琥珀酰明胶注射液
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2023年3月2日发(作者：英雄群侠传2)16例改良Cabrol手术的体外循环转流经验
摘要：目的结合16例改良Cabrol手术的外科治疗经验，探讨此病的手术技
术及相应的体外循环灌注方法。我科自2000-2013年间在16例冠状动脉开口位置
低，与瓣环间距＜1.0cm的病例中应用改良Cabrol术式进行了主动脉根部替换。
其中15例为升主动脉瘤，1例为DeBakeyⅠ型主动脉夹层，均伴主动脉瓣中度-重
度关闭不全。采用中度低温体外循环11例，深低温停循环选择性脑灌注5例。全
组无死亡，无神经系统并发症。结论采用不同的手术方式和体外循环技术治疗
升主动脉瘤可以取得良好的效果。
关键词：体外循环；改良Cabrol；心脏外科手术
升主动脉瘤是一类病情凶险，死亡率极高的疾病。特别是夹层动脉瘤，发病
急，病情进展快，死亡率高。根据病变累及的部位不同从而导致手术方式的不同。
而冠状动脉开口与瓣环间距＜1.0cm的患者，传统的手术方式由于操作时间比较
长而加大了体外循环术后并发症的发生几率，加之升主动脉瘤术式较多，操作复
杂、难度高、风险大、术后并发症较多，术中采用何种体外循环方法，对各主要
脏器保护效果如何，是手术成功和术后效果满意与否的关键[1-2]。延安医院心脏
大血管外科在2000-2013年间使用改良Cabrol手术治疗16例升主动脉瘤冠状动
脉开口与瓣环间距＜1.0cm的患者，由于手术方式的改良，缩短了体外循环转流
时间加强了血液保护以及各个重要脏器的保护。现总结体外循环转流经验，报道
如下。
1资料与方法
1.1临床资料16例患者中女性6例，男性10例。其中15例为升主动脉瘤，
1例为DeBakeyⅠ型主动脉夹层，均伴有不同程度的主动脉瓣关闭不全。全组病
例冠状动脉开口位置与瓣环间距均＜1.0cm。患者基本临床资料见表1。
表1患者基本临床资料
临床指标平均值
年龄（岁）
31~6546.6
升主动脉直径（cm）
3.0-9.45.5
主动脉窦直径（cm）
3.3-6.54.3
左室射血分数（％）
0.50-0.650.58
左心室舒张末径（cm）
5.5-7.66.2
心胸比
0.53-0.600.58
1.2麻醉及手术方法组均采用芬太尼、异丙酚加异氟烷静吸复合麻醉，常
规监测桡动脉压力和右侧颈内静脉压力，监测鼻咽温和肛温。改良Cabrol手术具
体步骤如下：第1步：将左、右冠状动脉开口与一段长约3cm的Dacron人造血管
根据患者冠脉开口的大小选择8mm-10mm的Dacron人造血管进行端端吻合。其中
有2例患者右冠状动脉开口位置与瓣环间距>1.0cm，直接吻合于人造血管。吻合
完成后自人造血管内灌注心肌停博液，同时检查吻合口是否漏血，最后将中介血
管修剪至3-4mm长，作为备用；第2步：将带瓣管道缝合于主动脉瓣环上；第3
步：将连接于冠状动脉开口的人造血管与带瓣管道进行端-侧吻合；第4步：将带
瓣管道远端与升主动脉进行端-端吻合。
1.3体外循环管理方法所有患者均使用StockertⅢ人工心肺机，采用进口
膜式氧合器(DIDECO-EVO)。预充液包括：乳酸钠林格林格液、醋酸钠林格氏液、
血浆、琥珀酰明胶注射液、人血白蛋白、甲强龙、乌司他丁、5％碳酸氢钠、20％
甘露醇注射液及呋塞米等。全身肝素化剂量300U／kg，预充液加入肝素2000U；
转流过程中ACT维持在480s以上。病变未累及到弓部的升主动脉瘤，采用升主
动脉-右房插管建立体外循环，在中度低温下手术。转流中血液稀释至红细胞压
积24％-28％，体外循环中平均动脉压(MAP)维持在50-80mmHg。经主动脉根部
或切开动脉瘤后经左、右冠状动脉动脉开口灌注心肌停搏液。停搏液灌注剂量首
次20ml／kg，每隔30min重复灌注10ml／kg。体外循环中鼻咽温维持在30-32℃，
MAP低于50mmHg时给予去氧肾上腺素100-200μg，MAP高于85mmHg时给予
麻醉药或血管扩张药。病变累及弓部者，采用右侧锁骨下动脉、右房插管建立体
外循环，采用单泵双管灌注的方法连接动脉管路。体外循环中采用中度血液稀释，
红细胞压积维持在20％-25％之间。转流开始后持续行血流，变温毯和冰帽头部
局部降温，鼻咽温降至32℃以下阻断主动脉，经主动脉根部直接灌注停博液或切
开动脉瘤后经左、右冠状动脉动脉开口灌注心脏停搏液，采用4：1含血冷停搏液
顺行灌注进行心肌保护。期间每间隔30min灌注心脏停搏液一次，深低温期间间
隔时间可适当延长。心脏停跳后行带瓣管道或人造血管近心端吻合或冠脉移植等
操作，同时继续降温，当鼻咽温降至20-25℃时患者取头低位，依次阻断无名动
脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，灌注流量由50-60ml／kg/min降至5-10ml／
kg/min，此时经右锁骨下动脉持续进行脑灌注，其他部位则处于停循环状态。当
四分岔人造血管远端与降主动脉吻合完毕后，则由分支人工血管恢复全身灌注。
循环恢复后，先以冷血灌注5min以偿还氧债，同时追加甲强龙10mg／kg，待静
脉氧饱和度>75％后再开始复温。必要时复温过程中予以超滤。鼻咽温36-37℃、
肛温35-36℃，心搏有力循环稳定后停机。停机后持续用变温毯保温。术中常规
监测泵压、上下肢血压、血气、动静脉血氧饱和度、电解质、鼻咽温、肛温、
ACT等。
2.结果
全组患者术中主动脉阻断时间为91-139min，平均109min，术后6-20h拔除
气管插管。全组无死亡，无神经系统并发症。16位患者出院后均定期随访，平均
随访时间2年，无死亡或者其他心血管事件发生。
3.讨论
此类手术主动脉插管位置的选择在手术中至关重要。一般情况下可选择在升
主动脉、股动脉、腋动脉或锁骨下动脉等位置进行插管。对于病变局限于升主动
脉的患者，可选择病变的升主动脉远端插管或者右侧股动脉插管，在浅-中低温
下进行体外循环；对于病变累及到主动脉弓部者，根据术者不同的习惯，可采用
锁骨下动脉插管或腋动脉插管行深低温停循环，停循环期间行选择性脑灌注。锁
骨下动脉和腋动脉插管有下列优点：①可避免由于股动脉插管逆行灌注导致血液
进入夹层假腔；②锁骨下动脉和腋动脉几乎不会出现动脉粥样硬化，插管时极少
遇到困难；③由于肩部的侧支循环非常丰富，很少发生术后右侧远端肢体的缺血
损伤。
采用深低温停循环的灌注方法术后神经系统的损害是最常见也是最严重的
术后并发症，所以此类手术对体外循环要求更为严格。主动脉瘤手术体外循环管
理应遵循以下原则：①根据外科手术不同的手术方法决定体外循环方式；②注意
重要脏器功能的保护，其中核心是脑保护[3]。
主动脉弓部手术体外循环管理的关键是深低温停循环技术，其原理是降低体
温、减慢基础代谢率，提高人体脑细胞对缺氧的耐受能力，从而减少脑缺血造成
的神经系统损害。文献报道，神经系统的损害程度与停循环时间的长短有一定相
关性；深低温停循环的安全时限为45-60min。一旦超过安全时限，会导致术后
神经系统并发症和患者病死率显著增加。本组患者深低温体循环时间均控制在45
min以内，术后未见有相应的神经系统损害的临床表现。目前选择性脑灌注是完
成长时间停循环主动脉手术的必备条件和重要保证，临床上有两种方法可供选择：
①经右侧锁骨下动脉或腋动脉顺行灌注；②经上腔静脉逆行灌注。研究发现，经
上腔静脉逆行灌注由于灌注流量低、灌注压力小，难以达到有效的灌注，而高流
量灌注又容易导致脑水肿，均不能降低术后神经系统并发症的发生率及病死率[4]。
与之相对应，经锁骨下动脉或腋动脉顺行灌注的方法更符合生理，可有效地提供
停循环期间的脑保护[5]。一般情况下，深低温下顺行灌注流量5-10ml／kg／min
即可起到脑保护作用。本组患者均采用右侧锁骨下动脉顺行灌注，术后均恢复良
好。
上述两种停循环期间的脑灌注技术互有优缺点，临床上均有使用。有文献报
道脑灌注的压力和术后神经系统并发症和脑卒中的发生率成正比。目前公认的脑
灌注压力安全范围是上腔静脉逆行灌注时压力控制于20-30mmHg，而锁骨下动
脉和腋动脉选择性脑灌注时压力应小于50mmHg。同时体外循环期间温度的管理
也是保证手术成功的关键。由于复温过程中最易发脑损害，所以在恢复循环时应
首先恢复流量，在混合静脉血氧饱和度>75％时方可开始复温，用以保证脑氧供
和氧耗的平衡。现行的温度管理策略包主要有以下几点①尽早开始复温，并保持
每分钟温度上升小于0.5℃；②变温水箱的温度设置最好小于38℃；③保持水温
和患者的温度差小于6℃；④复温时间应大于30min；⑤患者的温度达到36-37℃
后方可停止复温。本组患者良好的温度管理不仅减少术后神经系统并发症的发生，
同时也加强了对肺的保护，减少了患者ICU的停留时间。
同时药物性脑保护在此类手术中的应用也是必要的．大剂量糖皮质激素具有
抗炎、抗过敏和保护细胞膜等作用，可明显减轻全身炎性反应及脑损害，甲基强
地松龙为首选用药；甘露醇既能促进渗透性利尿，防止脑水肿，保护肾功能，又
是氧自由基清除剂，有利于减轻再灌注损伤；乌司他丁可明显降低缺血再灌注后
氧自由基水平，对缺血再灌注后的脑损伤亦有明确的保护作用[6]。
参考文献
1.董培青,何美玲.胸主动脉瘤手术的体外循环经验[J].中华胸心血管外科杂志,
2002,(3):167-169
2.胡克俭,叶磊.体外循环在主动脉瘤手术中应用[J].中华胸心血管外科杂志,2002,
(4):87-89
3.龙村主编.体外循环手册[M].人民卫生出版社,201-209.
aryF,DoganS,adecerebralperfusionforacutetypeA
aorticdissectionin120consecutivepatients[J].AnnThoracSurg,2005,
85:465-496.
hJT,SpielvogelD,LaotenA,ryarterycannulation：routineuse
inascendingaortaandaorticarchreplacement[J]．AnnThoraeSurg,2004,7s(1)：
103-108．
6.邹定全,周建美.乌司他丁对体外循环手术患者脑炎性反应的影响[J].中南大
学学报,2005(4):201-203