医院检查报告
单一规则-茉莉的功效与作用
2023年2月18日发(作者：年度工作计划范文)篇一：医院科室自查自纠报告
xx科自查自纠报告
我科在院内各级领导的支持与关心下，于2014年5月1日正式成立。在科室逐步发展过
程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医
环境。我科存在的问题自查整改如下：
1、病历书写不够完善
我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在
的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题
全面整改，使现行病历得到全面的改观。
2、感控不够规范
我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并
进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长xx、手术护士
xx为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。
3、病区卫生脏乱
科内xx主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；各间病房及过道由护士监督护工
人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，
通过这些举措，使我病区焕然一新。
今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学
习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗
卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作
发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。
xx医院xx科二〇〇四年十二月一日
篇二：某某医院自查自检报告范文
xx医院医疗质量安全自查整改报告
xxx卫生局：
为了贯彻落实区卫生局“关于开展医疗质量安全督导检查的通知”精神。为进一步加强
医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，我们以“病人为中心”提高
医疗质量为主题的“医疗质量万里行”和“医院管理年活动”要求，结合我院实际情况，进
行严格的自查自纠工作，现将有关自查情况汇报如下：
一：领导重视，认真组织安排：
我院收到医疗质量安全监督检查通知后，院领导非常重视，迅速召开院务会议及中层干
部会议，对自查工作安排制定了自查步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，
各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组。院长丁殿西同志要求全院职工提高认识，转
变观念，加强领导，统一思想，精心组织，具体落实，严格自查积极整改。要求全院职工认
真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。
医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质
量实施全程监控和管理。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强
各级医务人员安全责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善，更新。副院长张
志强同志强调，医疗质量和医院安全是医院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患
关系的基础。以这次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗
行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保
证医疗安全。
二：自查情况
自查领导小组12月10日上午对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全事
件应急处置，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位责任制，医院核心制度、诊疗标
准、病历书写质量及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务质量等，方面进行了自查。
检查中发现个别科室成员不能熟记核心医疗安查制度，在实际工作中执行医疗安全制度不力。
各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，某些技术操作也不够规范，交接班
制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟
通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。
检查领导小组根据检查的具体情况召开了全体医务人员会议，对存在问题逐条进行剖析。
找出存在问题的根源，进行了医德医凤和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有
责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度并严格执行。要积极学习先进医学知识，提高自身的
专业技术水平，提高医疗质量，为患者服务好。十项基础质量达标，取得了满意的效果。对
违反整改措施的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究科室领导的责任。三：
今后努力的方向：
我院抓医疗质量和医疗安全取得了显著地成绩，全院工作秩序规范，服务态度明显改善。
职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法执业规范，医疗核心制度执行严格，病历书写
质量提高，基本技能操作规范。但是工作中仍有不足之处，我们一定以此次医疗安全自查活
动为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员
素质，求真务实，开拓创新。坚持依法办院，开展医疗安全无小事活动。领导小组定期和不
定期对医疗安全进行全面检查，发现不安全苗头及时解决，彻底消除医疗安全隐患。防止医
疗纠纷以及事故发生。领导实行总值班制度，明确责任，做好医疗安全保障工作。严格落实
科室安全责任制，搞好不稳定因素的排查，发现问题立即整改，确保全院医疗安全无事故。
xxxxx医院
xx年xx月xx日
篇三：医院行风建设工作自查报告范文
医院行风建设工作自查报告范文根据全省纠风工作会议和市纪委七次全会精神，和县纠风办、
县卫生局研究制定的《县2006年民主评议行风工作实施方案》的通知精神，按照全县卫生系
统行风评议工作的总体部署，我院在宣传发动的基础上，自_月_日—_月__日，深入进行了自
查自纠阶段的工作，现根据县纠风办的要求简要总结如下：
一、行风建设及民主评议行风工作情况
（一）深化思想认识，周密部署安排。
为了搞好宣传发动自查自纠工作，按照上级的统一部署，我院于9月9日召开了全院行
风评议动员大会，按照行风评议的工作要求，成立了行风评议工作领导小组，制订了实施方
案，9月9日、9月10日两次召开院班子会议和中层领导会议，专题研究行风评议工作，9
月11日又召开全院职工大会，全院上下联动形成了“一把手负总责，分管领导直接抓，其他
领导协同抓，一级抓一级，层层抓落实”的工作格局，在此基础上，院行风领导小组研究部
署自查自纠阶段的具体工作，会议上宣读了县政府纠正行业不正之风领导小组文件和本院行
风实施方案，广泛征求社会各界意见，针对评议内容，下临床科室调查行风情况，制定落实
整改措施三个部分安排详细的工作内容和活动形式，明确责任领导，责任科室和具体责任人。
（二）统一思想，提高认识。全院各股室科室从牢固树立为人民服务的宗旨和“以
病人为中心”的服务内容，进一步明确行风评议的目的和要求，使全院干部职工认识到行风
评议是提高系统行风建设水平和建设“廉洁、务实、便民”服务型的需要，较好地克服消极
厌烦的思想，认识到个个都是行风评议对象，人人代表行风形象。
（三）边查边改，注重实效。
在行风评议工作中，我们按照“边查边改，查纠并举，重在整改”的指导思想，对一些
医疗人员的服务质量不高，文明不规范，服务态度不好，责任心不强，收受“红包”，开单提
成，开搭车药等问题，及时分解到科室进行整改。
二、行风评议中存在的主要问题
通过多途径，多渠道，多形式查找，我们对收集到的意见和建议进行了梳理归类，主要
问题集中在xxxx方面。
（一）是部分工作人员思想观念不适应新形势发展要求，个别同志思想上产生了低落，
徘徊，甚至产生抵触情绪。
（二）是个别医务工作者，医疗技术水平较差，不求进步，服务态度较差。
（三）是个别同志，存在着吃请现象。
三、整改措施及落实情况
针对上述问题，我们进行了认真分析研究，按照“责任到领导，责任到科室，责任到人”
的原则，限时整改，确保行风评议工作取得实效。
（一）针对部分工作人员思想观念问题，着力从理论学习上整改，转变观念，开拓创新，
加强学习，切实转变思想观念，组织广大职工，深入学习邓小平理论和“三个代表”重要思
想，主管领导经常找他们谈心，通过正反两方面的典型，引导他们树立正确的世界观、人生
观和价值观，最终达到思想上的提高。
（二）针对部分医务人员技术水平低、不求进取，服务态度差问题，除找他们谈心外，
派出他们到医学院学习深造掌握到理论知识和先进的医疗技术。
（三）针对个别同志存在着吃请现象，主管领导晓之以理，动之以情的跟他们讲明道理，
讲清危害程度。帮助他们弘扬正气，提高素质，全面树立白衣天使的良好形象。
篇四：医院院内感染管理自查报告总结
医院院内感染管理自查报告总结
按照市卫生局7月26日会议指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我
院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染
和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落
实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。
在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2
次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有
专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院
院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我院还存在一下问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识淡薄。
⑵部分科室消毒清洗硬件配备不全。
⑶部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。
⑷有的科室的感染控制细节做得不够。
⑸有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实
际问题，提出一下整改措施：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加
医务人员洗手的依从性。
⑷制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的《消毒技术规
范》。
⑸开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
⑹控感科加强督查力度。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，
健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来
规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、
降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临
床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，
要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用
的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染
的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭
菌包等的监测。
3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院
内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。
4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传
教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗
用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌
医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人
使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次
性用品，各科一直坚持毁形、分类
放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》、《丙型肝炎
诊断》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院
预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感
染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只
要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
控感科
2012-7-31
篇五：xxx人民医院药品自查报告
xxx人民医院
关于药品质量管理的自查报告
xxx人民医院始建于1956年，现已发展成为一所集预防、
保健、教学、科研、康复等综合服务功能为一体的非营利性医疗机构，医院占地面积12403
平方米，医疗用房面积17497平方米，编制200张床，实际开设床位240张，设有12个临床
科室、5个医技科室、13个职能科室，2010年成功创建为二级甲等医院。
我院根据上级下发的《宝塔区医疗机构药品监督检查工作实施方案》工作的通知，完全
按照自查表的各项内容进行了自查，现将自查结果汇总如下：
一、领导重视，管理组织健全
我院成立了医院药事管理委员会，负责监督、指导本机构科
学管理药品和合理用药。药剂科设立了了药品质量管理人员负责人具体负责药品质量管
理的管理工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。目前我院现有药品
品种575种（含西药与中成药），材料品种共计244种。2012年药剂科在院领导的正确领导
和支持下，紧紧围绕医院的工作重点和要求，科室成员以团结协作、求真务实、认真负责的
精神状态开展工作，全年药剂科收入1738万元，其中药品收入1349万元，材料收入389万
元，处方调配差错率控制在万分之一以下，顺利完成了全年的各项工作任务和目标。
二、药品的管理
1、我院已经于2011年6月进行网上集中招标采购药品，药
品采购目录根据《国家基本药物目录》、《陕西省药品挂网公示》
及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理委员会审核通过，
由药剂科按照目录进行网上采购。
2、根据医改要求，我院于2011年7月开始严格执行药品统
一配送管理，并于2012年7月药品零差率销售。
3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院
实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、
养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、
拆零药品管理制度、特殊药品管理制度、不合格药品管理制度、
药品不良反应报告制度等。
4、我院按照医院的规模分别设立了门诊药房与药库，库房
卫生整洁、布局合理，按照药品的储存要求将药品进行分区储存，
配备了地垫、温湿度计、鼠贴等养护设施。
5、药库按照药品gsp的管理规定划分为待验区、退货区、
不合格区、合格区等。库房分为常温区、阴凉区、串味区及特药
柜、危险品柜，按照药品的储存要求将药品进行分区分柜进行储
存。
6、购进的麻醉及精神药品按规定管理，专柜存放，设有防
盗设施并安装了报警装置，实行五专管理。专账记录，账物相符。
7、按照药品的储存要求分别储存于相应的区域中，保证了
药品的质量。冷藏柜2-08℃、阴凉库不高于20℃、常温库为
0-30℃、各库房的相对湿度保持在45%-75%之间。
8、不合格药品存放在不合格区内，并登记好不合格台账。
9、在库药品按照批号远近集中存放、药品堆垛与屋顶、墙
壁之间的间距不小于30cm、与地面间距不小于10cm、药品垛
间有一定距离。
10、实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品挂牌
警示并按月填报效期报表。报各使用科室进行促用。
11、药库每日上午、下午定时对在库药品进行巡查与养护，
进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取调控措
施。
三：医疗器械的管理
1、我院从合法的医疗器械企业供货单位购进医疗器械，建
立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。确保从
有合法资格的企业采购合格医疗器械。
2、建立了药品、耗材及医疗器械购进验收记录，内容包括：
购进日期、供货企业、产品名称、型号规格、生产企业、产品注
册证号、生产批号、有效期、质量状况、验收结论、验收人员等。
记录保存到超过医疗器械有效期2年，无有效期的不得少于3年。
3、按照相关要求索要医疗器械产品的合格证和注册证。
4、医疗器械设立了专库，按照类别分类储存并标识清楚。
5、不合格医疗器械存放在不合格区。并做好记录
6、按照药品的相关要求管理在库的医疗器械，按照要求进
行养护和储存。每日上午、下午定时对在库医疗器械进行巡查与
养护，进行温湿度检测并做好记录，如超出规定范围，及时采取
调控措施。
四：药房的管理
1、医院设置了门诊药房,环境优雅、卫生整洁、布局合理，
按照药品的储存要求将药品进行分类摆放与储存，配备了冷藏
柜、地垫、温湿度计、鼠贴、电脑等养护设施。
2、按照药房规范化建设要求规范管理药房，生活区、工作
区、药品存放区分开。
3、按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、
内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、危险品专柜存放。
4、按照要求药房每日对陈列的药品进行养护，做好养护记
录台账，每日上、下午定时监测温湿度，并做好记录，如超出规
定范围，及时采取调控措施。
5、由药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及
安全用药指导。
6、调配处方时认真审核和核对、确保发出药品的准确无误，
不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调
配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配
人员均应在处方上签字。
7、严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，特
殊情况需处长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有
效期不得超过3天，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处
方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方。
8、严格按照规定保存处方：普通处方、急诊处方、儿科处
方保存1年；精神药品处方保存2年；麻醉处方保留3年。
9、药品拆零使用工具清洁卫生、使用符合要求的拆零药袋
并做好药品拆零记录，拆零药品在发放时在药袋上写明药品名
称、规格、用法、用量、批号及效期等。
10、对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立了健康
档案。
11、认真执行药品不良反应监测报告制度，有专人负责信息
的收集和报告工作。
药品质量和管理责任重大，在下一步的管理工作中，我们将
以自检自查为新起点，扎实有效地开展好以下几个方面的工作：
1、加强院与科室两级管理，提高药品质量管理，确保用药
安全，确保医疗安全。
2、建立医院药品质量科学管理的长效机制，严格贯彻执行
药品质量管理法律法规。
3、加强高危药品和抗菌药品的管理和使用。
4、加强对新员工的上岗培训，及老员工的继续教育培训。
5、加强对各项管理制度执行情况的检查考核及评审
6、医院药品不良反应监测和报告领导小组要加强领导，统
一思想，提高认识，落实好药品不良反应报告制度；认真负责，严密监测，及时报告。
2012年12月17日，我院在接受宝塔区食品药品监督管理局的诸位专家检查时发现有个
别设备及药品、试剂没有合格证明和检验报告。对此，我院领导高度重视，积极联系相关厂
家提供资质证明及相关证件，并责令医院主管科室严格执行设备及药品、试剂的档案管理制
度，杜绝此类事情再次发生。
药品监督管理部门对我院的监督检查，对我院药品管理工作的进一步促进和完善起着非
常重要的作用，
宝塔区人民医院
二0一二年十二月二十日
篇六：医院个人自查报告
个人自查报告
xx2013年4月19日为更好的完成年初制定的各项任务指标，现将2013年第一
季度工作进行自查，现将自查结果报告如下：
一、履行岗位职责的情况
本人在公卫科主要负责疫情上报及打击非法行医工作，截至目前共上报甲、乙、丙类传
染病1种共8例，相比去年有明显下降；
打击非法行医工作：第一季度共开展打击非法行医专项治理活动6次，取缔非法医疗机
构4家，没收打磨机2台。截至目前我镇仍有3家口腔诊所趁我院工作人员下班时间开展非
法诊疗活动，对于此种情况，我以上报卫生局监督所。
三、个人存在的问题
1、在工作作风上有时有散漫、松懈现象；工作标准有时不够严格，不能尽善尽美，平时
对自己要求不够严格，不能坚持业务学习。
2、理论学习不够。平时忙于工作，真正用于学习的时间和精力很少。有事侧重了对上级
的有关政策、文件精神的学习，而忽视了系统的理论学习。
3、在无私奉献上做的还不够好，有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的
情绪等。
四、整改措施及努力方向
通过分析自身存在的问题，在今后的工作中我要做好以下几点：
1、全面系统学理论，坚持每天自学和与同事间的交流和相互学习，不断提高自身业务能
力。
2、注意日常学习、工作和生活的一点一滴，规范自己的一言一行，找好镜子，把好池子，
找准差距；工作上对个人坚持高标准严要求，努力干好本职工作。让群众满意，让领导放心。
3、团结科室同事，共同做好公卫科各项任务指标。
篇七：医院院感工作自查报告
那良中心卫生院
2013年院感工作自查报告
根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对
上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：
一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、
规范。
我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各
层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关
工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督
促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规
范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫
外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，
每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。
三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物
的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，
由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的
用药、不合理的处方予以警示、处罚。
四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，
包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不
合格的消毒产品、一次性无
菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。
五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参
与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自
己必须掌握的重点内容。
六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进
行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活
垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。
七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，
规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。
对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
八、存在的问题
部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一
步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需
加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧
炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。
九整改措施
1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.
2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.
3申请设置医疗废物焚烧炉.
4加强医院污水处理系统的管理.
那良中心卫生院感控管理科
二0一三年四月十一日
篇八：2013平安医院自查报告
141团医院2013年创建“平安医院”自查报告
2013年，141团医院以创建“平安医院”为载体，以落实
综治工作目标责任制为抓手，认真履行在平安建设和社会管
理综合治理中应承担的工作职责，落实“谁主管，谁负责”
的原则，切实把维护辖区社会安定稳定工作落到实处，为促
进医疗卫生全面协调发展和加快全面建设小康社会创造和
谐稳定的社会环境。现将2013年医院开展创建平安工作和
落实综治《责任书》的自查情况汇报如下：
一、领导重视，有计划有部署。
自开展建设“平安医院”行动以来，医院深入贯彻师市
卫生局及团党委的一系列政策精神，以维护社会稳定为目
标，以人民满意为标准，切实把保一方平安落到领导班子上。
年初，医院坚持将此项工作纳入年度工作计划，主要领导亲
自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，将防范工作贯穿
于医疗卫生工作的各个方面。坚持做到每季度召集一次会
议，由创建工作领导小组和综治领导小组共同研究制定部署
创安工作，做到有步骤、分阶段地稳步推进，下大力气抓全
体工作人员思想道德教育，尤其注重法制意识的提高，坚持
做到每周半天理论学习制度，通过深入开展法律法规的学习
活动，增强了对干部世界观、人生观、价值观的正确引导。
在加强内部防范工作管理的同时，坚持打击与防范并举，治
标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防
范工作和社会管理综合治理的宣传工作，把各项措施落到实
处。
二、加强内部安全防范，安全责任层层落实。
为了切实做好单位内部安全防范工作，每逢重要节假日
前夕组织开展安全大检查活动，并安排好干部职工轮流值班
及领导带班制，要求做好值班登记工作，预防各类突发事件
的发生，举办消防知识讲座，及时更新消防器材，并结合具
体工作制定应急预案，做到防患于未然。抓好安全生产月主
题活动，确保医院的安全稳定。
三、强化监督，确保医疗卫生健康发展
（一）加强消防安全检查工作。坚持每月一次消防安全
检查工作，检查中重点对场所消防通道是否畅通、灭火器及
消防器材是否更新，安全出口指示灯、疏散指示灯、断电照
明灯是否完好无损等情况进行查看，确保安全防范工作落到
实处。
（二）加强对医务人员的教育引导工作，增强守法意识，
消除社会不安定因素的产生，开展了各类法律法规知识培训
和考核工作。今年进行安全教育和法律法规学习12次，增
强了全体工作人员的安全意识和法律意识。
四、贯彻落实方针政策，确保医疗卫生安全有序。
（一）医院深入贯彻落实师市卫生局及团党委的精神，
工作中力求落实长效机制和常态管理，使管理日趋科学化、
规范化和制度化。开展定期或不定期的检查，落实好社会治
安综合治理责任制，对医疗卫生安全进行定期检查，加强防
范，及时清除隐患，做好检查记录，对于发现的问题及时进
行整改。特别是春节、五一节、国庆节等重大节日，更是积
极组织人员进行安全检查，及时消除隐患，确保安全。
（二）发动各方面的力量，做好矛盾纠纷的排查调处工作。
我们在各科室、小区配备了纠纷信息员，每月对职工群众的
思想工作情况、家庭、邻里相处、医患关系、干群关系等情
况进行排查，发现问题及时解决，把矛盾纠纷消灭在萌芽状
态，今年无医疗事故、无个人和集体上访案件。
五、认真做好宣传活动。
为了营造扶正祛邪，惩恶扬善的社会文化环境，我们发
挥医院优势，积极参与“平安医院”各项活动，组织开展了
大量健康有益的文化活动，取得了显著成效。
六、做好“平安医院”工作的体会：
1、党支部重视，党政领导亲自抓，是做好做好“平安
医院”工作的关键。
2、群众积极参与，群防群治是做好做好“平安医院”
工作的基础。
3、综治委积极发挥职能作用，落实各项规章制度，是
做好做好“平安医院”工作的保证。今年，我们在“平安医院”工作中做出了一些成
绩，总结了
一些经验和方法，但与上级主管部门的要求还相差甚远，在今后的工作中我们要发扬成绩，
克服不足，把各项工作做得更好。自评分95分，加分10分（积极推行医疗责任保险）。
一四一团医院
2013．11．20．
篇九：医院感染自查报告
医院感染自查报告
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认
真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，
有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性
感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组
织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关
情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3.对紫外线灯的强度每月监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形
及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、
工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品
储存、使用及残骸去向管理规范。
2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
3.洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3.手术室、产房建筑设计不够合理。
4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医
院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制
度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院
内感染管理及传染病知识考核。
5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管
理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的
发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及
时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消
毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的
使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，
及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传
教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行
检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严
防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次
性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的
一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一
次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。
对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液
器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员
进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、
控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制
工作做得更好。
2011年10月24日
篇十：医院结核自查报告
xxx中心卫生院结核病自查报告
为加强我镇结核病疫情相关信息报告管理工作，提高报告质量，为预防控制结核病流行
提供及时、准确的信息，根据县卫生局关于2014年第一季度传染病疫情报告工作督导检查的
要求，我院于6月21日对结核病信息报告管理工作进行了全面的指导检查工作。现将工作开
展情况总结如下：结核病报告管理工作开展情况
1、我院中西医门诊及妇产科门诊的门诊日志、住院部出入院登记本项目齐全，基本无漏
项。填写较规范。
2、化验科、放射科、b超科登记本项目齐全、登记完整。化验室有阳性结果反馈登记本，
有医生收到反馈结果后的签字。放射科疑似肺结核病人放射科疑似病例转诊登记本，登记项
目齐全，第二季度有3例疑似肺结核病例。
3、我院xx负责本院传染病报告数据的常规分析，分析当月我院及报告的我辖区内主要
传染病发病趋势。
4、我院成立以院长xxx为组长、以临床分管院长xxx为副组长、防保站长xxx为成员的
xxx镇卫生院结核病报告管理工作小组。每两个月开展一次自查，每次自查要求院长和临床
分管院长和防保站长参加。严格按照我院结核病自查制度开展工作，对我院门诊日志规范使
用、阳性结果反馈开展、疑似结核病报告、及时报告率等情况进行检查，然后对不足之处给
予指导。第二季度我院开展了1次结核病报告管理自
管理自查，我院医生均能及时对接诊的结核病进行报告，报告卡填写较规范、无空项，上报
及时，无一例漏报、迟报、错报。影像科室严格遵行阳性结果反馈机制，有医生签字。对阳
性结果反馈的疑似结核病均能及时上报防保站。
5、我院网络直报专用计算机专人专用，专人负责管理网络直报密码。操作系统安全，有
防病毒软件
二、定期开展传染病报告管理专业培训与考核
1、我院于2014年2月24日组织了辖区内村卫生室医生和全院医务人员开展了关于《传
染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等专业知识进行了学习与考核，有培训会议总结，
有考核试卷。
三、结核病报告质量抽查
我院结核病管理工作小组查阅2014年第二季度门诊日志、出入院登记本，均能做到及时
上报，报告卡填写规范、无空项，与网络直报相符，填写准确、完整。
通过本次自查，我院结核病管理工作基本理顺，对检查过程中发现的问题给予现场指出，
并令其马上给予改正。加强各科室之间的沟通，确保结核病不漏报、不迟报、不谎报。为做
好我院结核病的防治工作做好了基础。