医院感染管理办法
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2023年3月5日发(作者：电地暖采暖)医院感染管理办法实施细则
自有医院以来就存在着医院感染问题，但是，从科学上来认识医
院感染以及减少医院感染发生的必要性，乃是近代科学在发展过程中
逐步认识，逐步深入和解决的。下文是医院感染管理办法实施细则，
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医院感染管理办法实施细则内容全文
第一章总则
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高
医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条
例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制
定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人
员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进
行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医
院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章
和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感
染管理的监督管理工作。
第二章组织管理
第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定
并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作
规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐
药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染
管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理
工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、
护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管
理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人
组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，
制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监
督实施;
(二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重
点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
(三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实
施进行考核和评价;
(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流
程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和
控制医院感染工作中的责任;
(五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性
疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;
(六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方
面的问题;
(七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提
出合理使用抗菌药物的指导意见;
(八)其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职
人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责
是：
(一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检
查和指导;
(二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对
问题提出控制措施并指导实施;
(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管
理委员会或者医疗机构负责人报告;
(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物
管理等工作提供指导;
(五)对传染病的医院感染控制工作提供指导;
(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供
指导;
(七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并
协调、组织有关部门进行处理;
(八)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作;
(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审
核;
(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
(十二)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他
工作。
第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感
染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床
药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：
(一)研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性
标准和规范;
(二)对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导;
(三)对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析;
(四)对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导;
(五)完成卫生部交办的其他工作。
第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制
专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章预防与控制
第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和
技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗
器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
(一)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到
灭菌水平;
(二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;
(三)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用
一灭菌。
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家
有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、
诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对
医院感染的危险因素进行控制。
第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传
播途径，采取相应的隔离措施。
第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具
体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原
则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院
感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，
并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感
染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小
时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在
地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门
确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。
省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
(一)5例以上医院感染暴发;
(二)由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
(三)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共
卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：
(一)10例以上的医院感染暴发事件;
(二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;
(三)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按
照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急
预案》的规定进行报告和处理。
第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防
控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染
因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机
构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。
第四章人员培训
第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染
管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技
术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专
业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专
业人员的业务技术水平。
第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，
对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作
规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制
工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预
防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔
离知识，并在工作中正确运用。
第五章监督管理
第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有
关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：
(一)医院感染管理的规章制度及落实情况;
(二)针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施;
(三)消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工
作状况;
(四)医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况;
(五)现场检查。
第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染
隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗
科目。
第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，
应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章罚则
第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办
法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，
造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相
关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级
以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并
通报批评;情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤
职的行政处分：
(一)未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范;
(二)未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专(兼)职人员
负责医院感染预防与控制工作;
(三)违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范;
(四)违反无菌操作技术规范和隔离技术规范;
(五)未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核;
(六)未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。
第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施
或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病
传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给
予降级、撤职、开除的行政处分;情节严重的，依照《传染病防治法》
第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书;构成犯罪
的，依法追究刑事责任。
第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定
报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评;造成严重
后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、
开除的处分。
第七章附则
第三十六条本办法中下列用语的含义：
(一)医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期
间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已
开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的
感染也属医院感染。
(二)医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
(三)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间
内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
(四)消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的
病原微生物。
(五)灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微
生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由
中国人民解放军卫生部门归口管理。
第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预
防与控制管理参照本办法。
第三十九条本办法自20xx年9月1日起施行，原20xx年11
月30日颁布的《医院感染管理规范(试行)》同时废止。
医院感染的种类
按感染部位分类
全身各器官、各部位都可能发生医院感染，可分为呼吸系统医院
感染、手术部位医院感染、泌尿系统医院感染、血液系统医院感染、
皮肤软组织医院感染等等。
按病原体分类
可将医院感染分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、
衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。每一类感染又可根
据病原体的具体名称分类，如柯萨奇病毒感染、铜绿假单孢菌感染、
金黄色葡萄球菌感染等。
按病原体来源分类
1.内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院
内遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。病原体通常为寄居在
患者体内的正常菌群，通常是不致病的，但当个体的免疫功能受损、
健康状况不佳或抵抗力下降时则会成为条件致病菌发生感染。
2.外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院
内遭受非自身固有的病原体侵袭而发生的感染。病原体来自患者身体
以外的个体、环境等。包括从个体到个体的直接传播和通过物品、环
境而引起的间接感染。