带状疱疹病历模板
温馨提示英文-vap预防措施
2023年2月18日发(作者：牙医诊所)欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
姓名：·***
时间：2021.02.09
性别：女
年龄：70岁民族：汉族
住址：****婚姻：已婚
出生日期：1947.04证件号码：*****
工作单位：暂无职业：务农
详细地址：*****联系电话：-
联系人：·***
关系：本人
入院日期：2017.4.6病历完成日期：2017.4.6
病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：右肋部起水疱伴疼痛
三天
现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，
在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰
部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，
继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟
粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，
疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进
一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自
发病以来神志清，表情痛苦，神情焦虑烦躁，饮食正常，眠
差，二便正常，体重无明显减轻。
欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎
传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、
外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触
史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性
疾病史。
体格检查
T36.8℃P80次/分R20次/分BP
120/75mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体
合作。全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。头颅
五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大
等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，
乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔
无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、
紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无
怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无
肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，
无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音
清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界
欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠
型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正
常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺
痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟
粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，
疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
辅助检查
血常规：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,
PLT：249×109/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部
彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动
脉血管血流速度减慢。
初步诊断：带状疱疹
医师：
2017-4-609：20首次病程记录
患者·***，女，70岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”
为主诉入院。患者于两天前无明显诱因出现低热，周身困
乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自
觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电
欧阳历创编2021..02.09
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样刺痛，继而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现
簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清
亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。
入院查：T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/75mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体
合作。全身皮肤（见专科检查），未触及肿大淋巴结。头颅
五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大
等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，
乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔
无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、
紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无
怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无
肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，
无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音
清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界
无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠
型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，，肠鸣音正
常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，
生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：
RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,PLT：
欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
249×109/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：
1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血
管血流速度减慢。初步诊断：带状疱疹。诊断依据1.右肋
部起水疱伴疼痛三天。2.疱成簇而不融合，疱液澄清，疱壁
紧张，皮损沿外周神经分布，排列成带状；鉴别诊断：肋间
神经痛、水痘。治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治
疗；3、活血药物运用，改善患处血循环；4、微波治疗；5、
对症治疗。
医师：
2017-04-78:23
今日查房，患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，全身
不适，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。
疱壁紧张，疱液清亮透明，疱疹周围皮肤发红，疱间不相融
合，水疱部分糜烂，溃疡可见脓液，群集簇水疱沿单侧周围
神经支配的皮肤呈带状分布，各群相邻近融合成大片。皮疹
未超过正中线，腋下淋巴结稍有肿大。考虑患者皮肤存在感
染现象.局部给予封闭药物解除末梢神经痛。观察病情发展，
继续按原方案治疗。
医师：
2017-04-98:30
今日查房，患者诉：局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，皮
肤感觉闪电样神经痛有明显减轻，前胸自觉闷胀不舒。查体：
欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
神清精神欠佳，T36.5℃，BP120/65mmHg患区皮肤没有新
生的疱疹出现，原疱疹可见疱壁紧张，内容清亮透明，疱周
红晕，疱间不相融合，个别水疱破溃结痂，眠差，饮食及二
便正常，吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓，溃破疱疹用碘伏溶液
消毒清洗，余不变按原方案继续观察治疗。
医师：
2017-04-1108:40
今日查房,患者诉：皮损处疼痛明显减轻，瘙痒、刺痛、
灼热均有好转，查体：神清，精神佳，疱疹面积未再增生，
部分包浆溃破，脓液已经吸收，无感染坏死现象，心肺听诊
正常，肝脾肋下未触及，饮食、睡眠及二便正常。患者病情
得到控制，继续按原方案治疗。
医师：
2017-04-128:25
今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹出
现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡，疱疹干
瘪结痂，部分结痂脱了，遗留末梢神经疼尚有，继续治疗。
医师：
2017-04-1308:40
今日查房，患者神清精神佳，诉,未再发现新生疱疹出现，
皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒，皮损颜色变淡，疱疹干瘪结
痂，部分结痂脱了。临床症状明显好转，疱疹基本消失，患
欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。
医师：
出院小结
姓名:·***入院日期：2017-04-06
性别：女出院日期：
2017-04-13
年龄：70岁住院天数：7天
入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主
诉入院查体：神志清，精神差，生命体征平稳，心肺功能无
异常。右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样
刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性
粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，
疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。辅助检
查：血常规：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,
PLT：249×109/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部
彩超：1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分
动脉血管血流速度减慢。
入院诊断：带状疱疹
治疗经过：患者入院后完善相关检查，给予抗病毒治疗；活
血药物运用，改善患处血循环；配合物理疗法，以及对症支
持治疗，现临床症状明显好转，疱疹消失，皮肤无感染坏死
现象，患者要求带药出院，于今日出院。
欧阳历创编2021..02.09
欧阳历创编2021..02.09
出院诊断:带状疱疹。
出院医嘱：1.院外.继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊。
医师：
时间：2021.02.09创作人：欧阳历