dops

dops

-

2023年2月10日发(作者：悦榕集团)

德国作为世界上最早建立全科医生培养教育体系与全科医学服务体系的国家之一，较早建立

了全科医生医生制度，并且是世界最完善的

制度之一。本文主要归纳在德国学习中的培训、考核体系，以期为我国的全科医师教学评价

体系进一步完善更新提供参考。

1、德国全科医师培养过程

德国医学院学制6年，包括前3年的基础医学和后3年的临床学习，最后1年是临床实习阶

段。所有学生必须参加3阶段全国统一的国家医

师资格考试，毕业时授予医学硕士学位。从2005年起德国全科医师培训周期为5年，全科医

学专业培训课程是以自身培训需要出发来制

定课程，以循证医学为依据制定政策及规章。在医院接受2年内、外、妇、儿及精神心理科、

舒缓医疗方面的培训，以及辅助检查如超

声、化验技术等，在全科诊所培训3年，在诊所除了医疗学习外，还要接受诊所经营管理方

面的培训。全科医师在培训过程中，实行导

师负责制，注重科研启发，学位结合培训。

每位培训学员都必须由指定的Oberarzt（高级医师）担任指导的教师，相当于国内的硕士或

博士生导师，培训学员可以在临床学习、

科研上请教带教指导教师，并在培训的过程中，尤其需要注意指导临床课题的研究和鼓励培

训学员发表论文并主动积极参与科室定期举

行的讲座。学员在培训期间撰写论文并通过答辩，可授予临床医学博士学位。

2、CanMEDS课程设置

德国全科医师是以CanMEDS框架（CanadaMedicalEducationDirectionSystem）为基础的学习

模式，CanMEDS最终是为了使医学生

的数量和质量达到社会需求，主要是想提高其服务水平。CanMEDS框架强调了全科医师培

养目标所需的岗位胜任力：沟通者、专业人

士、医学专家、学者、健康促进者、合作者和管理者。其中，医学专家是最关键的岗位能力，

把以患者为中心的思想充分与技能、知识

及素养融会贯通，并且具备向每一个患者及其家庭成员恰当传达患者病情的能力和技巧。另

外，全科医生需要协调医疗与商业利益，与

全科护士、公共卫生人员及其他机构合作，发挥核心作用，确保患者免受过度治疗、治疗不

到位或错误治疗的影响。全科医师是反思型

的学习者，并且作为传授者将知识传授给学生、职业培训医生、患者、患者家属和公众。

3、反馈-培训机制

反馈机制是非常重要的，不仅能判断行为是否属于“不专业”，更能有效预防、避免其发生，

同时也能为“不专业”的行为提供指导意

见。在德国已经建立了一整套完整的反馈体系，几乎所有的临床培训都有反馈。反馈是私下

的，不能在公开场合进行。一般采用“三明

治”方法：

（1）先表扬和鼓励，肯定学员的优点；

（2）再有针对性地指出学员的不足；

（3）最后就如何改进，提出建设性的意见。反馈是双方的交流，不是单方面的要求，要有

一个双方沟通的方式。

4、可信任的专业活动（EPAs）

EPAs是指可信任专业范围内的职责，包括能力、知识和态度。现今的医学教育，已逐渐由知

识导向（knowledge-baxxxxsed）的医学教

育，转向核心能力导向（competency-baxxxxsed）的医学教育。“信任”在医疗活动中是一个很

重要的核心价值。病患需要信任医师为其

执行医疗行为，不同的医疗工作人员间协同工作也需要彼此互相信任。在临床教学上，医师

或医护人员的养成，也是在各种训练中由指

导教师逐步减少监控与支持的程度，以致最终成为一位成熟的专业人员。EPAs的定义是对于

一项专业的操作，当学员达到足够的胜任

能力，能够被信任而放心独立执行的医疗行为。在每一个阶段的学习中，都可以根据专业、

专科的学习目标，制定不同的EPAs。每一

项EPA都应该具有可独立执行、可从旁观察、可适当评核的特性。例如外科住院医师完成一

例阑尾切除术、内科住院医师主持一场病例

讨论等，都可以定义成一种EPA。经过仔细定义之后，全科医师临床教育的评估也可以围绕

着EPAs来设计，评估者要问的一个关键的

问题是：“我们是否能够放心地让这位学员执行这一项EPA？”而答案可以根据训练督导的分

级分成5个等级：

（1）只能观察，不能动手执行；

（2）可以在直接、主动的指导之下执行；

（3）可以在被动的指导上执行，指导者在学员有需要时可提供迅速的指导；

（4）指导者仅提供远距离或事后的指导；

（5）已可以对更资浅的学员提供指导。德国全科医师培训中将学员应当学习的核心能力以

日常临床任务的形式具体呈现，分解成一系

列的EPA，每项EPA经过仔细的定义、适当的评核与反馈过程，让学员在有规划且受保护的

环境下，分阶段达到能力培养目标。通过

EPAs的建立，来落实核心能力导向的医学教育训练与评估。

5、德国全科医师培训考核

德国的全科医师培训过程强调知识、技能以及职业素养的提高，强调以学生为中心的开放式、

主动型的学习模式，考核形式分为形成性

评价和终结性评价两部分，从各方面全方位的考核来保证质量。

考核由以下13个方面组成：临床资料的集中与分析、思考的能力、接待患者沟通的能力、业

务的管理、多方面医疗问题的处理、基层

医疗、团队协作、基层社区定位、绩效考核优良、教学的能力、高尚的职业操守、强大的身

体素质。

形成性评价工具包括日常日志考核方法（定期记录电子日志上传云端）、Video录像教学考

核、模拟考核、迷你临床测验（Mini-

CEX）、标准化病人（SP）考核、直接观察操作技能考核（DOPS），其中DOPS和mini-

CEX是常用的考核方式，mini-CEX用于临床

基础能力考核，包括病史采集问诊、体格检查、辅助分析检查、疾病诊断及鉴别诊断、人文

关怀、健康宣教等，DOPS用于临床操作技

能考核，两者均可量化考核评估住院医师的临床综合能力。

在德国住院医师培训非常注重临床医患沟通交流能力的培训，在培训的第二年学生要进行医

患沟通能力考核，在伦理委员会批准及征得

患方同意情况下，交流过程中进行录像，录像作为过程考核作业上传至云端。终结性评价包

括客观结构化考试（OSCE）和笔试评价，

笔试评价常用基于病例的多项选择题（MCQs），出题应避免记忆题和基本理解题，关注理

解、应用、分析层面，重点测试其是否将相

关知识应用于临床实践中，德国理论考试现基本采用MCQs。OSCE是基于SP的多站式考核，

评估知识、技能、态度等综合能力。

德国全科医师的考核评估系统有以下优点：条理清晰、针对性强、评估系统合理正确、有条

不紊的组织，且在长期实践中形成了完善的

教学及评价反馈体系。经过培训合格的全科医师开展疾病早期筛查、常见病诊治、危重患者

的转诊分流等日常工作，是完成初级保健的

核心力量，故其全科医师教育培养体系对我国有一定的借鉴意义。