符合条款约定的医院。但需要注意，若
被保险人以有社保身份参保，异地就医未获得医保赔付的，
我公司在理赔时则按照60%的比例赔付，因此建议客户提前
向当地社保部门办理异地就医相关手续，避免因医保不予报
销给客户造成损失.
4.住院期间发生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔
付？
答：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部
门的、为住院病人配餐的食堂配送的，包含在医疗账单内膳
食费用属于赔付范围,住院期间根据医嘱所示的护理等级确
定的护理费用是也属于赔偿范围.
餐饮费、陪护费不属于赔付范围。
5。“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单？是否
只要符合释义8.8的医疗机构,保险人均予以认可？
答：“保险人认可的医疗机构"与传统医疗险条款中的表
述相同，无具体医院清单，可用于特殊情况下治疗的赔付,
如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人
认可同意的。
如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”
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明细的,可在保单中特约载明.
6。一般医疗保险责任不够具体、明细及清晰，是否只
要是普通疾病类都算是一般医疗责任？
答：一般医疗保险责任为通用保险责任,恶性肿瘤医疗保
险责任为恶性肿瘤专用保险责任，被保险人因非恶性肿瘤疾
病、恶性肿瘤疾病或因意外伤害进行合同约定治疗的,均可在
一般医疗保险责任项下赔付。
7。对于因急救使用的营养药是否可以报销,比如白蛋白、
牛黄丸？
答：按条款约定执行，营养补充类药品均不在保障范围。
8.未参加社会医疗保险人员投保本产品后,赔付比例会
降低吗？
答：被保险人以未参加社会医疗保险身份投保（保费比
有参保的高),赔付比例不降低.
9.“既往症”释义中,列出三点既往症情况，是否为全部
情况？
答:根据条款“8。27既往症”释义，既往症定义为“指
在本保险合同(连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效
之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状”，
所列三种情况为“通常”情况。
10。确诊恶性肿瘤后因普通疾病如肺炎住院治疗是否需
要扣除1万元免赔额？
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答：对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合
本合同约定的全部医疗费用，无论是治疗恶性肿瘤的医疗费
用,还是用于治疗非恶性肿瘤疾病或意外伤害的费用，保险人
在计算保险金时,不设置免赔额.
11.若被保险人因等待期后出现的牙痛或者镶牙后引起
牙床发炎疼痛，严重到需要住院，所发生的相关治疗费用是
否属于保险责任?
答：根据条款约定，非因意外伤害而进行的牙科治疗或
手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何
原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮
椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等)属于责任免除。
12.特需医疗发生的医疗费用,如果在社会医疗保险报销
范围内，人人安康是否可以报销?
答：根据条款约定，在特需医疗发生的医疗费用不属于
保险责任。
13。哪些费用可用于抵扣免赔额？
答：被保险人从其他途径（如其他保险公司的相关险种;
人保财险的意外医疗保险，企业补充医疗等）已获得的医疗
费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医
疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额.
14。被保险人等待期后因感冒在门诊治疗发生的医疗
费用是否可以报销？
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答:如果仅仅在门诊治疗，则不能报销;如果感冒加重并
在7日内（含住院当日）到合同约定医院普通部住院治疗，
且入院时间在保险期间内的，对于住院前7日（含住院当日）
的门诊治疗费用，由于符合条款约定的“住院前后门急诊医
疗费用”，因此可以予以报销.
15。产品停售后，是否还可以续保到80岁？
答:根据条款“2。5续保”相关内容，产品停售的，不
再支持续保。
但对于产品迭代升级的情况，原则上是可以续保的，若
迭代升级后的产品另有承保规定的，从其规定。
16.续保时的保费是否和首次投保时的相同？
答：本保险产品的保险期间为一年,期满后投保人可申请
续保，续保保费根据被保险人申请续保时的年龄所对应的保
费价格确定。同时我公司有权根据医疗费用水平变化、本保
险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费率
调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄段
的所有被保险人.被保险人即使仍在5岁一档的同一投保年
龄段内，续保保费也可能因费率调整而发生变化。
17。60岁以上续保保费什么时候发布？
答:60岁以上续保方案的保费价格拟定如下:
年龄（周岁)
不含特需医疗、国际部医疗
有社保无社保
61—651,900
6，100
6
66-702,800
8，700
71—753，600
11,000
76—804，500
14,000
上述方案价格仅供客户咨询时参考使用,具体续保方案
价格以总部正式发文为准。
18。续保是否还需要填健康问卷？
答：不需要.
19.买时没有怀孕，续保的时候可不可以买？
答：续保时不需要回答健康问卷，符合投保条件，但要
提醒客户，与怀孕相关的医疗费用是责任免除，不属于保险
责任，具体见条款责任免除第22条.
20。“人人安康”产品不能保证续保，客户担心产品停
售而无法续保，如何正确认识产品停售问题?
答:首先，按照相关监管规定，财产保险公司不得销售含
有保证续保条款的健康保险，我公司将严格执行此项规定；
其次，市场中绝大多数同类产品均保留了停售、调费的权限。
停售风险并非“人人安康"产品独有。
作为一款高保额、低保费的产品,分公司在销售过程中不
得夸大宣传，包括不得将本产品作为重疾产品的替代产品进
行宣传推广.
21。被保险人首次投保后且在等待期后出现疾病并正常
理赔,该疾病出现在健康问卷中，是否符合续保条件？若可以
续保,续保后因同一疾病住院是否可以赔付？
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答：续保时不再进行健康问卷问询，被保险人不存在不
如实告知的情况，且不存在条款“2。5续保”所列不再接
受续保的四种情况的，被保险人可以续保,连续续保后，可对
已理赔疾病进行赔付。
22.若我司产品升级以后,客户续保时选择高保额的新方
案或其他方案时，是否也是无条件给予续保？
答：产品升级后，将提供客户续保时可升级的方案范围,
并不进行健康问询。
对于产品迭代升级的情况，原则上是可以续保的,若迭代
升级后的产品另有承保规定的，从其规定。
23。发生理赔后，下一年会被拒绝续保吗？会因此调高
费吗？
答：除条款列明的4种不接受续保的情形，被保险人发
生理赔后仍可续保。保险人不会因为某一被保险人的健康状
况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。
24.销售人员用手机为客户出单，客户已在手机的投保
人和被保险人处签字，是否还需要上传纸制的健康问卷?
答：不强制要求.如果分公司从加强风控管理的角度考虑
有上传纸质健康问卷的规定或要求,可执行该规定或要求。
25。中高端医疗保险条款将来是免税条款,现在系统中
给客户打发票如何处理？
答:因该产品尚未获得备案号，目前按应税处理。
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26.一些上了年纪的客户,不会签署电子版健康问卷.是
否可以签署纸质版上传？
答：可以.
27。社会医疗保险身份的认定？
答:根据条款社会医疗保险的释义，本保险合同所称社会
医疗保险包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基
本医疗保险、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目以及
城镇职工大病保险、城乡居民大病保险等保障项目。
军人有国家提供的医疗保障，类似于公费医疗。对于军
人和有公费医疗保险的被保险人，可参照有社保购买。
在后续理赔时，如果被保险人超出军人保险或公费医疗
指定医疗机构的范围就医的，按照有医保但未用医保结算的
赔付比例（60%）进行赔付。
被保险人通过军人保险和公费医疗获得的补偿，不可用
于抵扣免赔额。
28.省外客户是否可以购买人人安康？
答:对于在省内常住或长期工作,但社保所在地或户口在
省外的客户,可以购买人人安康，但需要注意若以“有社保"
身份参保的，需先通过社保报销后再到我公司索赔，否则保
险金赔付比例将从100%调整为60％。
29。外国人定居在国内可以投保吗?
答：可以。如果外国人在中国境内参加了社会医疗保险
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（《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（中华
人民共和国人力资源和社会保障部令第16号)，可以有社保
身份投保.若没有参加社会医疗保险，则只能以无社保身份投
保,销售时要向客户提醒本产品仅保障国内二级及以上公立
医院普通部，公立医院国际医疗中心、外宾医疗以及私立医
院、国际诊所等医疗机构均不在保障范围。
30.如何填写健康问卷？
答：投保人必须对被保险人健康状况充分了解,并且投保
人必须对健康问卷所列问题进行如实回答.若投保人不完全
了解被保险人身体状况，应就健康问卷逐一问询被保险人本
人后据实填写。
对于被保险人不知道自身健康指标异常，但其健康状况
与健康问卷第2条之外的所有条件均完全符合的情况，属于
如实告知。“对于上述条件，被保险人的状况是否完全符
合？”应勾选“是"。
31。购买此保险是否要求强制体检？
答:无需强制体检.
32。如何理解健康问卷中的第2条“健康检查结果异
常……”？
答：（1）健康检查结果出具的机构应满足如下要求：二
级及以上的医院或其设置的体检中心、知名连锁商业体检中
心（慈铭、美年、爱康国宾）的检查结果.
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（2）若被保险人健康检查结果正常，或满足本条所列
的“不属于健康检查结果异常的情况”，此条回答结论为“是”.
若被保险人健康检查结果异常，且不满足本条所列的
“不属于健康检查结果异常的情况",但医生未曾对异常结果
提出进一步复查、治疗或手术建议的，此条回答结论为“是
"。
若被保险人健康检查结果异常，且不满足本条所列的
“不属于健康检查结果异常的情况”,但未曾按医生的建议去
医院复查的,此条回答结论为“否”。
（3）健康问卷中提及的“医生未曾对被保险人提出进
一步复查、治疗或手术建议”在实际操作中如何判定？
答：以体检报告或二级及以上医院就诊病历医生的书面
意见为准。
（4）高血压、高血脂吃药后控制在问卷限定的血压、
血脂要求范围内，如何选择?
通过用药符合问卷第2条如下情况,此条回答结论为
“是”。
•血脂偏高，但血压的收缩压低于140mmHg且舒张压
低于90mmHg
•血压偏高，但收缩压低于160mmHg且舒张压低于
100mmHg，并且血脂正常
33.如何理解健康问卷第3条“在过去2年内被保险人
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未曾住院……”?
答:若被保险人住院的原因，满足本条所列视同未曾住院
的情形，此条回答结论为“是”。
若被保险人住院的原因，不满足本条所列视同未曾住院
的情形，此条回答结论为“否”。
34。如何理解健康问卷第4条“被保险人目前及过往未
曾出现过下列疾病、症状或情况……"？
答：若被保险人目前及过往出现条目中所列疾病、症状
或情况中的一种或多种，此条回答结论为“否”。
(1)若醉酒中的平均每日酒精摄取量是指一年的饮酒量
/365天。若一年内的平均日酒精摄取量未超过条目中规定数
值，属正常。
（2）错构瘤属于第4条所列的肿瘤，至于是良性还是
恶性以病理报告诊断为准，依据问卷，不能承保。
（3）风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织
炎症，属于结缔组织疾病，不能承保。
35。如何理解健康问卷第5条“被保险人过去1年内
未曾存在下列症状……”？
答：对于被保险人在过去1年内曾存在所列症状的1种
或多种,此条回答结论为“否”。
36.如何理解健康问卷第6条？
答：对于女性被保险人出现所列疾病或情况中的1种或
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多种，此条回答结论为“否”.
（1）单纯乳腺增生/乳腺小叶增生/副乳均不属于乳房结
节，可以承保。
（2）单纯乳腺囊肿可以承保。
（3）单纯卵巢囊肿与巧克力囊肿属不同疾病,巧克力囊
肿是子宫内膜异位症引起的，因此在超声诊断上或医生诊断
书上会注明“巧克力囊肿”。单纯患卵巢囊肿可以承保，巧
克力囊肿不能承保。
37。如何理解健康问卷第7条？
答：对于2岁以下被保险人出现所列情况中的1种或多
种，此条回答结论为“否”。
38.客户担心产品停售，我们在宣导时只能说百万医疗
产品不赚钱，小公司承担不起，亏损严重就会很快停售，而
我们人保财险实力雄厚，产品销售稳定。不知是否符合产品
推广要求？
答：（1）“产品不赚钱”还不宜过早定论，因为产品上
线不久，还无法预判经营结果。
（2)可以强调人保财险实力、国企背景、社会责任感等
等，但也不能承诺产品的保证续保。总而言之是可以用这个
思路，但要注意措辞。建议参考话术：百万医疗产品经营盈
亏不明确，如果市场此类产品发生普遍的较大亏损，人保相
对于一些小公司来说，有更强的风险管控与承担能力,加之国
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企的社会责任感，更有可能将此产品持续经营下去。
39。营销宣传材料中提到该产品具有不限治疗手段、不
限就医原因、不限社保目录的特点，但条款责任部分并没有
明确的表述，如何把握宣传尺度？
答：（1)目前条款表述方式是列出较大范围的“保险责任
",然后再做部分细项的“除外”，而非直接列明细项的责任,
所以条款中只要在保险责任范围内、且没有明确除外的某项
责任，就可以说是“不限”此项，并不需要条款中还有“不
限某项目”的字样或表述。
(2)“不限治疗手段、不限就医原因、不限社保目录”都
是“广义的”、“附条件的"、“相对传统医疗险而言的".从狭
义而言，“不限治疗手段、不限就医原因、不限社保目录”
都是不严谨的，如“保健康复性等治疗手段、遗传性疾病等
就医原因、预防类的社保目录外药品"都是除外的.所以如果
要用这几个“不限”,必须讲清楚是“广义的"、“附条件的”、
“相对的"。
40。被保险人在新保单的等待期内首次发病并确诊，在
新保单中不赔付，在续保保单中是否属于既往病？是否可以
赔付？
答:根据条款释义，在续保保单中出险不属于既往症，因
此属于保险责任，应予以理赔；既往症是首张保险合同生效
之前罹患的疾病，但等待期内首次发病并确诊为恶性肿瘤
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的，本保险合同终止，发生一般疾病是可以续保的。
41.投保时被保险人已患有疾病但符合健康问询表要求
并正常承保，在等待期后原疾病加重并治疗，是否属于保险
责任？
答:应认定为既往症,属于责任免除。如在投保前已经发
生骨折内固定手术治疗，在保单生效后进行二次手术拆除钢
板的，属于既往病不予赔付;如投保前子宫肌瘤小于5厘米,
保单生效后子宫肌瘤变大进行手术切除的，属于既往病，不
予赔付。
42.被保险人在干部病房、VIP病房、国际医疗部接受
诊疗的，是否所产生的全部医疗费均不予理赔?或按照普通
病房标准折算理赔，还是只是床位费不予理赔？
答：根据条款，产生的所有医疗费用均不予赔付。条款
中明确了保险人不承担（门）急诊观察室、家庭病床（房）、
特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际
医疗中心、VIP病房,以及其他不属于社会医疗保险范畴的高
等级病房发生的医疗费用。
43。如被保险人发生了单人病房费、用血互助金、进口
心脏支架等进口医疗器械材料费用，能否赔付？
答：床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的
住院床位费，如单人病房的,应按照双人病床标准理赔；通常
用血互助金没有医疗票据，但属于必需合理费用，可以赔付；
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手术费中包含了材料费,且未限制使用范围，因此可以赔付进
口医疗器械费用。
44。被保险人年度保单期间内多次住院,是否均需要报
案？如多次住院且超过免赔额的，是否可以多次申请索赔？
答:一般医疗保险责任小于免赔额1万元的无需报案，对
已达到或必将达到1万元的进行报案.被保险人一个保单年
度内多次诊疗的，建议一次性申请理赔，如客户确需分段赔
付的，如单证齐全我公司应受理赔付.
45。被保险人投保时未如实告知，带病投保的，后续该
如何处理?
答:如该疾病后续治疗,应认定为既往病及其并发症，不
承担保险责任；根据《保险法》第十六条,保险人可以解除保
险合同，对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任;
根据健康问询表“被保险人健康状况与下述告知内容不符，
若发生保险事故，保险人不承担给付保险金责任";如发生其
他意外事故的,理赔产生争议，应具体分析。
46.被保险人有明显发病症状，但一直未治疗和确诊，过
等待期后确诊，是否属于保险责任？如被保险人没有明显发
病症状，等待期后确诊的，但根据疾病的发病机理，必然存
在较长发展期的，是否可以赔付？
答:根据条款,等待期内被保险人已经发生的疾病、症状
或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所
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发生的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任;如没有明显
症状,被保险人自身也不清楚所患疾病，并通过调查排除其就
诊确诊记录的，可予以赔付。
47。被保险人体检报告中显示某项指标异常,建议复查,
投保一个月后复查结论为恶性肿瘤，是否可以理赔?
答：不可以理赔,严格按照条款中首次发病和既往疾病的
定义处理。根据8.27既往病第3条规定：本保险合同生效
前发生,未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般
普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，故
此种情况按照既往疾病处理.
48。理赔时判断“首次发病并确诊”和确定保险责任的
难度较大，特别是对跨地区就医的情况,哪些案件需要开展理
赔调查？有哪些主要的调查方法？
答：理赔核定保险责任时，需要通过理赔调查来确定或
排除是否首次发生并确诊，调查难度与个案有关。根据理赔
实务，涉及重大疾病如癌症的，或赔付金额5000元以上的
案件,均需开展理赔调查。
理赔调查主要方法：一是电话调查，可以通过电话，向
治疗医院、事故处理机构进行核实；二是医院调查和排查，
到就诊医院调查，复印病历，寻问主治医生,并到被保险人居
住地附近的医院、当地主要医院、体检机构进行排查，可通
过姓名、身份证号码进行检索；三是到社保机构、寿险公司
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调查，可排查其近几年的报销理赔情况；四是走访调查,到被
保险人单位、居住地进行走访调查，了解既往症情况。
49。被保险人连续续保的，对于出险后在延长期内发生
医疗费用，是在前一年度保单理赔还是在后一年度保单理
赔？对于连续住院并超过延长期的，住院费用如何拆分?
答：在延长期内发生的医疗费用，可以在前一张保单理
赔，也可以在后一张保单理赔.在理赔操作中，可按照有利于
被保险人的原则处理,如前一张保单已超过免赔额1万元，则
在前一张保单理赔更有利；对于连续住院费用，无法清分金
额的，可以按每日清单确定,如没有清单，可按照住院天数平
均计算。
50.跨年度住院治疗的，住院费用部分在上一份保单内，
部分在下一份保单内，无法拆分怎么处理？
答：一般按每日清单确定，确实无法拆分的，可按照住
院天数平均计算每日医疗费。
51.被保险人在第一个保险年度内发生意外事故，做钢
板内固定手术治疗，需要一年后二次手术拆除钢板，如被保
险人续保，则二次手术费是否可以理赔？在哪张保单理赔？
答：在通常的理赔处理中,二次手术钢板内固定拔除费应
在第二张保单中理赔，还需要扣除条款约定的免赔额1万元。
如在理赔中，客户因二次手术发生的费用低于免赔额而无法
获赔或赔付少，导致争议纠纷的，可以在第一张保单中重开
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赔案进行理赔。
52。投保人按有社会医疗保险的身份投保，但因为当年
医保报销额度已经用完，其发生的医疗费未在医保报销，请
问理赔时应按照什么比例赔付?
答：按照有利于被保险人的原则，可按照100%比例赔
付。条款的本意是对被保险人因个人原因未参加医保结算，
造成保险人扩大赔付范围的按照60％比例赔付,而医保额度
用完,或因当地政策原因未参加医保结算均不是被保险人个
人原因导致，因此理赔实务中可按照有利于被保险人的原则
处理。
53.被保险人曾用自己的医保卡为亲友办理住院或门诊
看病拿药，医保卡及医院病历中留存了相关的就诊记录和诊
断，请问这对被保险人的后续理赔是否有影响？
答：原则上，被保险人的医保卡及病历中留存的就诊记
录和诊断，均视同为被保险人本人的就诊记录和诊断，可作
为其带病投保、未如实告知的依据，可能存在拒赔的风险。
54.年度免赔额1万，如果患者没有保留前期发生的费
用发票,是否可以用其他形式的凭据替代，或者由医院出具发
票外的其他证明?
答：可以,被保险人可以提供前期的发票复印件或者医院
盖章费用清单证明，但需要理赔调查核实,核实凭证真实性，
核实社保及第三方是否赔付。
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55。被保险人己诊断恶性肿瘤，并做放化疗，但无病理
报告，能否按照恶性肿瘤无免赔额赔付？
答：可以赔付。病理报告是确诊的一种方式,对于通过其
他方式确诊的,属于保险责任，且不属于责任免除的,可按照
恶性肿瘤无免赔额赔付。
56。保单条款约定门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、
放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法
的治疗费用，或者其他更高级的疗法是否赔付？
答：不可以赔付，理赔时应严格按照条款约定处理，对
超出范围的不予赔付。
57。关于罹患恶性肿瘤由专科医生确诊，这个专科医生
的资质方面如何确定？只要医院出具相关病历确诊报告就
可以吗？
答：根据条款释义，一般二级或二级以上医院的专业科
室医师开具的诊断证明均符合相关要求，理赔时应到医院和
医生进行调查核实，不能仅凭“单证理赔”.
58。外购药是否可以赔付?
答：外购药满足以下条件可以赔付：医生开具的、并在
病历医嘱中记录的，符合药品监管要求，属于必需合理的药
品。
药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、
具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口
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药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用.
但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品,美容及减肥
类药品，预防类药品，以及起营养滋补作用的单方、复方中
药或中成药品，入药的动物及动物脏器,用中药材和中药饮片
炮制的各类酒制剂.
59。是否建立“人人安康”理赔专员团队，如何提升理
赔专业能力?
答：系统理赔线已组建“人人安康”理赔专员团队，由
各省公司理赔事业部指定1人负责相关事宜。同时，各地也
将按照总公司要求，组建地市分公司理赔专员团队。理赔线
后续将持续加大对该产品的条款学习和业务培训，并下发理
赔问题解答材料，提升业务员的理赔专业能力。
60。总公司是否开发“人人安康"理赔数据报表清单？
答：总公司已开发了“人人安康”的理赔数据报表和
案件清单。分公司可申请理赔数据分析平台账号，登录系统
可查看和下载本公司数据.分公司理赔事业部应定期向产品
线部门反馈理赔情况、问题和意见建议，为业务做好支持。
61。“人人安康”理赔是否支持异地通赔？通赔案件的
处理质量如何？是否可以委托第三方机构开展调查？
答：支持异地通赔，公司非车险理赔系统可以处理异地
通赔案件，主要开展人伤跟踪、医院探视和费用审核等工作。
因各分公司存在人员力量、专业能力等方面的差异，出险
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地公司的处理效率和案件质量可能存在较大差异。目前主要
是公司理赔自行开展的调查，个案可委托第三方机构调查。
62。行业内部分公司的百万医疗保险产品,是可以向被
保险人提供医疗费垫付服务的，请问我公司能否提供？需要
怎么做？
答:可以提供，担保垫付能提升服务水平和客户感受,但
会增加医疗费支出,提高赔付成本。各分公司理赔部门应做好
与当地主要医疗机构的对接，在做好医疗费管控的前提下，
协商开展医疗费担保垫付工作，制定医疗费担保垫付的原则
和要求，并明确流程和范围。
63.个人医保卡上的余额，算个人资金，还是算医保预
支费用，医保卡上的使用余额可否抵免赔额，超出免赔额部
分是否可以赔付?
答：建议参照当地社保政策处理，如社保认为属于个人
资金的，超出免赔额的可以赔付，反之则作为社保赔付费用.
64.“人人安康”理赔时如何计算赔偿?
答：必需合理费用扣减基本医保、公费医疗赔付,扣减免
赔额1万元(第三方赔付可以抵扣），乘以给付比例。恶性肿
瘤无免赔。一般案件中,当其他第三方支付金额大于免赔额
时，则不扣除免赔额，如小于时，则直接扣除免赔额;赔付比
例一般为100％,如被保险人以参加社会医疗保险身份投保，
但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，给付比例为
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60％;恶性肿瘤案件，先在一般医疗保额中赔付，超过部分在
恶性肿瘤保额赔付。
65.“人人安康”一般疾病理赔如何计算赔偿?
答：如被保险人发生一般疾病的医疗费20万元，非必
需且合理的费用2万元，社保赔付10万元，第三方保险公
司赔付3万元，赔偿计算如下：保险金=（20万-2万—10
万-3万）×100%=5万；如第三方保险公司赔付8000元,
计算如下：保险金=（20万—2万—10万—1万）×100%=7
万。
66。若被保险人发生交通事故，基本医保对于交通事故
等意外伤害不予赔付,我公司理赔时是按100%比例赔付还
是按60％比例赔付?如侵权方在事故中负有责任,则侵权方
赔付的医疗费金额是否可以抵扣被保险人的医疗费免赔
额？
答:应按照100%比例赔付，不可以抵扣免赔额。因交通
事故伤害发生的医疗费，被保险人无法获得医保赔偿，并非
被保险人主观原因不以参加医保身份就诊所造成的，我公司
理赔时,对被保险人发生的医疗费损失，扣除免赔额后，按照
100％比例赔付.交通事故医疗费损失,应为总医疗费乘以事
故责任比例计算，如被保险人交通事故发生医疗费10万元,
社保不予报销，因负主要责任承担8万元，保险金=（8万
-1万）×100%=7万.
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67.疑难、投诉、拒赔案件如何处理?
答:对疑难案件、投诉案件、拒赔案件，理赔部应组织产
品线、法律部门进行会商，研究案情，确定理赔方案，慎重
处理拒赔案件。同时,应严格按照《保险法》、《公司拒赔案件
管理办法》的要求和流程操作，切实防范风险.
68。理赔时需要提供哪些单证？
答:保险金给付申请书、保险单原件(以系统核实为准）、
保险金申请人的身份证明、医疗费用收据及明细清单/帐、
诊断证明、完整病历、出院小结、社会医疗保险机构、商业
保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算
证明等材料。
附理赔案例：
一、案件摘要
客户报案称被保险人出险患乳腺癌，经理赔人员分析案
存在疑点,经调查被保险人带病投保，被保险人最终签署放弃
索赔的书面声明。同时我公司依法解除该保险合同。
二、承保信息
被保险人王女士于2018年2月6日向分公司投保了“人
人安康”百万医疗保险，保险期限2018年2月6日至2019
年2月5日，等待期30天。
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三、案件处理
2018年3月15日,分公司医疗跟踪人员开展医院探视，
经询问被保险人，称3月11日在家干活时感觉不适,后到市
人民医院就诊，被确诊为乳腺癌，被保险人否认之前存在发
病就诊经过，理赔人员向主治医生了解相关病情时，遭到其
家人阻挠。理赔人员认为案件存在疑点，一是被保险人刚过
等待期4天即出险,存在带病投保的风险；二是被保险人身体
不适后未选择就近的医院就诊，可能之前已就诊，现转到上
级医院进一步确诊治疗；三是家属阻挠医生告知病情，可能
存在其他隐情。为进一步核实出险经过，理赔人员向县人民
医院、社保部门排查之前就诊和报销记录，排查到了被保险
人于2018年2月3日做了彩超检查，检查报告“右乳低回
声结节、团块级、右侧腋窝淋巴肿大"，入院记录也明确记载
了“患者发现右侧乳房肿块5月余”，未排查到社保报销记
录，通过调查证实了被保险人带病投保的事实，并固定了证
据材料。
在取得了被保险人带病投保的证据后，公司稽查岗人员
约见了投保人，在确凿的事实面前，投保人承认了带病投保
和预谋实施保险欺诈的阴谋，并签署了书面放弃索赔声明，
本案减损约10万元.
四、案件启示
一是理赔人员应严格落实理赔实务要求，对癌症重疾案
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件第一时间介入，开展人伤跟踪和医院探视工作,对出险经过
进行调查核实，熟练掌握医院诊疗排查、社保或保险公司理
赔排查的方法;二是理赔人员需认真研究案情，细致审核资
料，提高案件综合分析能力,敏锐发现可能存在的疑点；三是
对存在疑点的案件进行专项调查，如出险时间距保险起始时
间较近的案件，需重点核实是否带病投保等责任免除情形.