踝关节解剖
左旋螺纹-薪资管理系统
2023年2月21日发(作者：深度接触)1踝关节局部解剖1.1骨性结构主要包括距骨踝关节的
骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。另外距骨体两侧体马鞍
形顶与胫骨远端关节面所构成的关节和下胫腓间的关节，的关节面还与相应的内、
外踝构成关节。胫骨远端关节面外侧宽，内侧略窄，后侧比前侧略低。外侧面为
凹面，与腓骨相关节，有前后结节，前结节为下胫腓前韧带止点，后结节为下胫
腓后韧带止点。胫骨远端内侧面向内下方延伸至内踝，内踝由前后丘组成，前丘
较大，后丘较小，且该处有向内下走行的斜沟，内有胫后肌腱。距骨体几乎均被
软骨覆盖，前宽后窄，外侧前后径比内侧长，容纳于内同时，其前部进入踝穴，
外踝所形成的踝穴中。踝关节背伸活动时，距骨体外旋，距骨体内旋而在踝关节
跖屈活动时，腓骨外旋、后外侧移动以适应距骨的运动。后部进入踝穴。韧
带1.2
下胫腓踝关节的韧带结构主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统三个部分。
连接胫骨①下胫腓前韧带，复合体将胫腓骨远端紧密相连，主要包括三个部分：
前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓
骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。从坚强程度来说，骨间韧带最为强韧，下
故下胫腓联合后方的损伤多表现为而下胫腓前韧带最为薄弱。胫腓后韧带次之，
胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。距腓前韧带
起于外踝前外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。缘，止于距
骨颈。当踝跖屈时，距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该较距腓前韧
带强，跟腓韧带呈椭圆形，扁平，韧带最为薄弱，踝内翻时常易伤及。踝背伸时
能稳定止于跟骨外侧面，是踝部唯一的关节囊外韧带，起于外踝尖端，踝关节和
距下关节，抵抗内翻。距腓后韧带更为强韧，起于外踝内侧，向后附着）。于距
骨后部的外侧结节，近水平位走行，能防止距骨旋后半脱位（图1
.
1踝关节外侧副韧带图内侧副韧带：又称三角韧带，分深浅两层，浅层起自内
踝前丘和后丘的前部，止于足舟骨、距骨颈、载距突内侧缘和距骨后方，其中胫
跟部较为强韧，能对抗跟骨外翻。深层短而粗，起自内踝前后丘之间，止于距骨
的内侧面，能限制距骨侧）。向移位且能对抗距骨外旋应力（图2
踝关节内侧副韧带图2
肌腱及神经血管1.3
组主要的神经血管束。肌腱分为前侧组、后侧组、13踝关节周围有条肌腱、2
趾长伸肌外侧组和内侧组。前方的肌腱和神经血管自外向内包括：第三腓骨肌、
腱、腓深神经和足背动静脉、长伸肌腱、胫前肌腱。后方的主要包括跟腱、跖肌
肌腱。内侧由前向后依次包括大隐静脉、隐神经、胫后肌肌腱、趾长屈肌、胫后
动静脉、胫后神经、长屈肌腱。外侧包括腓骨长短肌腱、腓浅神经、腓肠神经和
小隐静脉。2踝关节骨折分类、临床表现及诊断2.1
骨折分型.
分型。分型和Lauge-Hansen踝关节骨折分型常用AODanis-Weber将踝关节骨
折分为Danis-Weber分型基于腓骨骨折线和下胫腓联合的位置关系，：单纯腓骨
骨折，型：下胫腓联合平面以下腓骨骨折；A13型和相应亚型。A型：下胫腓联
合平面腓骨骨折；：合并后内侧骨折。BA2：合并内踝损伤，A3合并内侧损伤及
胫骨后外侧骨折。B3：B1：单纯腓骨骨折，B2：合并内侧损伤，：复合性腓骨
C2型：下胫腓联合平面以上腓骨骨折；CC1：单纯腓骨干骨折，）。干骨折，
C3：近端腓骨骨折（图3
分型图3Danis-Weber外力作用的方向以及不同的创伤病根据受伤时足部所处
的位置、Lauge-Hansen4）。（图旋前-外展型、旋前-外旋型-理改变主要分为旋
后-内收型、旋后外旋型、
4Lauge-Hansen分型图旋后内收型（Ⅰ：腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨
折或者外侧副韧带撕裂，A.旋后外旋型（Ⅰ：下胫腓前韧带断裂，Ⅱ：腓骨远端
螺Ⅱ：内踝垂直骨折）；B.；内踝骨折或三角韧带断裂）Ⅲ：旋斜形骨折，下胫
腓后韧带断裂或后踝骨折，Ⅳ：旋前外展型（Ⅰ：内踝横形骨折或三角韧带撕裂，
Ⅱ：联合韧带断裂或其附着C.（Ⅰ：旋前外旋型水平、斜形骨折）；D.Ⅲ：点撕
脱骨折，踝关节平面以上腓骨短、内踝横行骨折或三角韧带断裂，Ⅱ：下胫腓前
韧带断裂，Ⅲ：踝关节面以上腓骨短斜形骨折，Ⅳ：后胫腓韧带撕裂或胫骨后
外侧撕脱骨折）分型对手术治疗有一定指导意虽然两种分型系统都很常用，但也
都不完美。AO分型主要基于踝关节的间接损伤机制，常用来指导骨折的闭义。
Lauge-Hansen踝关节骨折可分为稳定性骨折和不稳定合复位。此外，根据骨折
稳定性的不同，稳定性骨折是指踝关节骨折移位尚不足以造成踝关节功能长期的
损害和性骨折，是否受损常常是决正常生理承受应力能力的损害。内侧结构（内
踝和三角韧带）.
定骨折稳定与否的关键。2.2临床表现和诊断接诊时应详细询问
患局部肿胀、压痛和功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。线检查应者的受伤
机制，并重点检查患处的皮肤和血运情况。踝关节骨折的X的前后位（踝穴位），
检查范围应包括个方面：前后位、侧位、内旋20°包括3扫描可膝关节以防止
漏诊腓骨头骨折。当骨折较粉碎或合并有后踝骨折时，CT在观察有无踝关节隐
性骨折和韧带损以清楚地显示骨块的大小和准确位置。MRI伤方面有一定价值。
3踝关节骨折的治疗非手术治疗3.1
周，8稳定性骨折可以考虑保守治疗，如石膏、支具等固定踝关节于中立位6～
线片，如发现骨折移位应及时处理。2周应复查X但在早期，每隔1～手术
治疗3.2
手术适应证3.2.1
如果踝关节骨折后不能得到稳定的解剖复位，则考虑行切开复位内固定。手
术时机及术前处理3.2.2
内进行，否则，可能产生严重的软组8h6～闭合性骨折的内固定手术应在伤后织
水肿，查体时可见小腿正常皮纹消失，表皮发亮，甚至出现张力性水疱。此时周，
皮肤重新出现皱褶等消肿迹象时。如果不能立即行～2应延迟手术至伤后1手术
治疗，应先对骨折进行手法复位并临时石膏固定、抬高患肢、冰敷、足底静这样
有利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫甚至皮肤脉泵等治疗，如果
伴有距骨严重脱位而手法复位失败时应进行受压缺血坏死。需要提出的是，紧
急的切开复位。应常规于切皮前半小时应用抗生术前抗生素的应用：为防止踝部
骨折术后感染，尚没有明确的证据表明抗生素可以有效降低感但因踝部骨折的感
染率很低，素。.
染。3.2.3手术操作体位麻醉采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，
也可以采用坐骨神经阻滞麻醉，首先应重建腓骨的解剖结构以提供支撑，再处
理内踝和后踝。为仰卧位或侧卧位。外踝骨折：行踝关节外侧切口，可略偏前或
偏后，但操作要小心，勿伤及腓骨前以尖复位钳缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。
最小范围地剥离骨膜显露骨折线，4.0mmA型骨折行接骨板、克氏针或和克氏针
解剖复位和临时固定。AO分型管型骨折均采用接骨板（重建板、1/3B型和C
松质骨加压螺钉张力带内固定；状板、解剖板）及螺钉内固定。接骨板一般置于
腓骨外侧，也可以置于腓骨后位骨折线为横形将腓侧肌腱适度剥开以便放置接骨
板）。（此时需行后外侧切口，孔，在胫距关节面以上3～7孔板，于骨折线两端
各留置或短斜形时，可选用6水平置入皮质骨螺钉；在其水平以下，置入松质骨
螺钉，并注意入钉长度，不可如骨折线方向骨折复位后，进入外踝与距骨之间的
关节面；骨折线为长斜形时，如骨折线方向枚螺钉垂直于骨折线；在矢状位，可
经放置在外侧的固定板置入1皮质骨拉力螺钉固3.5mml枚在冠状位，可先矢状
位垂直骨折线从前向后置入应注意观察腓骨在进行腓骨骨折固定时，定，然后再
进行外侧板钉固定的操作。腓骨骨折无法复位时考虑内侧少数情况下，是否完全
进入胫骨远端的腓骨切迹。单纯腓骨需行内侧切口辅助复位。三角韧带或软骨片
嵌入内侧骨折线影响复位，现在认为腓骨中上段骨折如合并下胫腓联合骨中上段
骨折过去往往行保守治疗，腓骨头下骨折膜及三角韧带的损伤，影响踝关节的稳
定性时也应行复位内固定。但如果伴有下手术牵拉易发生腓总神经损伤，一般不
予固定。因靠近腓总神经，伴有腓骨侧的下胫腓韧带胫腓不稳定，可以在腓骨远
段单纯行下胫腓螺钉固定。枚带垫圈的松质骨螺钉固定。如伴有外侧副韧带损伤，
撕脱骨折，可复位后以1）。5影响踝关节稳定时同时予以修复（图、
6.
外踝克氏针张力带固定图5
图6双踝骨折外侧接骨板固定有移内踝骨折：枚空心钉固定。内踝骨折复位良
好可以考虑透视下经皮操作以2并沿内踝的前缘做弧形切口可以同时显露关节
面，位的内踝骨折应行切开复位，以利于内踝骨折的精确复位和关节面软骨损伤
的探从两个平面上显露内踝骨折，查。切开皮肤、皮下组织，尽可能小范围剥离
骨膜，清晰观察到骨折线后，内翻分别于前后沿内踝关节面的方向平行用巾钳做
临时固定，踝关节，使骨折复位，如（骨折稳定且骨质较好可选用可吸收螺钉）；
枚松质骨螺钉或空心螺钉置入2（胫距关可根据情况选用克氏针张力带。如骨折
线在内踝上方果是粉碎性骨折，此类骨折如行前述方向固定可骨折块较大，节面
顶部以上）呈矢状面垂直向下，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行接骨板固
定以增能会导致骨折向上移位，线片上没有发现内踝骨折，而内侧有压痛和淤斑
者应考虑三X加稳定性。如果.
线片检查内X角韧带损伤的可能，如果腓骨骨折复位后行外旋应力实验，术中）。
侧间隙仍增宽或腓骨骨折复位困难时则应探查三角韧带并修复之（图7
7内踝螺钉固定图一般认为最常发生于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与外
踝连接。后踝骨折：应行切开复位内固1mm时，如果后踝骨折块累及超过25％
的关节面且移位大于定。但近来也有生物力学结果表明当后踝骨折块大于或等于
胫骨远端关节面％时，即需行复位固定，否则将改变关节内原有的接触应力，增
加创伤性关10常可以使后因为下胫腓后韧带的牵拉，节炎的发生率。术中将外
踝解剖复位后，一些学者在后踝骨折的内固定策略上目前尚存在争议，踝骨折块
获得满意复位。或4.0mm认为如术中透视见后踝骨折复位满意，可以在透视下
经皮操作以2枚空心钉从前向后固定，好处在于行单纯外侧入路固定外踝骨折即
可，操4.5mm认为应行作简单，损伤小。而有些学者认为牵拉复位后踝骨折的
成功率不确定，然后常规显露后踝后外侧切口，从腓骨肌腱和跟腱之间进入，先
固定外踝骨折，弊端是切口骨折块，直视下复位，然后根据骨块大小以螺钉或支
撑接骨板固定，较长，损伤较大，较易发生皮肤并发症。如果后踝骨折块较大，
也可先固定后踝、9）。骨折，再复位固定外踝骨折（图8.
8外侧入路，后踝从前往后螺钉固定图
9图后外侧入路，后踝从后往前螺钉固定侧下胫腓联合损伤的处理：以往下胫
腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正、横断位图像可清晰观察下胫位和踝穴
位X线片，现在认为多层螺旋CT的MPR腓联合间隙的宽度变化，能更准确地
判断下胫腓联合是否损伤；也有学者采用恢复下胫腓联合的解MRI和关节镜检
查评估下胫腓联合损伤，认为准确率颇高。目前临床上广泛认同固定下胫腓联合
的指征剖关系对于踝关节的功能非常重要。是：以上；①内踝三角韧带损伤未
修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm②不行固定的腓骨近端骨折合
并下胫腓联合损伤；③陈旧性下胫腓分离；④下胫腓联合复位不稳定。试验试
验和应力外旋试验。Cotton术中判断下胫腓联合的稳定性常采用Cotton指在固
定了内外踝骨折以后，固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察，则提示
有明显的下胫腓不稳定，需要固定。也可以于内4mm～如果活动超过3线检查
示胫腓间隙较前增X外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验，若踝穴位，则认
为不稳定，需要固定下胫腓联合。下胫腓联合固定物，一般采用>3mm
宽.
枚较粗的枚螺钉或1～4.5mm的皮质骨螺钉（一般来说，21～2枚直径为3.5平
行于胫距关节面且从后向螺钉能提供更高的稳定性）紧靠下胫腓联合的上方，层
皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于325o～30o，固定前倾斜不容
易发生目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，胫骨髓腔内，二是
如果发生一是能提供更好的稳定性，螺钉折断；螺钉也可以穿透4层皮质，之所
以采用皮质骨螺钉主要是维可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。螺钉断裂，致踝
关节背而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄，持下胫腓联合的正常位置，因为
距骨体关节面略呈前宽后固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，伸受限。也有
文献认为下胫腓固定时踝这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。窄，（图
还可考虑胫腓钩关节的位置并不影响功能。下胫腓联合固定物除了螺钉以外，）。
胫腓钩勾向腓骨后方，环部同定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固10弊端
是对下胫腓联合定。其优点是可以允许下胫腓联合正常的微动，不易折断。可吸
收螺4.0mm或4.5mm稳定性的维持不如螺钉。另外，还可以采用1～2枚在腓
骨近端骨折合并下胫钉固定下胫腓，其优点是避免二次手术取出内固定物。腓
联合、三角韧带损伤时尤其适用。大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺内固
定物取出时间：目前尚存在争议，以防由于尚未愈合而钉以免限制踝关节活动或
导致螺钉断裂，但时间不宜太早，周以后取出螺钉比较合适。取出前应限制踝～
12致下胫腓联合再分离，术后8层皮质的情况下可以允3关节的负重以免出现
螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定也未发现明显不良后且可以保留螺钉至取内外
踝固定时一块取出，许术后负重，）。果（图10
图10胫腓钩固定4踝关节骨折术后康复及并发症的预
防.
4.1踝关节骨折的并发症及预防踝关节骨折脱位常见并发
症为骨折不愈合、畸形愈合与踝关节创伤性关节炎。4.1.1骨折不愈
合折不愈合中内踝骨折不愈合较常见，其主要原因是三角韧带的牵拉导致断端
分受伤后超过骨折离。保守治疗时骨折断端间软组织的嵌入也易导致骨折不愈合。
线片上骨折线仍清晰，骨折断端个月以上，X应该愈合的时间，至少应为伤后6
小的撕脱骨折块一般不会造成明显的症状可以不予硬化时可以考虑骨折不愈合。
可较大的骨折块不愈合时可出现踝关节明显疼痛和不稳定，需手术治疗，处理，
如骨缺损较彻底去除断端的纤维组织和硬化骨，行加压螺钉固定，行切开复位，
多时应行断端植骨。由于其不但外踝骨折不愈合产生的症状后果比较严重。外踝
骨折不愈合较少见，最终将导致踝关节创伤性愈合后外踝不稳定导致运动时距骨
发生运动轨迹改变，关节炎，因此，如明确诊断骨折不愈合，应行切开复位，清
理断端，行植骨内固定术。骨折畸形愈合4.1.2
也见于儿童踝关节骨骺踝关节骨折畸形愈合多由腓骨骨折的一期复位不良引起，
这会导致距最常见的畸形是腓骨的短缩和旋转，损伤以后导致的生长发育障碍。
最终导致踝关节创伤性关节炎骨的位置变化从而影响踝关节的运动轨迹和负荷，
手术治疗后发生这种并发症的可能性畸形往往是骨折保守治疗的结果，的发生。
手以恢复踝穴的完整性。较小。在一期治疗时要力争恢复腓骨的解剖对位对线，
如果已出现踝周软组织的术治疗时要行腓骨截骨延长以纠正其短缩和旋转畸形，
注意恢复腓骨下端与胫骨远端腓骨切迹之间的正常对位关挛缩要进行彻底松解，
它将导致早期的后踝骨折块较大时一期复位差导致的畸形愈合也经常见到，系。
治疗时需经腓骨截骨直视下沿原骨折线截骨以踝关节创伤性关节炎等严重后果，
重新复位后踝，恢复关节面的平整。4.1.3创伤性关节炎骨折复踝
关节骨折后发生创伤性关节炎的影响因素主要有原始损伤的严重程度、分型中较
高的分型型或Lauge-HansenAO分型的C位的质量、患者的年龄等。较易导致
后期的创伤性关距骨软骨损伤，常常伴有踝周严重的韧带损伤和
（或）.
节炎。文献显示，后踝骨折块较大时，无论复位质量如何，发生创伤性关节炎的
骨折复位差导致的畸形愈合以及骨折不愈合也易导致创伤性几率均较大。另外，
创伤性关节炎关节炎。老年踝关节骨折患者后期创伤性关节炎的发生率也较高。
X有的患者的放射学诊断和临床诊断经常不相符合，后者往往较轻且延后出现。
所以不能但踝关节的活动障碍和疼痛症状并不严重，线片有明显的关节炎改变，
光凭患者的影像学表现决定其治疗方式。如患者出现明显的疼痛和关节活动障治
疗方式主要有踝关节融合术且经过严格的保守治疗无效应考虑手术治疗。碍，但
是随着踝关节假体材料和踝关节融合仍是治疗的金标准，和关节置换。目前，但
应严格掌握置换的适关节置换在临床上的应用也逐渐增多，设计的不断改进，应
证。踝关节骨折的术后康复4.2
中立位石膏或支具固定，冰敷和足泵对消肿有一定作90°术后抬高患肢，踝关
节天左右疼痛减轻后开始进行足趾的主动功能锻炼。是否进行踝关节的早期3
用。）～7d3主动活动尚存争议，多数医生认为，如果骨折固定坚强，应早期（术
后周～4开始踝关节锻炼，但也有研究认为，早期进行踝关节的主动锻炼与术后
3进行锻炼相比并不能增加远期踝关节的活动度，却会增加伤口的并发症。术后
周后可以完全负重。也有研究认为稳周后开始部分负重练习，一般来说84～6
且随访结果和制动组没有明显差定性较好的踝关节骨折患者可以早期下地负重，
异。
.