住院病人
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2023年3月17日发(作者：办公用品领用表)1/37
病人住院管理制度
1病人应自觉遵守医院规章制度，与医护人员密切合
作，服从检查治疗和护理。
2病人须按时作息，在查房、诊疗时间内不得擅自离
开病房。特、殊情况外出应请假，经科主任同意后方
可离开，但不得外宿。
3搞好个人卫生，保持病房内外整齐、清洁和安静。
4病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅
医疗文件及资料。
5病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。
6病人可携带必须生活用品等，并按规定放置。
7病人不得互串病房，非探视时间不得会客。
8节约用水、用电，爱护公物。如损坏公物应按价赔
偿。
9发扬团结友爱精神，病人之间应做到互相关心，互
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相爱护，互相帮助。
10病人入院时应进行《病人住院管理制度》的宣传
教育。
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病区管理工作制度
1．病区由科主任及护士长负责管理，各级护理人员
与医生积极协助。树立一切“以患者为中心”的服务
理念，提供周到及时的护理服务。
2．有完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职
责及专科护理常规。护理人员应严格遵守医院各项规
章制度，认真执行各项护理操作规程。
3．护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并指
派专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时
查明原因，按规定处理。
4．工作人员进病区必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。
仪表庄重、举止大方、态度和蔼、文明用语。工作时
间不允许大声喧哗、会客、打私人电话。
5．为患者提供良好的休养环境，保持病房整洁、安
静、空气清新，定时通风与消毒，防止交叉感染。患
者床头桌、地面，每日至少清洁两次，每周大清扫一
次。严禁吸烟和随地吐痰。避免噪音，工作人员做到
走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。
6．统一病房陈设，室内物品和床单位要摆放整齐，
抢救物品固定位置，精密、贵重仪器有操作规程并专
人保管，不得随意变动，使用抢救设备时禁用移动电
话。
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7．每月召开患者座谈会，征求对诊疗、护理的意见，
及时改进病房工作。
8．患者住院时必须着患者服装，除必要用品外，多
余物品不得带入病房。
9．病区内不得接待非住院患者，不会客，患者不得
离开病房，如有特殊情况需外出时，应经主管医师批
准后在家属的陪护下方能离院，且要按时返院。
10．病区内有安全防火措施，医、护、工应了解安全
知识，楼梯间保持整洁通畅。
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母婴同室管理制度
1、实行母婴责任制护理，认真执行母婴同室护理常
规。实施24小时母婴同室。
2、助产士与产后母婴同室护士认真交接母婴情况，
认真核对新生儿姓名、性别、出生日期、住院号
3、观察产妇生命体征及伤口、宫缩、阴道流血和排
尿情况，产后半小时、1小时、2小时、交接班
前后按压宫底，并做好记录。
4、观察新生儿呼吸、皮肤颜色、脐带有无渗血，婴
儿有无呕吐并注意保暖。
5、产妇回到病房再次皮肤接触，早吸吮，或剖宫产
产妇在应答反应30分钟内进行早开奶。
6、每日检查产妇恶露，伤口愈合，子宫复旧情况，
保持外阴清洁。
7、每日测新生儿体温、每日沐浴、抚触一次，严密
观察大小便次数、性质、黄疸情况，并做好记录。
8、加强心理护理，指导并提供母亲科学膳食，保证
充足营养，树立母乳喂养信心。
9、每日检查产妇乳房情况（胀度、乳量、乳头）指
导母亲正确的哺乳体位，含接姿势及挤奶手法，
发现异常情况（如奶涨、乳头皲裂、副乳等）及
时采取措施加强指导和咨询。
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10、保持母婴同室整洁，安静，安全，注意房间通
风，保持室内适宜温度和湿度。
11、控制探视陪护人员，以一张床一人为宜，严禁
呼吸道、消化道、皮肤感染工作人员和陪伴探视
人员进入同室病房。探视者禁用手触摸新生儿或
新生儿用物。
12、严格执行消毒隔离制度，新生儿物品应严格消
毒，专人专用。
13、加强巡视，了解母亲及新生儿情况，做好护理
记录，发现异常及时报告医师。
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治疗室管理制度
1治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩。操作前
洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程，做到一人
一针一管一止血袋，一用一消毒，防止交叉感染。
2进行各项治疗操作时，要严格执行操作规程及查对
制度，注意药物配伍禁忌，注射青霉素、动物血清、
碘剂等药物前应询问过敏史，按规定做过敏试验。
3抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2
小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时
不得使用。
4器械、药品应分类、定位放置，标签明显，字迹清
晰。
5室内应分清洁区和污染区。无菌物品、非无菌物品
应分别放在固定位置。治疗完毕将用过物品清洗干
净，放在指定地点。一次性治疗用品使用后，按要
求分类放置统一处理。一次性使用的医疗用品不得
重复使用，非一次性使用的医疗用品统一供应室清
洁消毒灭菌。
6对传染病人用过的器械、敷料应单放，消毒容器专
用，及时消毒处理（双消毒）。
7治疗车、换药车配备快速干手消毒剂，上层为清洁
区，下层为污染区，使用含氯的消毒液擦拭消毒。
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治疗盘内安尔碘、酒精应每周更换，速干手消毒液
应每月更换。
8定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，过期无
菌物品应重新消毒、灭菌。
9使用循环风空气消毒的科室，应每次消毒2小时，
时间为早6:30-7:30，每日一次，有记录，签全名。
10室内保持清洁干净。每日湿式清扫及通风两次，
用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面，地面湿
扫清扫。物体表面紫外线照射30min，每天两次，
并登记签名。每周彻底清扫消毒1次，清洁用具
应专用，用后用500ms/L含氯浸泡30分钟清洗，
晾干后备用。
11医疗物品，按照《医用废物分类目录》正确分类
收集，医疗废物放黄色袋，生活垃圾放黑色塑料
袋。正确使用锐器盒，贴封口贴，将种类、重量、
科室、日期填写清楚。
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病区常用备用药品管理制度
一、病区常用备用药品品种范围
1．将部分临床常用的针剂、片剂等药品设为病区常
用备用药。备用药按药学部药品管理相关规定管理。
2．原则上病区备用药品不超过10种。
3．抢救药品和麻、精药品不作为备用药品，按相关
的管理规定严格管理。
二、备用药品管理制度
1．各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用
药品登记本，备用药定数量、定品种，专人管理。每
日清点有记录，包括品名、规格、数量、效期等，用
后及时补充。
2．药学部指定负责人每月对各病区备用药品的管理
与使用进行一次检查，无近效期（3个月）药品。以
保证患者用药安全。药学部将检查结果及时反馈护理
部及各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区
药品管理纳入护理质量考核内容。
3．病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目
录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁
各环节均应记录，相关人员签全名。
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换药室工作制度
1、换药室须有专人负责。操作者穿工作服、戴口罩
及帽子，工作严肃认真，动作轻柔，以减少病人
痛苦及恐惧感。换药前后洗手。
2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识
清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期
重新灭菌；设流动水洗手设施。
3、严格遵守无菌操作规程，换药室做到一人一碗二
钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤
口。特殊感染伤口不得在换药室换药，应严格隔
离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室，
换下的敷料焚烧处理。
4、每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，不得随意
乱扔，用过器械盒换药碗分别抛入消毒中，并将
其他物品放回原位。污染桶应及时更换，每周擦
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拭消毒。
5、开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊敷料等，
由容器取出后不可再放回原处；启封的外用无
菌溶液仅限当日使用，注明开启时间；各类外
用药品标签要明显，字迹要清晰。
6、保持室内整齐、清洁，每天湿式清扫及通风，
桌椅每天擦拭消毒一次，紫外线照射做空气消
毒，每月进行空气细菌培养并登记。
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出入院、转院、转科制度
一、入院制度
1、病人住院须持门诊、急诊医师签发的住院证明，
办理住院手续。
2、对急、危、重病人优先收治，无床时应加床收治，
不得拒收或推诿。
3、危重病人或即将分娩者入院时，可免浴；大面积
烧伤的病人用消毒大单包裹，应由急诊科直接送
入病房或手术室。并立即通知医师及护士长。
4、病人的衣服可交病人家属带回。
5、护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病
人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注
意保持体位，尽量减少病人痛苦。
6、病房护理人员街道病人入院通知后，应准备床单
位及用物，对急诊手术或危重病人须做好抢救的
一切准备工作。
7、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉
搏、血压，详细介绍住院规定和病区环境，主动
了解病情和病人的心理状态、生活习惯等。
8、护理人员应在病人入院15min内，通知医师进行
检诊处理，同时将有关资料输入电脑。
二、出院制度
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1、病人出院须经医师或科主任同意，并交待住院事
项。
2、出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院证明，
出院当日主班护士遵医嘱办理出院，填写出院通
知单，整理出院病历，送至住院处，病人家属持
押金单去住院处结账办理出院，住院证明门诊楼
服务台盖章后，回病房登记，值班护士当面点清
床单位的物品后，方可出院。
3、出院前，主班护士按规定注销一切治疗，护理，
核算住院各项处置及检查收费治疗项目，避免漏
收或多收。
4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以
劝阻，如说服无效，应报告科主任和医务科，夜
班需报总值班，并由病人本人或家属在病历上签
署“自动出院”并签字。应出院而不愿出院者，
要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工
作、接回。
5、病人出院前应做好出院健康教育，征求病人意见，
必要时请病人留下电话或住址，以便定期随访。
协助病人整理物品。
6、病人转院，清理床单位，注销各种床头卡片，并
进行床单位终末消毒。
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三、转院制度
1病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准，征
得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出
院办理手续。
2病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要病历、
X线片，可办理借阅手续或携带复印件
3病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药
材，途中有危险者不得转院。
四、转科制度
1病人转科须经转入科室会诊同意。转出科室医师下
达转科医嘱，主班护士按规定要求整理病历，注销
各种治疗、护理、登记卡、床头牌。
2转出科室派人护送病人到转入科室，向值班人员交
待患者病情及病历。
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转科制度（转出）
1、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应
当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科
后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方
可办理转科手续。
2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。
3、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段
中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医
嘱。
4、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊
断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原
因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转
入新的科室，接受治疗。
5、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室
病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治
疗的延续性。
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转科相关制度（转入）
1、凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同
意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联
系好床位，方可转科。
2、转入科对需转入病人应优先安排，及时转科，如
急危重病人转入应尽快解决床位；如转科过程中有导
致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医
师陪送至转入科。
3、转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等
记录，并通知住院处和营养科。
4、危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当
面交待病情。
5、如病情需两科共管者，应以原所在科室为主，共
同负责协商解决，定期按时查房。
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探视陪护制度
1应当按医院规定探视病人。监护室、隔离病房，谢
绝探视。特殊情况应按规定穿着探视。传染病病员不
得陪护（儿童除外）。
2陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院人员
的管理。
3不得翻阅医疗文书及资料，遇查房或进行诊疗工作
时，陪护应退出病房。
4不得谈论有碍病人健康的事宜，不得乱串其他病
房。不得在病人床上坐、卧。
5不得在病区大声说笑。爱护公物，节约用水、用电，
保持病房的清洁整齐，不得在病房内吸烟和随地吐
痰。
6根据病情由医师决定是否需要陪护。
7探视者须按规定时间探视，每次不超过两人，探视
不超过一小时。
8病人入院时对陪护人员应进行《探视陪护制度》的
宣传教育。
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物品、药品、器材管理制度
一、药品器材请领制度
1、各科室根据诊疗、教学、科研需要，按规定定期
请领药品、器材。
2、认真填写请领单，字迹清晰。填写药品、器材的
品名、数量、规格，不得涂改。
3、规定时间领取药品、器材，认真清点后，双方签
字以示负责。1份交科室作为记账凭证，1份留库房。
二、被服管理
1、各病房根据床单位和实际需要确定床位基数，每
班交接清点，如有差错，须立即追查原因。
2、病人入院时，值班护理人员应向病人介绍被服管
理制度，以取得病人合作。
3、病人出院时，值班护理人员应将被服当面清点收
回。
4、使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面
清点，换领干净被服备用。
三、病室药品管理制度
1、临床各科根据医疗需要储备的药物品种、数量
应与药剂科共同商定，严格控制数量，一般不
超过1周平均消耗量。
2、临床科室使用药品必须根据医嘱，建立服药与
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注射登记本，严格执行查对制度，发现变色、
发霉、混浊、过期等现象，不得使用。
3、使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，
特别是静脉输液加入其他药品时，应注意配伍
禁忌。
4、各种药品应指定专人或专班次保管，认真履行
交接手续。
5、科室存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等
分别放置，整齐排列。瓶签按规定颜色区别书
写，模糊的应立即更换。
6、不得将规格不同的药品存放在同一盒内。保持
药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品避光保存。
7、药剂科定期检查临床科室药品保管、使用管理。
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口头医嘱执行制度
1．在非抢救和手术情况下，护士不执行口头医嘱及
电话通知的医嘱。
2．危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执
行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。
3．在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核
对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。抢
救用药需保留用过的空安瓶，待抢救结束经两人核对
无误方可弃去。
4．抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。
执行医嘱制度
（一）执行医嘱
1．医生在计算机上下达医嘱后，护士应立即执行，
原则是先临时后长期，先急后缓。执行医嘱前护士应
先对医嘱进行认真复查，并经第二人认真核对。确认
患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再
执行。对可疑医嘱，护士必须查清后方可执行，对临
时医嘱通知并督促有关人员及时执行，然后打印出医
嘱单及各项治疗单。
2．除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。
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如危重抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复
述一遍，在得到医生确认后方可执行，并保留安瓿，
抢救完毕医生及时补充下达医嘱，护士应当具实补记
执行情况。
3．临时医嘱须由下一班护士执行的，应向接班者交
待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术
前用药等）的各项准备，并在护理记录中详细记录。
4．患者手术、分娩或转科后，术前医嘱或原科医嘱
一律停止，在医嘱单上以红色钢笔划一横线，以示截
止，重新下达术后医嘱和转科后医嘱。
5．长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上签全名，临
时医嘱执行后在临时医嘱执行单上签全名并注明执
行时间。执行单保留3个月。
6．不用的医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停
用，注明时间和签全名。
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临床“危急值”报告管理制度
为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，
全面贯彻落实《患者安全目标》，
修订临床“危急值”报告制度如下：
1．建立接获电话和网络通知的“危急值”登记报告
记录本。
2．接获“危急值”网络报告后，由值班护士确认并
接受信息，报告值班医生，及时处理，值班护士将处
理结果记录在护理记录单上。复查者记录复查结果。
3．接受信息者将完整信息详细记录在“危急值”登
记报告本上。
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围手术期管理制度
1．手术分级及审批：
各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执
行手术权限审批，安排相应级别医师手术。
2．术前医师准备工作：
（1）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必需检查，
完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。
（2）二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。
急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治
医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术
由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。
（3）术前了解患者及家属社会、心理状况；应请上级医师
或科主任查房，共同商讨患者病情。，进行体格检查；应积
极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前
得出正确诊断。
（4）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的
手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代
治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意
书签字。（5）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了
解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手
术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意
见。麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、
注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完
成签署《麻醉同意书》。
（6）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试
验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。采取
措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受
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力。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要
求做好过敏试验。
（7）择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：00
之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随
后送手术通知单，并标明“急”字。择期手术按照急症手
术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务部。
医务部对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并予以相
应的惩罚。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，
以便手术室采取相应的防范措施。
3．术前护理准备工作：
（1）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患
者作入院宣教，并对患者进行健康教育。
（2）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、
合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准
备等。
（3）患者入手术间前应更换病员服，不得将患者衣物、石
膏、牵引器等污染物带入手术间。
4．手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。
5．手术患者交接
（1）术前交接
手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单
核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，
与手术室人员一起护送患者入手术室，
手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分
别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。
（2）术后交接
手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。
由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至
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病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。
6．手术中医疗、护理工作要求
（1）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械
与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前
由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照
术前讨论制定的手术方案执行。
（2）严格执行《手术安全核查制度》。
（3）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及
时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务部报告。
手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情
况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
（4）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处
理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出
现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手
术顺利进行。如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，
麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。
手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。
（5）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻
药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，
并注意患者反应，发现问题及时处理。
（6）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合
前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各
种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。
对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安
排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，
保证数量准确无误。
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（7）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需
要及意外情况，术中不得离开手术室。特殊情况需要离开
者，需有同级别护士接替巡回。
（8）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短
时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。
术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。
（9）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息
及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。
(10)所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检
查。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授
权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交
接登记，防止标本污损、差错或遗失。
(11)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗
技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与
手术无关的事情。
7．术后医疗、护理工作
（1）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复
室。患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决
定。
（2）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班
医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方
式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、
用药情况、术后应特别注意观察的事项等。
（3）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术
后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。
（4）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手
术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详
细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者
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做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进
行术后康复教育。
（5）手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要
求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。
（6）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或
出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级
医师或请有关科室会诊协助处理。
（7）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感
染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。加强术后
感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验
选择有效的抗生素。
（8）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，
并书写访视记录。
（9）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术
后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。
8．围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期预防用抗菌
药物管理实施细则》。
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护理安全管理制度
病房设施安全
1．病室地面清洁干燥，必要时放置“防滑”警示标
志，以防患者摔伤。
2．确保病室内整洁、安静、舒适、安全。
3．加强安全管理及消防知识的宣传，随时查除不安
全隐患，熟练掌握各种护理应急预案。掌握消防灭火
知识，熟练灭火器的使用方法（火警电话119）。
严格执行各项规章制度
1．严格遵守查对制度、药品使用制度、交接班制度、
保护性医疗制度、消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度
等。
2．严格执行无菌操作规程。各类消毒剂应标签明显，
专柜放置，专人负责。
3．熟知差错、事故的防范措施，严格执行各项技术
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操作规程，防止差错、事故发生。
4．患者住院期间，一般不予请假及随意离院，特殊
情况需经主管医生批准后并由家属陪同方能离开。
5．严格探视、陪护制度，探视时间注意来历不明或
可疑的探视者，发现问题，劝出病房，必要时报保卫
科。
患者安全
1．护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不
治之症及精神病患者，加强心理治疗，及时发现不安
全隐患并采取积极有效防范措施。
2．严格执行分级护理制度和巡视制度，做好交接班，
防止患者随意外出、坠床或其他意外发生。
3．无陪人的小儿、老人、危重、昏迷患者应加强安
全措施，必要时使用床栏或保护工具。
4．长期卧床患者，按时翻身，必要时设翻身卡，严
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格交接皮肤情况，以免发生压疮。
5．身边及床旁不放锐利、粗笨物品，搬运患者要轻
稳，随车护送，避免摔伤及碰伤。使用的仪器及热水
瓶应合理放置，保证安全。
抢救室安全
1．抢救药品、器械等定量、定位、定人负责，随用、
随补、随检查。
2．设备完好，抢救间宽敞，利于医护人员进行工作。
3．抢救时合理组织人力，明确分工，密切配合，行
动敏捷，忙而不乱，防止差错、事故。
病房药品安全
1．病房所有药品指定专人管理，建立账目定期检查。
2．内服药和外用药严格分放，定位、定量、定容器、
标签颜色、式样绝对分明。
3．口服、注射药，外用及麻醉药品，应分类放置，
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麻醉和一类精神药品应上锁，专人负责，严格药物的
交接班制度。
4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型
药物的存放有明晰的“警示标识”。
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护理会诊制度
1．对于本病区不能解决的护理问题，应及时申请会
诊。
2．申请病区应认真填写《护理会诊申请单》，要把患
者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果，会
诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊者参考。
3．会诊形式及要求：
（1）病区间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任
护士填写《护理会诊申请单》，应邀病区应派护师以
上职称或具备相应能力的护士前往，一般会诊应在
24小时内完成；急会诊应在10分钟内到达，并将会
诊意见和建议记录于《护理会诊记录单》。
（2）全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊
讨论时，病区护士长上报护理部，护理部通知有关病
区，选派具备相应能力的人员参加。会诊时，由申请
病区的护士长主持，护理部及应邀人员参加，责任护
士做病例报告和会诊记录。
（3）院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行
护理会诊时，病区护士长报护理部，由护理部确定并
联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部
主持，责任护士汇报病历并做好相关记录。
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护理巡视制度
1．护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病
情状况。
2．按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观
察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及
时通知主管医生。
3．对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时
翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。
4．及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问
有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特
殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加
强对输液部位的检查。
5．认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，
并给予及时处理。
6．当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同
时为患者实施必要的紧急救护。做好救护记录。
7．加强安全隐患的巡查，杜绝不安全事件的发生。
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紫外线灯的消毒使用制度
一．紫外线灯用于空气消毒时悬挂于空中，离
地面2-2.5米处，一般10-15立方米面积安装紫外线
灯管一支，消毒时间为1-2小时。
二．紫外线灯用于污染面消毒时，一般距物体
表面1米以内，照射时间60分钟，消毒有效区为灯
管周围1.5-2米处。
三．保持灯管表面干净、保证消毒效果，每周
用无水酒精棉球擦拭一次，除去灰尘和油垢。
四．紫外线灯管一般寿命为1000h，每季度监测
强度一次，低于70微瓦/平方米时，应更换。
五．消毒时，室内应清洁，干燥无灰尘或水雾、
室温在20-40摄氏度.相对湿度40-60%消毒效果最
好。
六．紫外线消毒时，仅限于表面性消毒，对无
菌程度要求严格的手术室、治疗室、无菌间等，除每
天紫外线消毒外，均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸
消毒。
七．勿直视紫外线光源，眼睛及皮肤暴露在紫
外线下会造成钓伤、红斑、紫外线眼炎等，应做好防
护工作。
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仓库管理制度
为保持仓库整齐、干净，库存材料使用规范、有
序，特制定本制度：
一、病区仓库由总管护士负责，护士长每周检查、督
导。其他人员不能随意进入仓库和取走物品。
二、合理安排仓库库容，各种物品标签明确，摆放整
齐。入库物品按标示摆放至指定位置，便于取出
和放回。
三、按有效期摆放各种材料，做到先进先出，采取合
理保护措施，防止物品损坏。
四、每天总务护士对仓库进行检查整理，合理准备夜
间所需物品及材料。
五、每月周一总务护士对仓库所有物品进行清点，做
到帐物相符，并做记录。
六、仓库内严禁烟火，确保安全。
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更衣室管理制度
一、室内布局合理，物品、桌椅摆放整齐有序。
二、经常通风，保持室内空气清新。
三、每日定时打扫卫生，保持室内干净、整洁。
四、工作衣裤及时清洗，悬挂整齐。
五、护士鞋定期擦拭。整齐摆放鞋橱内。
六、个人物品入橱，洗漱用品统一摆放、整齐有序。
七、禁止上班时间在更衣室内会客、聊天。
八、贵重物品妥善保管，随手锁门、关窗。
九、爱护室内设施，定期保养维修。
十、节能减耗，做到人走灯灭，并关闭空调、水龙头
开关。
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冰箱管理制度
1．冰箱须专人管理，保持清洁。
2．每天监测冷藏温度（2～8℃）并记录。
3．每月总管护士冰箱除霜一次。
4．冰箱内存放物品、药品等班班交接。
5．冰箱内不得存放工作人员私人物品食品，冰箱内
只限于存放需冷藏冷冻的物品及药品。