医院检查单
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2023年2月27日发(作者：机构简图)医院辅助检查报告单书写要求及格式
一、检验报告单书写要求
(一)检验报告单是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、
化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验结果的记录。
(二)检验报告单内容应当包括：
1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号；
2.送检科别、申请人姓名、标本类型、检验单号；
3.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；
4.标本采集时间、接收时间及报告时间，记录至分钟；
5.检验者姓名、审核者姓名；
6.其他需要报告的内容；
7.实验室地址、联系电话(可选)。
(三)检验报告单应当使用中文及国际通用的、规范的缩写。检验项目名称可以
单独使用中文或中、英文共用。
(四)按照各检验项目出具的时限要求，在规定的时间内由具有资质的医技人员
签发。
(五)凡列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目，
应在报告单或检验项目上注明“质评合格，省内参考”字样(小四号黑体字)。
(六)床旁检验(point-of-caretesting，POCT)检验报告单应参照以上要求执
行，并在报告单或检验项目上注明“POCT”字样。
二、检验报告单格式
××医院
检验报告单
姓名：性别：年龄：科别：病案号：
检验项目：采样时间：接收时间：
标本类型：编号：申请人：
序号项目名称检验结果及单位异常结果提示参考范围
报告时间：检验者：审核者：
实验室地址：电话：
发血记录单书写要求及格式
一、发血记录单书写要求
(一)发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单)是指对配备、发血情况的
记录。
(二)发血记录单内容应包括：患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号、科
别、病区、床号、ABO血型及Rh(D)血型、输血性质；供血者血袋号、血液种类、
血量、复检血型结果、交叉配血检测结果、不规则抗体筛选结果、其他检查结果；
复检者签名、配血者签名、发血者签名、取血者签名、配血时间、发血时间等相
关内容。
(三)发血记录单应一式两份，一份入病历，一份由输血科(血库)保存。
二、发血记录单格式
××医院
发血记录单
姓名：性别：年龄：输血性质：病案号：
科别：病区：床号：ABO血型:Rh(D):
血袋号血液种类血量ABO血型Rh(D)交叉配血检测不规则抗体筛选其他检
查
复检者：配血者：发血者：取血者：
配血时间：年月日时分发血时间：年月日时分
医学影像报告单书写要求及格式
一、医学影像报告单书写要求
(一)医学影像报告单是影像科医师对患者影像表现的解读与诊断结果的描述
性记录。
(二)医学影像报告单内容
1.一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院或门诊病案号、检查部位、
检查目的、检查方法或技术、检查日期、检查号码等。
2.检查内容
(1)检查仪器:X线、CT、MR、DSA、超声等。
(2)检查方法或技术：X线检查应描述检查方法与体位，CT、MRI应描述平扫
或增强以及具体扫描序列。
3.影像学表现：应根据不同检查目的及要求分别包括以下内容。
(1)检查要求为疾病诊断的申请，影像学表现的描述应包括：①主要病灶的描
述，位置、形态、大小、密度、增强前后的对照；②与主要病灶相关的异常表现，
例如肺结节与相邻支气管的关系，纵隔是否有肿大淋巴结等；③与主要病灶无明
显相关的异常改变；④扫描区域内所包括的正常解剖。
(2)检查要求为提供治疗信息的申请，影像学表现除诊断描述外，还要包括与
决策治疗原则、完善治疗方案的相关信息，例如已诊断食管癌的患者，必须描写
食管癌与相邻降主动脉的关系(二者之间脂肪间隙是否消失以及消失的范围)以及
肿大淋巴结的具体位置；胃癌患者必须详细描述肿大淋巴结的具体位置(尤其是位
于肾静脉的上方还是下方)等。
(3)检查要求为疾病治疗随访的申请，影像学表现除诊断描述外，一定要与最
近一次影像学检查资料进行对照，包括病灶大小、形态、密度以及强化程度的改
变，也要包括与主要病灶相关异常表现的对照描述。
4.影像学诊断，应按照以下原则书写。
(1)对于判断为正常或诊断十分明确者，应给予肯定的结论；
(2)对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯
定诊断到不肯定诊断。对不能肯定的诊断应列出可能性最大的诊断。如：右肺占
位性病变，肺癌可能大；
(3)病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照概率大小写出几种可能的疾
病；
(4)所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明
不能肯定的原因；
(5)需要患者补充检查时，应写明补充检查的项目名称，如增强CT。
5.医师应按医院规定及授予的权限单独签发报告或由审核医师审核后签发。
6.报告时间。
二、医学影像报告单书写格式
××医院
医学影像学报告单
姓名：性别：年龄：病案号：
科别：检查日期：影像号：
检查部位检查方法／技术
检查目的
影像学表现：
影像学诊断：
报告医师：审核医师：
报告时间：
病理诊断报告单书写要求及格式
一、病理诊断报告单书写要求
(一)病理诊断报告单是指对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物
等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以
及电子显微镜等技术进行分析，结合患者的临床资料，做出疾病病理诊断的医疗
文书。
(二)病理诊断报告单内容应至少包括：
1.一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院或门诊病案号、病理号、送
检标本科别、标本取材部位；
2.大体描述、镜下描述(选择性)和病理诊断；
3.其他需要报告或建议的内容；
4.医师签名、报告时间。
(三)报告单应当使用中文或者国际通用的规范术语。
(四)病理诊断报告单可按病种、术式等设计为表格式、结构化等多种格式。肿
瘤病理诊断报告单推荐使用中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会《肿瘤病理规范化
诊断标准》中的“肿瘤病理诊断报告书推荐格式”。
(五)医师应按医院规定及授予的权限单独签发报告或由审核医师审核后签发。
二、病理诊断报告单格式
医院可据实际情况及信息化程度，设置不同的版式。
××医院
病理诊断报告单
姓名：性别：年龄：科别：病案号：
送检标本科别：标本部位：病理号：
标本大体描述：
镜下描述(选择性)：
病理诊断：
其他需要报告或建议的内容：
报告医师：审核医师：报告时间：