体格检查模板

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茉莉花的功效-调制乳和纯牛奶哪个好

2023年2月15日发(作者：六年级女生)

体格检查表

姓名性别出生年月

一寸报名

照片

本人通信地址联系电话

所在单位

名称

既往病史

眼

科

裸眼

视力

右

签字：

矫正

视力

右度数

签字：医师

意见：

签字：

左左度数

色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩签字:

其他

五

官

科

听力右米左米签字：耳疾：正常其他

医师

意见：

签字:

嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他

颜面部：正常其他其他

内

科

心率次/分血压/Kpa签字:

医师

意见:

签字：

发育及营养状况：良好一般差心血管：正常其他

神经及精神:正常其他肝：正常其他

肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他

其他

外

科

身长厘米体重千克签字:

医师

意见：

签字：

皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他

关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他

其他

化验检查肝功能（ALT）:正常1异常2

胸部透视

心肺正常其他其他医师签字:

体格

检查

结果

结论：

主检医师签字:招生体检站盖章：

年月日年月日

备注

注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院.“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严

重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学,也必须取消入学资格。

21

4321

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2

1

32

2

1212

2121

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1

12

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2121

2121

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