国家留学基金
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2023年2月13日发(作者：)国家留学基金委员会出国留学申请表（研究生类）
申请留学身份联合培养博士
〔在校学号〕目标国别
申报项目名称国家建设高水平大学公派研究生项目
可利用合作渠道所在单位或个人合作渠道
受理机构**大学
A〔基本信息〕
姓名（中文）姓名（拼音）身份证号
性别出生日期出生地
民族婚姻状况现在身份
最高学历最后毕业学校
最后毕业时所学的
专业
已获得最高学位获得最高学位时间获得最高学位方式
现学习单位单位类别
入学时间在读年级所在院（系）
学习单位地址所在省
学习单位邮编学习单位电话
现工作单位单位类别
参加现工作时间现从事学科专业所在部门
行政职务专业技术职务专业技术职务级别
工作单位地址所在省
工作单位邮编工作单位电话
家庭通讯地址家庭通讯邮编
家庭联系电话移动电话电子信箱
B〔申请留学情况〕
留学专业名称
具体研究方向
重点资助学科专业代码及名称
计划留学单位
计划留学日期申请留学期限申请资助期限
留学单位是否收取学费以外的其他费用费用名称费用金额
是否享受过国家留学
基金资助
最后一次资助
出国日期
最后一次资助回
国日期
所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称
国家重点学科国家／教育部重点实验室／工程中心国家重大项目
985基地／平台创新团队
Ｃ〔外语水平〕
外语语种外语程度
考试种类考试时间总成绩
分项成绩
外语种类外语程度
考试种类考试时间总成绩
分项成绩
Ｄ〔国内接受高等教育或进修经历〕
时间学校／单位名称主修专业／内容学习方式所获学位／证书证书编号
Ｅ〔境外学习／工作经历〕
时间
学习／工作所在地区／
单位名称
经费来源在外身份学习／从事专业使用语言
Ｆ〔国内工作经历〕
时间单位名称专业／工作内容技术职务／级别行政职务
Ｇ〔主要学术成果〕
１.著作／论文
题目发表时间刊物名称卷／期／页收录情况主要合作者排名
２.专利
名称批准时间专利号批准号排名
３.承担或参与科研项目
名称时间项目编号批准立项部门排名及职责
４.获得奖励情况
名称时间等级授奖部门排名
Ｈ〔主要学术成果摘要介绍〕（中文填写，限1000字）
I〔研修计划〕（中文填写，限1000字）
J〔国外导师〕
导师姓名专业技术职称职务
国内或国际知名组织中任职情况
个人网页
电子邮箱
主要包括：
工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、
奖励。
K〔国内导师〕
导师姓名专业技术职称职务
国内或国际知名组织中任职情况
个人网页
电子邮箱
主要包括：
工作经历、主要研究领域；近５年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、
奖励。
申请人承诺
1.已完整阅读并理解《国家留学基金资助出国留学人员选派简章》及国家公派出国留学相关项目选派办法中的
内容，认同所申报项目的选拔办法、工作流程和录取结果。
2.拥护中国共产党的领导和中国特色社会主义道路，热爱祖国，无违法犯罪记录。
3.申请表中签字、填写内容及提供的支撑材料均真实有效，恪守学术道德规范。
4.如被录取，将遵守国家留学基金管理委员会的各项资助规定，遵守中华人民共和国及留学目的国的法律、法
规，尊重当地风俗习惯及宗教、民俗信仰。
如违反以上所列事项，本人愿意承担相应责任。
申请人签字：日期：
出国留学申请单位推荐意见表
单位名
称：
**大学本单位留学主管部门：研究生院
联系
人：
邵延峰陈珺电话：********电子信箱：gpcggl@
通讯地
址：
北京市海淀区学院路37号**大学邮政编码：********
被推荐人姓名：
1.申请人政治思想，品行学风方面是否合格：□合格□不合格□其他备注说明：（请控制在50个字符以内）
2.申请人的申请材料和申请表内容是否属实：□是□否如有不属实之处，请予说明：（请控制在50个字符以内）
3.该同志系本单位：
□正式职工，已工作_____年；
□在读硕士生，学制_____年，现就读_____年级；
□应届硕士毕业生，学制_____年，毕业时间______年______月；
□硕博连读生，学制__3__年（硕士阶段）+___3__年（博士阶段），硕士阶段入学时间____年_____月/进入博士阶段
时间_____年_____月；
□普通博士生，学制__3_年，现就读_____年级；
□直博生，学制__4_年，现就读_____年级，进入博士阶段时间_____年_____月；
□应届本科毕业生，毕业时间为20____年；
□其他________________________________________；
4.所在单位对被推荐人出国留学申请的具体意见是：□同意推荐□不同意推荐
（如同意推荐，推荐意见应包括申请人政治思想表现、学习、工作情况；学术业务水平和发展潜力；综合素质与
健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后的使用计划）：（说明：限400字，学生本人须将意见
文字录于此）
导师：单位负责人：单位公章：日期：年月
日
上级主管部门复核意见（中央各部、委主管部门的复核意见，亦请在本栏写出）：
此处由研究生院负责填写
单位公章：单位负责人：日期：年月日
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