病例讨论ppt
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2023年2月11日发(作者：茂盛的反义词)病例讨论（单神经病）
患者，女，42岁，因“突发口角歪斜2天”入院。
患者入院前2天吹风受凉后突感口角歪斜，右眼闭合不全，右侧面部不适，伴右侧耳后疼痛，
伴味觉减退，涮牙时右侧口角漏水，吃饭时食物存于右侧齿颊之间，病前无感冒病史，四肢
无明显麻木无力。发病后未进行特殊诊治。既往体健未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、
毒品接触史），否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，
否认家族性遗传病史，否认高血压病、糖尿病、心脏病史。
体格检查：Bp：100/70mmHg，P：70次/分，R：13次/分，T：36.5OC，神志清楚，查体合
作，双侧眼球活动正常，右侧额纹浅，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧鼓腮
漏气，听觉过敏、右侧味觉减退，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射正常，病理征阴性。颈
软，克氏征阴性。耳后未见疱疹。心律齐，肺部听诊未闻及明显干湿罗音，腹部平软，无明
显压痛，肝脾均未触及。
辅助检查
血常规：正常尿常规：正常大便常规：正常血糖：FBS：5.8mmol/L
糖化血红蛋白：5.5%血脂四项：正常肝肾功能：正常凝血功能：正常
HCY(同型半胱氨酸）：11mmol/L心电图、心脏彩超未见明显异常
头颅MRI平扫+T压水+DWI未见明显异常面神经传导:潜伏期延长，波幅降低。
问题：
1、患者的主要症状和体征是什么？
2、根据患者的症状和体征如何进行定位?
3、可能的病因是什么？
4、患者最可能的诊断是什么？
5、应与哪些疾病进行鉴别？
6、可能的病理变化是什么？
7、治疗原则是什么？
答：1、症状：口角歪斜，右眼闭合不全，右侧面部不适，右侧耳后疼痛，味觉减退，涮牙
时右侧口角漏水，吃饭时食物存于右侧齿颊之间
体征：右侧额纹浅，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧鼓腮漏气，听觉过敏、
右侧味觉减退
2、根据右侧周围性面瘫：病变部位可能位于右侧面神经或面神经核
根据患者听觉过敏，考虑蹬骨支受损
根据右侧味觉减退，考虑右侧鼓索受损
结合患者无脑干受损的其他症状和体征，无耳部疱疹，病变部位应位于面神经膝状神经节之
前，同时累及蹬骨支、鼓索。
3、面神经非特异性炎症
4、特发性面神经麻痹
5、GBS(吉兰巴雷综合征)、糖尿病颅神经病变、Hunt综合症、继发性面神经麻痹（腮腺炎、
腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎、中耳炎）、脑干病变、后颅窝病变、桥小脑角病变、鼻咽
癌颅底转移
6、面神经水肿、髓鞘肿胀、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性，以茎乳孔和面神经管内
的部分最明显。
7、治疗原则是什么？
应用糖皮质激素减轻炎症、促进水肿消退，应用B族维生素、理疗、针刺治疗，保护暴露
的角膜，预防结膜炎。
神经内科病例讨论汇总
一、癫痫（请将你给出的问题提供答案）
教学目标：
1.掌握和理解癫痫及癫痫发作的概念
2.熟悉癫痫发作的临床特点：短暂性、刻板性、反复性、发作性
3.了解癫痫发作的病因和分类
4.熟悉癫痫发作的临床表现，尤其是强直阵挛发作的临床表现
5.了解癫痫的诊断和鉴别诊断
6.了解癫痫发作的应急处理和后续治疗
病例1
主诉：23岁左撇子男性，频繁发作癫痫就诊。
现病史：约2岁前的病人发育正常。他的母亲说当时他从椅子下跌，“碰了他的头”。从那时
起，他被发现有频繁抽搐活动。他的发育放缓。惊厥发生在白天清醒时，也在夜间睡觉时。
家里人观察估计一个月约400-450的癫痫发作。家里人描述多数的癫痫开始会有“闪光先
兆”，病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。在这
段时间内，病人没有言语。通常，这些情况进展右上肢肌张力障碍。通常情况下，这些情况
持续不到1分钟，但病人会出现发作后几分钟的混乱。偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，
然后变成全身性发作。病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。
病人已使用抗癫痫药物包括：苯妥英，丙戊酸，拉莫三嗪，卡马西平（得理多），托吡酯（妥
泰）。目前，他是联合使用苯妥英钠，丙戊酸和托吡酯。
出生史：足月。正常自然阴道分娩。无并发症。Apgar评分10。产前保健充分。
既往史：癫痫发作、精神发育迟滞、行为问题、牙龈肥大
药物及过敏史：
过敏：磺胺已经引起了皮疹。卡马西平可能引起皮疹
药物：苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克
丙戊酸750mg/750mg/1000毫克托吡酯100毫克TID
社会史：与他母亲的生活。完成特殊的高中教育方案学业。
不吸烟，乙醇，吸毒。目前没有工作
家族史：他的一个叔叔“癫痫发作”，苯妥英钠治疗他的叔叔已经控制。
体检：
一般外观：发育正常，营养良好。
生命体征：发热；发热；脉搏89次/分；呼吸20次/分，血压109/64mmHg。
头颈：眼底看不清。有牙龈增生。胸部：无异常。心脏：无异常。
腹部：外观：扁平，不扩张，无疤痕或畸形。
神经系统检查：
精神状态：病人是清醒和定向力好，回忆、命名和语言正常。
精神状态，命名/重复/浓度/记忆完整。有些洞察力限制。心情开朗。
颅神经：II-XII无异常。
运动：双侧肌张力无异常。肌力5/5。反射：Babinskis阴性。没有霍夫曼征。
感觉：双侧精细触觉，针刺，振动和温度无异常。
闭目难立征阴性。协调：指鼻和脚跟小腿无异常。病人坐蹒跚步态。
步态：脚基略比肩宽。脚趾和脚跟走路都完好无损。他有明显串联步态。
问题？
1.痫性发作是暗示全身性发作或局灶性发作吗？
2.痫性发作有助于定位大脑皮层？
3.你能否可能尝试定位癫痫的发作吗？
4．这个病人的抗癫痫药物有什么样的副作用？
回答：
1.痫性发作是局灶性的。因为表现为开始的右侧上肢肌张力增高，持续不到1分钟，偶尔
的这些情况扩展到右侧抽搐活动，伴嘴的异常动作。
2.痫性发作的临床表现有助于癫痫的定位。
3.定位癫痫发作：颞叶癫痫
1）发作频繁：约400-450的癫痫发作。2）意识障碍且有自动症：病人在外观上的混乱状态，
伴嘴的异常动作。往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。在这段时间内，病人没有言语。3）偏
侧症状：这些情况进展右上肢肌张力障碍。通常情况下，这些情况持续不到1分钟，但病
人会出现发作后几分钟的混乱。偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动。4）自主神经症状：
病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。
4.苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克
血液、肝功能、共济运动、牙龈增生
丙戊酸750mg/750mg/1000毫克
肝脏、血液、震颤等
托吡酯100毫克TID
精神症状、汗腺分泌异常、食欲降低
实验室检测结果，影像，及病理学
病程：由于癫痫难治性和临床表现，提示由局部到全身可能。病人接受其它额外的检查包括
脑电图和MRI脑成像。
脑电图结果：背景节律（6-8HZ）减慢。左额颞区节律更慢。左颞频繁的尖波（F7-T3-T5）。
在30分钟脑电图未观察癫痫发作。
MRI检查结果：
无肿块，无出血。未见明显异常。
病人进行长时间视频脑电图监测。5天观察期间他有无数的发作。他们似乎从左侧额颞区产
生，可能从多个位置。没有观察从对侧半球的癫痫发作。病人接受开颅手术，硬膜下脑电图
定位更精确。
左额叶和左后颞叶可见频繁痫性发作。病人清醒接受开颅，语言和运动功能。额叶癫痫病灶
手术后不影响运动或语言活动。后颞癫痫病灶与语言功能不重叠。病人接受这种癫痫病灶切
除。
讨论的问题
1．哪些种类疾病可引起发作？
2．是否从椅子掉下和头部外伤可能是这个病人的癫痫病因的？
3.为什么手术后的病人的发作主要发生在睡眠？
4.如果患者腹部/胸部疼痛，你应该考虑潜在的病因是什么？
5.如果这个病人只有一个颞叶癫痫病灶，手术结果可能会是什么？
6.颞叶癫痫患者中最常见的病理特征是什么？
参考答案：
1、低血糖、高热、肿瘤、变性疾病、先天发育异常、脑血管病等。可能有关。
2、有两个病灶，左额叶仍有癫痫样放电。
3、颞叶发作的表现
4、可能达到无癫痫发作。
病例2.
女性，34岁，做家务时突然倒地，人事不醒，持续时间不详，被家人发现后送来我院急诊
科，现人已清醒，生命体征稳定。
讨论：
1、如何问病史？需要重点问哪些内容？
2、需要做哪些辅助检查？
3、临床需要跟哪些疾病相鉴别诊断？
4、可能诊断及治疗？
参考答案：
1、询问病史时要注意发作的表现、持续时间、发作频率、发作诱因、外伤手术史和家族史
等。
2、脑电图、血常规、血生化尤其是血糖，头部磁共振等。
3、临床需要与晕厥、急性脑血管病、癔症等疾病鉴别。
4、症状性癫痫，需进一步查找病因。
疾病概述：
1）概念
癫癎（epilepsy）是多种原因导致的脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。
临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。
癎性发作（seizure）具有突然发生、反复发作的特点。是指纯感觉性、运动性和精神
运动性发作，即每次发作及每种发作的短暂过程。
癫癎综合征：一组具有相似症状和体征所组成的特定现象
癫癎的定义具有三个要素：
至少一次的癫痫发作
反复癫癎发作的倾向及易感性
有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍
2）癫癎按病因分为
特发性癫癎(idiopathicepilepsy)
发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病
发作相对稀少
脑电图检查背景活动正常
一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常
神经放射检查无异常
有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈
通常只需单药治疗(monotherapy)且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗
(polytherapy)。
症状性癫癎(symptomaticepilepsy)
①年龄相关性不如原发性癫癎
②较为明确的病因
③发作相对较多，甚至癫癎连续状态
④脑电图检查背景活动欠正常
⑤可有神经系统阳性体征及影象学异常
⑥部分病人有精神运动障碍及智力异常
⑦部分病人难治
⑧基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗
隐源性癫癎(cryptogenicepilepsy)
3）病因及机制
a.癫癎阈值降低脑损伤
b.共同电生理改变（大脑神经元异常的过度性同步放电）
c.诱发因素
d.影响发作的因素
e.遗传因素预致性
f.环境因素
4）癫癎的诊断与鉴别诊断
诊断：
病史年龄、诱因、发作形式和频率及发作后状态
脑电图
影像学检查PETSPECT
脑功能定位
癫癎的诊断
1.是否为癫癎？就诊病人中约20%为非癫癎性
2.哪种类型的癫癎？不同类型的癫癎有不同的治疗和预后
3.哪个部位及病因的癫癎？
①寻求更针对性的治疗
②癫癎的诊断依据
③癫癎发作的类型
④发病年龄
⑤发作及发作间歇期的脑电图所见
⑥相关的神经系统疾病
⑦癫癎诊断流程图
⑧病史资料
⑨发作史
⑩出生史
11生长发育史
12热性惊厥史
13家族史
14其他疾病史
5）辅助检查
①EEG
②电子计算机X线体层扫描(CT)
③磁共振成像(MRI)
④单光子发射计算机断层扫描（SPECT）
⑤正电子发射断层扫描（PET）
⑥磁共振波谱（MRS）
⑦功能核磁共振（fMRI）
⑧脑磁图(MEG)
⑨其他实验室检查
⑩血液学检查
11尿液检查
12脑脊液检查
13遗传学检查
14其它的检查
6）癫癎的鉴别诊断
a.晕厥
b.短暂性脑缺血发作
c.癔病性发作
d.偏头痛
e.睡眠障碍
f.生理性发作性症状
g.器质性疾病引起的发作性症状
h.其他
7）癫癎发作期的处理
①多数不需要特殊处理
②防止外伤
③避免舌伤
④连续发作需要处理
⑤药物治疗的一般原则
⑥用药时机（一年连续发作2次以上）
⑦明确发作类型，正确选药
⑧单药治疗
⑨注意药物的副作用
⑩个体化治疗
11长期治疗
12停减药的方法
8）癫癎持续状态处理
a.首先保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时作气管切开；进行心电、血压、呼吸
监护，定时进行血气、血化学分析；
b.建立静脉通道；
c.查找诱发癫癎状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床挡以
防坠床。常伴有脑水肿、感染、高热等，应予以及时处理。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
教学目标：
1.掌握脱髓鞘疾病的临床表现、诊断和治疗原则。
2.熟悉脱髓鞘疾病的病因、分类。
3.了解脱髓鞘疾病的病理、病理生理。
病例
患者，女，33岁，农民。因渐起四肢无力2年，行走不稳2月入院。
现病史：患者2年前出现左侧肢体无力，伴肢体麻木，行走困难，到当地医院就诊，给予激
素治疗后症状逐渐改善。1年前出现右侧肢体无力，再次给予激素治疗后症状逐渐缓解。2
月前出现行走不稳，视力下降，小便费力，大便便秘，走路时有采棉花感，伴颈部疼痛，低
头时下肢有触电感。
既往史：既往体健，未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核
等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史
体格检查：T36.5℃，P70次/分，R16次/分，Bp120/70mmHg。发育正常，营养中等，主
动体位，查体配合皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干
湿罗音，腹部平软，无明显压痛和反跳痛，肝脾无明显肿大，脊柱四肢无畸形。
神经系统检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵敏，双眼
视力为眼前指数，双侧眼球活动正常，无复视，双侧鼻唇沟等称，伸舌居中，转颈耸肩正常，
双耳听力粗查正常，悬雍垂居中，双侧软腭对称，上抬正常，咽反射灵敏。右侧肢体肌力Ⅴ-
级，左侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力稍高，双侧腱反射稍活跃，双侧Rossolimo（+），双侧
Babinski（+），颈软，克氏征阴性，双侧指鼻试验不准、跟膝胫试验不准，Romberg（+）睁
闭不稳。Lhermmite征（+）,颈3水平以下痛温触觉减退，双下肢关节运动觉、震动觉消失。
双眼视盘颜色苍白，边界清楚，无出血和渗出。
回答下列问题：
1患者的主要症状和体征是什么？
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
3患者最可能的诊断是什么？临床分型是什么？
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
1患者的主要症状和体征是什么？
症状：四肢无力、行走不稳、视力下降、大小便障碍、颈痛、低头触电感
体征：左侧肢体肌力IV级、四肢锥体束征、共济失调、Romberg征（+）、Lhermmite征（+）、
视神经萎缩
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
四肢无力：双侧皮质脊髓束受损，可能在大脑或脊髓。
共济失调、Romberg征（+）睁闭不稳：小脑。
大小便障碍、颈3水平以下痛温触觉减退，双下肢关节运动觉、震动觉消失：颈段脊髓。
Lhermmite征（+）：颈段脊髓后根或后索。
视神经萎缩：视神经。
3患者最可能的诊断是什么？临床分型是什么？
多发性硬化复发缓解型（R-R）
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
脑脊液常规生化、血和脑脊液的寡克隆带以及水通道蛋白-4（AQP-4）、24小时鞘内蛋白IgG
指数、VEP（视觉诱发电位），BAEP（脑干听觉诱发电位），SEP（体感诱发电位）、头颅和
颈椎MRI
辅助检查结果
常规生化：有核细胞8×106/L,中性类细胞40%，淋巴细胞60%。糖：3.7(2.8-4.5)mmol/L,
氯：110(120-132)mmol/L。蛋白：0.5(0.15-0.45)g/L。即时血糖6.6mm/L。墨汁抗酸染色阴性。
寡克隆带阳性，血寡克隆带阴性，水通道蛋白-4（AQP-4）：阴性
3.24小时鞘内蛋白IgG指数：0.9
，BAEP，SEP潜伏期明显延长
墨汁抗酸（-），培养（-）
回答下列问题
1、患者行走不稳的主要原因是什么？桥臂（小脑中脚）病灶和脊髓后索病灶
2、Lhermmite征的原因是什么？颈段脊髓的后根和后索受到病灶刺激所致
3、患者视力下降的原因是什么？视神经萎缩
4、应与那些疾病进行鉴别?视神经脊髓炎、髓内占位、颅内占位、脑梗死、脊髓血管病
神经肌肉疾病
教学目标：
1.掌握重症肌无力、周期性瘫痪和急性吉兰巴雷综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治
疗。掌握多发性周围神经病的病因。
2.熟悉重症肌无力病理。Lambert-Eaton综合征的病因、临床表现及治疗。
病例
患者，女，45岁，教师。因渐起四肢无力半年，双眼睑下垂、吞咽困难2月入院。
现病史：患者半年前无明显诱因出现四肢乏力，蹲下站起困难，梳头困难，上下楼梯困难，
上午症状略轻，下午症状明显加重，逐渐出现平地行走困难。入院前2月出现双眼睑下垂、
吞咽困难，饮水呛咳，伴有咀嚼困难，吐词欠清，抬头无力，偶有胸闷喘气费力，未进行特
殊诊治。
既往史：既往体健，未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核
等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史
体格检查：T36.6℃，P75次/分，R16次/分，BP115/70mmHg。发育正常，营养中等，
主动体位，查体配合。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双肺呼吸音清，未闻及明
显干湿罗音，腹部平软，无明显压痛和反跳痛，肝脾无明显肿大，脊柱四肢无畸形。神经系
统检查：神志清楚，精神差，双眼睑下垂，双侧眼裂变小，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，
光反应灵敏，双侧眼球活动正常，无眼震，双侧颞肌、咬肌力弱，转颈、耸力肩弱，悬雍垂
居中，双侧软腭对称，上抬较差，咽反射存在。四肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧腱反
射等称，病理征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，深浅感觉粗查正常，无肌萎缩。双
眼视盘颜色正常，边界清晰，视网膜无出血和渗出。
回答下列问题：
1患者的主要症状是什么？
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
3患者最可能的诊断是什么？
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
1患者的主要症状是什么？
四肢无力、双眼睑下垂、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼困难，吐词欠清，抬头无力、胸闷喘气
费力。症状具有晨轻暮重的特点。
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
四肢无力累及四肢肌；双眼睑下垂累及提上睑肌；吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼困难，吐词欠
清累及咽喉部肌肉；抬头无力累及颈肌；胸闷喘气累及呼吸肌。
3患者最可能的诊断是什么？
重症肌无力（IIb型）
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
新斯的明试验、疲劳试验、血抗胆碱酯酶受体抗体、EMG（肌电图）+重复电刺激、甲状腺
功能、胸腺CT/MRI检查
辅助检查
1.新斯的明试验阳性
2.疲劳试验阳性
3.血抗胆碱酯酶受体抗体阳性
：RNS（重复神经电刺激）示低频刺激波幅递减10%以上。
5.甲状腺功能正常。
回答下列问题
1、该患者应进行哪些治疗？
溴吡斯的明、丙种球蛋白、血浆置换、激素冲击、胸腺肿瘤切除
2、应与哪些疾病进行鉴别？还应进行哪些检查？
副肿瘤综合症、CIDP（慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病）、MND（运动神经元病）、肌病。
还需行胸部CT、腹部B超、盆腔B超、女性肿瘤标记物、EMG神经传导、肌酶全套。
脑血管疾病
病例1：
患者，男性，68岁，因"左侧肢体力弱8小时"入院。
患者8小时前睡醒后准备穿衣服时自觉左侧肢体力弱，左侧肢体麻木，穿衣服笨拙，左
上肢抬举发重，左手持物不稳，行走时左下肢力弱、发沉、摇晃，左足拖地。无头晕、头痛，
无恶心、呕吐，无言语不利，无视物旋转，无视物双影，无耳鸣及听力减退，无饮水呛咳、
声音嘶哑、吞咽困难，无右侧肢体麻木、力弱。自饮药酒后无好转，左侧肢体力弱逐渐加重，
约4小时后无法自主行走，就诊于我院门诊，以急性脑血管病收入我科。患者自发病以来
精神好，饮食及排尿、排便正常。
既往患高血压病40余年;24年前因甲状腺瘤行甲状腺切除术。
入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，双肺呼
吸音清，无干、湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，
肝、脾肋下未触及，双下股无水肿。意识清楚，言语流利，眼球活动不受限，未引出眼震，
左鼻唇沟稍浅，伸舌稍左偏，右利手，左侧肢体上肢肌力4级，下肢3级，四肢肌张力适
中。左侧痛觉较右侧减退，左侧Babinski征阳性，左Chaddock征阳性。NIHSS评分5分。
辅助检查：头部CT:右丘脑高密度影，为丘脑出血，出血量约5ml，可疑部分破入脑室。心
电图：窦性心律，T波改变，提示存在心肌缺血。心脏彩超：左心室舒张功能减低，左心室
射血分数67%。胸片：未见异常。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢
静脉未见明显异常。查心肌酶除CK稍高外，其余均在正常范围内。凝血象：纤维蛋白原4.
12mg/L，凝血酶原时间10.8秒，凝血酶原活动度及国际标准化比值均正常。生化：总胆红
素19.3μmol/L，甘油三酯3.03mmol/L，胆固醇5.97mmol/L，低密度脂蛋白3.4mmol/L，
肝、肾功能正常，电解质正常。查头颈部CTA:无名动脉多发钙化斑块，双侧颈内动脉虹吸
部多发钙化斑块，管腔未见明显狭窄，未发现动脉瘤及动静脉畸形。
讨论：
1患者发病的定位诊断是什么？
2患者定性诊断及其依据是什么？
3该疾病的发病机制是什么
4该疾病的鉴别诊断有哪些？
5该疾病的治疗
病例2：
患者，男性，63岁，因“发作性右上肢麻木、无力15天，持续性右侧肢体麻木、无力
7天”入院。
患者15日前活动时出现右侧上肢无力、麻木，不能持物，持续约1分钟后自行缓解，
后反复发作，每天发作4---5次，多于活动后发生，发作时感头晕，平卧休息可缓解，无意
识障碍、头痛，无语言障碍，无下肢麻木、无力，无排尿排便失禁。7天前晨起后突然出现
头昏，右侧肢体麻木、乏力，站立、行走不稳，呈持续性，当地医院按脑梗死给予抗血小板、
改善循环等治疗7天，症状无缓解。
既往高血压病史6年余，现服用左旋氨氯地平2.5mg,1次/日，替米沙坦20mg，1次/
日，控制血压于120---130/70---80mmHg;有糖尿病病史6年余，现服用阿卡波糖50mg，3次
/日，瑞格列奈1mg，3次/日治疗，血糖控制于7---8mmol/L(空腹);有40余年吸烟史，5---10
支/日。
入院查体：体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，内科查
体无阳性体征。神经系统查体：意识清楚，查体配合，言语流利，远近记忆力、计算力、定
向力正常。右侧鼻唇沟变浅，其余脑神经正常。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，左
侧正常;右侧指鼻试验不准，跟膝腔试验左侧稳准，右侧不稳、不准;Romberg征睁眼不稳、
闭眼不稳。右侧肢体痛觉减退，右侧肢体腱反射较左侧略活跃，右侧Babinski征阳性。
辅助检查：
1头部MRI：双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区多发点片状长T1、长T2信号。
DWI，左侧额、顶叶皮质，皮质下白质、侧脑室旁、基底节区、颞叶内侧皮质、颞枕
交界区皮质多发点片状高信号，右侧侧脑室旁点片略高信号。
2.血清低密度脂蛋白4.14mmol/L。
3.头颅MRA正常。
4.颈动脉高分辨率MRI双侧颈总动脉远端、分叉处，颈内动脉起始部粥样硬化
斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约30%，左侧颈内动脉狭窄约50%。
讨论：
1该患者的卒中分型诊断是什么？
2患者TIA后的卒中风险评估
3该疾病的病因及发病机制
4缺血性卒中/TIA抗血小板药物应用
患者，男，82岁，因突发右侧肢体无力12小时入院
患者晨起穿衣服时感右侧肢体无力，不能讲话及右侧肢体麻木，无头痛、头昏、无呕吐，无
肢体抽搐，无大小便障碍，无发热，无心慌胸闷，无外伤。急来我院门诊行头颅CT检查未
见异常高密度影，门诊以“脑梗死”收入我科。未进行特殊诊治，发病以来精神体力欠佳，食
欲差，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
既往：有高血压病史10年，平时间断口服波依定片，5mg，1次/日，血压控制欠佳，最高
血压达180/110mmHg。有糖尿病史15年，平时口服拜糖平，50mg，3次/日，血糖控制欠
佳。有高脂血症病史，平时未服用降脂药物。2011年，2012年有两次脑梗死病史，未
遗留后遗症，平时未服用抗血小板聚集和他汀类药物。饮酒史50年，每天半斤白酒。吸烟
史50年，每天1包烟，未戒烟戒酒。其父母均死于脑梗死。
体格检查：
Bp：170/100mmHg，P：70次/分，R：13次/分，T：36.5OC，神志清楚，查体合作欠佳，
混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上下肢肌力3级，肌张力高，
腱反射活跃，右上肢Rossolimo（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），右侧面部及偏
身痛觉减退。心肺腹内科体检未见明显异常。
问题：
1，该患者的症状和体征是什么？
2，根据患者的症状和体征如何进行定位？
3，该患者急诊时首选哪项检查？
1，症状：右侧肢体无力、不能讲话、右侧肢体麻木
体征：混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上下肢肌力3级，肌
张力高，腱反射活跃，右上肢Rossolimo（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），右侧
偏身痛觉减退
2，定位
混合性失语：定位在主侧半球运动性和感觉性语言中枢受损
双眼向左凝视：定位在左侧半球的侧视中枢（要与脑干侧视中枢受累鉴别）
右侧中枢性面、舌、肢体瘫痪：定位在左侧面神经核以上的锥体束受累
右侧面部及偏身痛觉减退：定位在左侧脊髓丘脑束受累（上部桥脑以上的脊髓丘系）
3，该患者急诊时首选哪项检查？
头颅CT
辅助检查:
血常规：正常;尿常规：正常;大便常规：正常
血糖：FBS：7mmol/L，三餐后分别为：10.5mmol/L；12.4mmol/L；11.9mmol/L.糖化血红
蛋白：7.5%
血脂四项：LDL：4.95mmol/L
肝肾功能：正常;凝血功能：正常
HCY(同型半胱氨酸)：18mmol/L
ENA+ANCA：正常;血沉：正常
Holter结果：平均心率85次/分，最快128次/分，可见部分时段ST段压低
心脏彩超未见明显异常
头颅CT未见明显异常
TCD显示左侧大脑中动脉血流速度增快，频窗填充
TCD微栓子监测显示微栓子信号
头颅CTA显示左侧大脑中动脉中度狭窄
头颅MRIDWI：左侧侧脑室旁、后分水岭、皮层下高信号
讨论的问题
1，患者的病因分型是什么？
2，可能的发病机制是什么？
3，此患者应与哪些疾病进行鉴别？
4，患者急性期的治疗原则是什么?
5，患者如何进行二级预防？
1，患者的病因分型：大动脉粥样硬化性脑梗死
2，可能的发病机制：动脉-动脉栓塞+低灌注
3,鉴别：
脑出血、心源性脑栓塞、瘤卒中、颅内占位性病变
4，患者急性期的治疗原则是什么?
患者已错过静脉溶栓时间窗以及血管内治疗时间窗，所以无法进行急性期再灌注治疗。
急性期主要进行双重抗血小板、强化他汀、监控血压、降低血糖、营养脑细胞等治疗，同时
进行瘫痪肢体功能锻炼。
5，二级预防：低盐、低脂、低糖饮食，保持情绪稳定，适当运动，控制血压、血糖稳定，
继续服用抗血小板和他汀类药物。监测血压、血糖，根据血压、血糖水平调整降压药物和降
糖药物，注意皮肤黏膜有无出血点和大便颜色改变，注意有无肌痛，定期复查肝功能。
患者，男，62岁，因“突发右侧肢体无力1小时”入院。
患者入院前2小时打牌时突发右侧肢体无力，伴头痛、恶心、呕吐、小便失禁，急来我院门
诊。发病前未接触特殊毒物和药物，无外伤。既往有血压病史，平时未规律服用降压药物，
平时血压控制不稳定，有吸烟饮酒史10年，否认糖尿病、心脏病史。家族中无类似疾病史。
体格检查：Bp：180/110mmHg，P：70次/分，R：13次/分，T：36.5OC，神志清楚，右侧
鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上下肢肌力3级，肌张力高，腱反射活跃，右侧上肢Rossolimo
（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），左侧面部及偏身痛觉减退。心肺腹内科体检未
见明显异常。
问题：
1，患者的主要症状、体征是什么？
2，根据患者的症状和体征如何进行定位？
3，患者应进行哪些检查？
1，患者的主要症状、体征是什么？
症状：右侧肢体无力、头痛、恶心、呕吐、小便失禁
体征：右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧上下肢肌力3级，肌张力高，腱反射活跃，右侧上肢
Rossolimo（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），左侧偏身痛觉减退
2，根据患者的症状和体征如何进行定位？
右侧中枢性面、舌、肢体瘫痪：定位在左侧面神经核以上的锥体束受累
右侧面部及偏身痛觉减退：定位在左侧脊髓丘脑束受累（上部桥脑以上的脊髓丘系）
辅助检查
血常规：正常
尿常规：正常
大便常规：正常
血糖：FBS：5.4mmol/L
血脂四项：正常
肝肾功能：正常
凝血功能：正常
HCY：9.8mmol/L
心脏彩超、心电图未见明显异常
TCD和颈动脉彩超未见明显异常
头颅CT：左侧基底节区高密度影
头颅MRA：未见明显异常
问题：
1，患者最可能的诊断是什么？
2，应与哪些疾病进行鉴别？
3，患者最可能的病因是什么？
4，急性期治疗原则？
1，患者最可能的诊断是什么？
脑出血
2，应与哪些疾病进行鉴别？
脑梗死、脑栓塞、瘤卒中、外伤性脑出血，SAH
3，患者最可能的病因是什么？
高血压性脑出血
4，急性期治疗原则？
控制血压、脱水、降低颅内压、保证水、电解质平衡，注意防治肺部感染、应激性溃疡、下
肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症，加强瘫痪肢体功能锻炼。密切观察意识水平、瞳孔的改
变，随时复查头颅CT，随时请外科医生会诊。
中枢神经系统肿瘤
病例一
患者，女，66岁，因右上腹痛、右背部疼痛3月就诊，每次疼痛发作历时短暂，约数分钟，
反复出现，咳嗽、用力大便时可诱发。查体：一般情况可，右上腹压痛，Murphy征（±），
余无特殊
应继续作哪些进一步的检查？
血常规检查：WBC9.2×109/L,N78%
腹部B超示：胆囊大小2.8×3.3cm，壁略增厚，粗糙，内见1.7×2.5cm大小的强回声影，诊
断为胆囊炎、胆囊结石
腹部CT示：胆囊炎、胆囊结石
下一步的治疗措施？
术后仍有右上腹痛、背部疼痛，痊愈出院
术后2月并出现双下肢麻木、无力。查体：T8以下浅感觉减退，T7、8棘突压痛，双下肢
肌力Ⅲ级，肌张力增高，膝腱反射、跟腱反射亢进，病理反射阳性
MRI及手术证实T7-8处髓外硬膜下、脊髓右后方肿瘤，大小约1.5×1.5×2cm。病理检查为
神经鞘瘤
得出哪些经验和教训？
病例二
患者，女，48岁。突发头痛头昏9天，伴右侧面部麻木5天
9天前无明显诱因突感头痛、头昏，为持续性剧烈胀痛，无恶心呕吐，未治疗；5天前突感
右侧面部麻木，遂在当地医院就诊，行头部CT及MRI检查示颅内多发占位，今来院就诊
收治
既往有血吸虫病史10余年
查体：生命体征正常，神志清楚，双瞳正常，右面部浅感觉减退，脑膜刺激征（—），四肢
活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
外院CT、MRI检查如下
考虑可能的诊断有哪些？
需要进行哪些相关的检查以鉴别诊断？
入院时血常规:WBC9.34×109/L，Neu8.25×109/L，Neu%88.31%，LYM%10.32%
入院第二天行腰穿检查，脑脊液压力为155mmH
2
O，为无色清亮液，并送标本常规、生化
及寄生虫抗体检查，葡萄糖含量正常，蛋白含量959.50mg/L，细胞计数0.080×109/L，LYM%
80%，培养未见细菌生长
脑脊液寄生虫抗体检查（—）
血清肿瘤标志物检查（—）
胸片及B超检查除子宫肌瘤外余无异常
入院后行脱水、补液治疗，症状未见好转，并出现恶心、呕吐，血、脑脊液检查结果出来后
试行抗炎治疗，症状好转不明显，入院7天后加用激素治疗。因颅高压症状明显且病变性质
不明确欲行开颅探查，术前2天即入院后第14天症状明显好转，遂复查头部MRI以决定是
否手术
继续治疗一周后复查血常规、脑脊液检查：WBC14.60×109/L，Neu11.40×109/L，Neu%
77.80%，LYM%18.40%。脑脊液压力235mmH
2
O，为无色清亮液，葡萄糖含量正常，氯
112.60mmol/L，蛋白含量810.90mg/L，细胞计数为0
5天后症状基本消失，出院并带抗生素院外治疗一周，出院后一个月复查MRI正常
病例三：采用何种手术入路？
思考题：为什么颅内恶性肿瘤向颅外转移的现象罕见？
中枢神经系统感染
病例一
患者，男，25岁，学生。因发热伴抽搐发作3天入院。
现病史：患者入院前3天淋雨后出现发热，体温最高达40度，伴抽搐发作，发作时神志不
清、呼之不应、双眼上翻口吐白沫、大小便失禁，症状持续3-4分钟可自行缓解，共发作3
次。同时伴有精神行为异常、剧烈头痛、喷射样呕吐、视物不清，视物成双，未进行特殊诊
治。
既往史：既往体健，未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核
等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史，发病
前两周有感冒病史、遗留口唇疱疹结痂
体格检查：T39℃，P110次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg。发育正常，营养中等，查
体不配合。口唇可见疱疹结痂，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结均未触及，双肺呼吸
音清，未闻及明显干湿罗音，腹部平软，无明显压痛和反跳痛，肝脾无明显肿大，脊柱四肢
无畸形。
神经系统检查：神志清楚，胡言乱语，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反
应灵敏，双侧眼球外展不到边，余方向眼球活动正常，无眼震，双侧鼻唇沟等称，伸舌居中，
转颈耸肩正常，双耳听力粗查正常，悬雍垂居中，双侧软腭对称，上抬正常，咽反射灵敏。
四肢肌力V级，四肢肌张力正常，双侧腱反射等称，病理征阴性，颈强4指，克氏征阳性，
双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，深浅感觉粗查正常。双眼视盘颜色较红，边界欠清，静脉
迂曲增粗，可见出血和渗出。
回答下列问题：
1患者的主要症状和体征是什么？
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
3患者最可能的诊断是什么？
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
1患者的主要症状和体征是什么？
症状：发热、痫性发作、精神行为异常、呕吐、视物不清，视物成双
体征：对答不切题、双侧眼球外展不到边、颈强4指，克氏征阳性、视乳头水肿。
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
精神症状、痫性发作定位在脑实质；颈强4指，克氏征阳性定位在脑膜。
3患者最可能的诊断是什么？
中枢神经系统感染-单纯疱疹病毒性脑炎
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
血常规、血培养、脑脊液培养、胸片、脑脊液常规生化、脑脊液HSVDNA、脑电图、头颅MRI
辅助检查
1.血常规：WBC6×109/L，中性类细胞35%，淋巴细胞60%，单核细胞3%，嗜酸性细胞2%。
2.血培养结果（-）
3.脑脊液培养（-）
4.胸片正常
：有核细胞30×106/L，RBC200×106/L，糖：3.1mm/L,氯：120mm/L。蛋白：0.65g/L。
即时血糖5.6mm/L。墨汁抗酸染色阴性。
6.脑脊液HSVDNA（+）
回答下列问题
1.患者视物成双的原因是什么？
2.患者视物模糊的原因是什么？
3.患者的感染途径可能是什么？
病例二
患者，男，52岁，农民。因间断发热、咳嗽2月，行走不稳1天入院。
现病史：患者入院前2月出现发热、咳嗽，体温最高达38℃，下午发热明显，咳白痰，伴
头痛、呕吐，乏力、食欲减退、体重下降，曾口服氨必仙胶囊，症状无明显改善。逐渐出现
反应迟钝、行走不稳，偶有小便失禁，视物不清，伴有左侧肢体力弱，为进一步诊治特来我
院。
既往史：既往体健，未到过疫区，否认不良嗜好史（烟、酒、毒品接触史），否认肝炎结核
等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史
体格检查：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg。发育正常，营养不良，皮肤
粘膜无黄染，浅表淋巴结均未触及，双肺可闻及明显干湿罗音，腹部平软，无明显压痛和反
跳痛，肝脾无明显肿大，脊柱四肢无畸形。
神经系统检查：神志清楚，双侧眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反应灵
敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌张力偏高，腱反射较右侧活
跃，左手Rossolimo（+），左下肢Babinsiki（+），颈强4指，克氏征阳性，双侧指鼻试验
及跟膝胫试验不准，双眼视盘颜色较红，边界欠清，静脉迂曲增粗。
回答下列问题
1患者的主要症状和体征是什么？
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
3患者最可能的诊断是什么？
4为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
1患者的主要症状和体征是什么？
症状：发热、咳嗽、头痛、呕吐，乏力、食欲减退、体重下降、反应迟钝、行走不稳，偶有
小便失禁，视物不清。
体征：左侧中枢性面、舌、左侧肢体瘫痪、左侧锥体束征阳性、脑膜刺激征、共济失调、视
乳头水肿。
2根据患者的症状和体征如何进行定位？
左侧中枢性面、舌、肢体瘫痪定位于右侧锥体束；脑膜刺激征定位于脑膜；共济失调定
位于小脑或者与脑积水有关；视乳头水肿：颅内高压、视乳头。
3.患者最可能的诊断是什么？结核性脑膜脑炎
4.为了明确诊断患者应进行哪些辅助检查？
血常规、血培养、痰培养、脑脊液常规、生化、墨汁抗酸染色、脑脊液抗酸染色、脑脊液培
养、血沉、胸片、头颅MRI
辅助检查
1血常规：WBC9×109/L，中性类细胞20%，淋巴细胞76%，单核细胞2%，嗜酸性细胞2%。
2血培养：阴性
3痰培养：结核杆菌
4CSF：有核细胞0.9×109/L,中性类细胞30%，淋巴细胞70%.糖：0.3mm/L,氯：70mm/L。
蛋白：2.0g/L。即时血糖5.6mm/L。
5CSF：墨汁抗酸染色（-），培养（-）
6ESR：70mm/h
回答下列问题
1．患者行走不稳的原因可能是什么？
2.应与哪些疾病进行鉴别？
3．此病人应采取哪些治疗措施？
1、患者行走不稳的原因可能是什么？与脑积水和小脑受累有关
2、应与哪些疾病进行鉴别？
应与化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、颅内占位性病变、脑膜瘤病鉴别
3、此病人应采取哪些治疗措施？
抗结核治疗（规律、长程、足量原则），请脑外科协助进行脑室引流，解除梗阻。
流脑和乙脑
病例一
男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
患者4天前（1月15日）突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全
头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学
校有类似病人发生。
查体：T39.5℃，P108次/分，R22次/分，Bp120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散
在少量出血点，浅表淋巴结未触及巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺
叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐
腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）。
初期的问题：
1.请列举该患者的临床问题？（切记临床问题从以下方面归纳和列举，包括病史、体检、
需要评估或治疗的异常的辅助检查结果）
2.符合患者病情的可能诊断有哪些?(最可能诊断，次可能诊断，及其他可能的诊断有哪
些？
3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？
实验室检查：
血常规：WBC17.2×109/L，N86％，L14％
大便常规（肛门拭子）：（-）
脑脊液：呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白↑↑，糖
和氯化物↓)
胸片：（-）
ECG：窦性心动过速。
血培养：脑膜炎双球菌
流行性脑脊髓炎诊断依据：
冬春季节发病（1月15日），当地有本病发生（学校有类似病人）
急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征
化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
一、简述流脑的流行病学特征：
（一）传染源带菌者和流脑病人是本病的传染源。
（二）传播途径：经呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼
儿传染本病有重要意义。
（三）人群易感性：人群普遍易感，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病；成
人则已在多次流行过程中经隐性感染而获得免疫，故儿童发病率高，以5岁以下尤其是6
个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
（四）流行特征本病：全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季。
二、流
A.
B.播散性血管内凝血(DIC)
C.
D.
E.
答案：D
三、普通型流脑临床特征性体征是皮肤
A.瘀点或瘀斑
B．水疱
C．黑痂
D．斑丘疹
E．脓疡
答案：A
四、简述流脑、乙脑及中毒痢的区别？
病例二
男性，7岁，突起高热3天伴抽搐、意识障碍1天于8月10日入院。
入院查体：T40.3℃,BP150/90mmHg,P107次/分,R32次/分，昏迷状态，全身皮肤未见皮
疹,两侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧4mm，对光反射迟钝，颈可疑抵抗。双肺可闻及痰鸣
音，肝脾未扪及,Kernig征阳性,双侧Babinski征阳性
流行病学资料：无血吸虫疫水接触史。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病史。
外伤手术输血史：无外伤手术输血史。
过敏史：无食物药物过敏史。
个人史：无烟酒嗜好、无毒品接触史。
家族史：无与现病相关的家族遗传史。
初期的问题：
1.请列举该患者的临床问题？（切记临床问题从以下方面归纳和列举，包括病史、体检、
需要评估或治疗的异常的辅助检查结果）
2.符合患者病情的可能诊断有哪些?(最可能诊断，次可能诊断，及其他可能的诊断有哪
些？
3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？
实验室检查：
血常规：WBC20.5×109/L,N86%。
大便常规（肛门拭子）：（-）
ECG：窦性心动过速。
脑脊液检查：外观无色透明或微混，压力增高。白细胞计数80×106/L，N65%,L35%.蛋白
稍增高，糖与氯化物正常。
血清学检查：乙脑抗体的检测，双份血清呈4倍增长。
X-胸片：双肺未见明显异常。
结核抗体：阴性；
PPD：阴性；
肥达反应：阴性；
外周血找疟原虫：未检出。
血清学检查：乙脑抗体的检测，双份血清阳性可明确诊断
脑脊液检查：虽有助于本病诊断，并与流脑、结核性脑膜脑炎进行鉴别，但患儿血压较高，
双瞳孔不等大，要注意有脑水肿、脑疝的存在，应在脱水治疗后排除脑疝可能情况下才小心
进行。
肛拭子检查：以排除中毒性菌痢
因患者呼吸较快，双肺可闻及痰鸣音，应行X-胸片检查，以确定有无合并肺部感染的存在。
本例主要诊断为流行性乙型脑炎，诊断依据为:
儿童为乙脑多发年龄
夏秋节发病，起病急，病程短
以中枢神经系统、脑实质损害为主要临床表现：高热、意识障碍及抽搐
体检见病理反射阳性
实验室见白细胞升高
一般治疗：包括隔离，支持疗法，注意水、电解质平衡等。加强护理，以防继发肺部感染、
压疮的出现
高热以物理降温为主，如冰敷，酒精擦浴等。药物降温为辅，如安乃静滴鼻，如效果不理
想，可用亚冬眠疗法
惊厥或抽搐应针对高热、缺氧、脑水肿、脑实质炎症等不同原因采用不同的对症治疗方法
患儿血压较高，双瞳孔不等大，要注意有脑水肿、脑疝的存在，故应先行退热、吸氧、脱水
等治疗，如仍有抽搐，应尽早使用镇静剂
本例患者呼吸较快，双肺可闻及痰鸣音要注意防治呼吸衰竭，
吸氧及吸痰以保持呼吸道通畅
如出现中枢性呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂
还可使用血管扩张剂，以改善微循环，减轻脑水肿，必要时可机械辅助呼吸
一、简称乙脑的基本病理改变？
1血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套
式细胞浸润；
2神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；
3局部胶质细胞增生，形成胶质小结。
二、简述乙脑的临床表现
乙脑的潜伏期一般为1～14日，典型的临床经过分为三期：
1.初期病急，体温在l～2日内高达39—40~C（发热），全身症状，可有颈部强直及抽
搐，本期持续l一3日。
2极期病程4一10日，初期症状加重，主要表现为脑实质受损症状。表现为：
(1)高热：
(2)意识障碍：
(3)惊厥或抽搐：（高热、脑实质炎症及脑水肿所致）
(4)呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭
(5)其他神经系统症状和体征：多在病程l0日内出现，常有浅反射消失或减弱，深反射
先亢进后消失，病理反射可呈阳性，并常出现脑膜刺激征及自主神经受累的症状和体征。
另外，乙脑因病变损害部位不同，其表现的神经症状亦不同。
3.恢复期：极期过后，体温逐渐下降，症状好转，—般于2周左右可完全恢复。
A.
B.
C.
D.特异性IgM
E.
答案：D
运动障碍疾病
病例一
患者，男性，70岁，因“四肢震颤、行动迟缓4年，加重2年”入院。
患者自4年前起无明显诱因出现肢体震颤，自左手开始，手指如"搓丸样"动作，逐渐波
及左下肢、右上肢及右下肢，上肢比下肢重。震颤在静止时出现，随意运动时减轻，情绪激
动时加重，伴运动迟缓，随意运动减少。上肢不能做精细动作，书写困难。行走时感觉步态
沉重、身体前顷、摆臂动作减少。2年前患者上述症状加重，起床、翻身、穿衣服等日常活
动均困难。无饮水呛咳及吞咽因难，无视物成双等。为进一步诊治收入院。
PE：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。意识清楚，营养
良好，自动体位。言语流利，面部表情淡漠，呈"面具脸"。理解力、定向力、判断力、计算
力正常。远、近记忆力均减退。双侧眼球各向运动灵活充分，无复视，无眼震。双侧瞳孔等
大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏。双侧面部痛温觉正常，双侧额纹对称，双
眼闭目有力，双侧鼻唇沟对称。转头、耸肩有力，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤。四肢肌张
力增高，齿轮样肌强直，肌力5级。静止性震颤。双侧指鼻试验稳准，双手轮替运动灵活，
右侧跟膝腔试验稳准，左侧不配合检查。Romberg征睁闭眼均稳。双侧肢体痛温触觉、音叉
振动觉、关节位置觉正常。双侧肱二头肌腱、股三头肌腱反射、挠骨膜反射、膝腱反射及跟
腱反射对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性。颈无抵抗，双侧Kernig
征阴性。汗腺分泌增多，指、趾甲正常，皮肤划痕征阴性，括约肌功能无障碍。
辅助检查：脑MRI：①双侧侧脑室前角周围白质内见多发点状长T1、长T2信号，周围
未见水肿及占位效应；②中脑层面黑质与红核间致密带模糊
问题：
1.该患者的主要症状如何归纳
2.该患者的表现由于何种原因所致
病例二
患者，男，60岁。因“走路不稳3年，饮水呛咳5月”入院。
患者于3年前无明显诱因出现走路不稳，呈宽基底步态，脚下踩棉花感，症状呈进行性
加重，无向一侧及向前、向后摔倒，偶伴有头昏，无头痛，无恶心、呕吐，无眩晕发作，无
四肢乏力、麻木及抽搐，无意识丧失，无视力障碍，无大小便异常，5月前患者出现饮水呛
咳，吟诗样语言，无吞咽困难，无跌倒发作，曾于当地县医院就诊，头部影像学检查，提示：
小脑萎缩，给予治疗（具体不详）后，症状无明显缓解。现为求进一步诊治来我院，门诊以
“共济失调原因待查”收入院。
既往：有高血压病史，最高达160/105mmHg，自服得高宁，血压控制可。09年7月发
现抑郁症，目前在服用黛力新及安定治疗。否认糖尿病、高脂血症病史；否认乙肝、结核等
传染病病史；无食物、药物过敏史。无吸烟史及饮酒史。
体检：T36.5℃,P71bpm，R20bpm，Bp125/80mmHg，神志清楚，表情淡漠，吟诗
样语言，走路呈宽基底步态，记忆力、定向力、注意力正常，心律71bpm，律齐，未闻及明
显病理样杂音，双肺呼吸音清晰，双下肢无水肿。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，
对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。双侧额纹等称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏。四肢
轻瘫试验（-），四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射较弱，双侧病理征可疑。全身表浅感觉
基本正常，振动觉、位置觉基本正常。指鼻不准，左边较差，跟膝胫试验（+）。脑膜刺激征
阴性。
问题：
1.该患者的症状集中在哪些方面
2.该患者的可能诊断
病例三
•患者女性，18岁，农民。因“吞咽困难、吐词欠清2月余”入院。
•患者两月前无明显诱因出现吐词不清，吞咽困难，表现为进食稍硬食物时不能吞咽，
进食稀饭等半流质尚可，饮水返呛。伴面部表情呆滞，说话、伸舌时口水不自主流
出，无头痛、头晕，无强哭、强笑，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等
不适，无明显缓解和加重的因素，曾于外院就诊，未作特殊处理，建议转院治疗。
患者为求进一步诊治来我院，在门诊耳鼻喉科就诊行纤维喉镜检查后转入我科，门
诊以“吞咽障碍”收入院。
•PE：T36.3℃，P70bpm，R18bpm，BP110/70mmHg，神志清楚，表情呆滞，嘴微张，吐
词不清，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反射灵敏，眼球活动范围正常，未见眼震，
无复视，双侧鼻唇沟对称等深，伸舌居中，未见舌肌萎缩及纤颤，咽反射消失，悬
雍垂左偏，下颌稍右偏，双侧腱反射对称，肌张力不高，病理征阴性，指鼻、对指
试验正常，Romberg征（-），余神经系统体检未见异常。心肺体检未见明显异常，
腹平软，肝肋下2指，脾脏轻度肿大，无压痛及反跳痛。
•辅助检查：
•腹部B超：肝脏弥漫性病变（肝硬化？）；脾大（门脉高压？）；眼科检查提示：双
眼角膜环状色素沉着，位于角膜后弹力层，呈淡黄色。头颅MRI：双侧基底节区、
丘脑病变；血清铜：12.7umol/L（12.5～24.0）;铜蓝蛋白：3.77mg/dl(21-53)
问题：
1.患者的损害部位
2.患者的诊断
脊髓疾病
病例:
患者，男，46岁；
双下肢无力并行走不稳2月；
患者2月来无明显诱因出现双下肢无力，以右侧为重，并行走不稳，跛行明显，偶感右下肢
麻木，以足背为重，无明显疼痛感，无大小便难解，障碍、失禁。期间于当地医院行腰椎
MRI未见明显异常，并行牵引等保守治疗（具体不详），治疗效果不佳，今为求明确诊治，
来我院就诊，遂以“双下肢痉挛性瘫原因待查”收入院。
起病以来，患者精神可，饮食可，大便2-3天/次，小便正常，体重体力无明显改变。
既往史：体健，否认高血压、糖尿病史，否认乙肝、结核病史，否认手术、外伤、输血史，
无药物食物过敏史；
专科情况：脊柱生理弯曲存在，各棘突间及棘旁无明显压痛叩击痛，双上肢皮肤感觉、肌力、
肌张力正常，双下肢肌力V级-，感觉未见明显减退，肌张力稍高，双侧膝腱反射减弱，双
侧直腿抬高及加压试验阴性，跟臀试验阴性，“4”字征阴性，生理反射存在，病理征未引出。
辅检；缺；
诊断:双下肢痉挛性瘫原因待查
血常规：大细胞性贫血
肝肾糖电解质:谷丙转氨酶(ALT):18U/L;谷草转氨酶(AST):19U/L;AST/ALT:1.06;总胆红素
(TBIL):26.7μmol/L↑;直接胆红素(DBIL):5.5μmol/L;间接胆红素(IDBIL):21.2;总蛋白
(TP):68.8g/L;白蛋白(ALB):48.8g/L;球蛋白(GLB):20g/L;白球比值:2.44;γ谷氨酰转肽
酶(GGT):19U/L;碱性磷酸酶(ALP):54U/L;总胆汁酸(TBA):2.0μmol/L;胆碱脂酶
(CHE):7894U/L;前白蛋白(PALB):273.8mg/L;5`核苷酸酶(5`NT):2U/L;超氧化物岐化
酶:168.2U/L;葡萄糖(GLU):4.71mmol/L;尿素氮(BUN):5.85mmol/L;肌酐
(CREA):64.7μmol/L;尿酸(UA):237.9μmol/L;二氧化碳(CO2):25.8mmol/L;胱抑素
C(Cys-C):1.00mg/L;β2微球蛋白(β2-MG):1568.6μg/L;钾(K+):4.41mmol/L;钠
(Na+):141.8mmol/L;氯(Cl-):103.2mmol/L;钙(Ca++):2.27mmol/L;镁(Mg++):0.99mmol/L;
磷(P):1.02mmol/L;
2014-11-19中南医院MRI胸椎结果正常
请神经内科会诊考虑与骨科关系不明确转入神经科。
2014-11-2222:32
转入记录
患者姓名:xxx，性别:男年龄:46岁
入院日期:2014-11-18转入日期:2014-11-2222:32
转入科室:神经内科
主诉:双下肢无力并行走不稳2月；
患者2月来无明显诱因出现双下肢无力，以右侧为重，并行走不稳，跛行明显，偶感右
下肢麻木，以足背为重，无明显疼痛感，无大小便难解，障碍、失禁。期间于当地医院行腰
椎MRI未见明显异常，并行牵引等保守治疗（具体不详），治疗效果不佳，今为求明确诊治，
来我院就诊，遂以“双下肢痉挛性瘫原因待查”收入院。
起病以来，患者精神可，饮食可，大便2-3天/次，小便正常，体重体力无明显改变。
既往史：体健，否认高血压、糖尿病史，否认乙肝、结核病史，否认手术、外伤、输血史，
无药物食物过敏史；
专科情况：脊柱生理弯曲存在，各棘突间及棘旁无明显压痛叩击痛，双上肢皮肤感觉、肌力、
肌张力正常，双下肢肌力V级-，感觉未见明显减退，肌张力稍高，双侧膝腱反射减弱，双
侧直腿抬高及加压试验阴性，跟臀试验阴性，“4”字征阴性，生理反射存在，病理征未引出。
目前情况:患者一般情况尚可，精神可，大小便正常，查体：HP130/80mmHg,sh神志清楚，
查体合作，心肺腹体检无异常，神经系统体检：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大，对光
反射灵敏正常，双侧鼻唇沟对称正常，伸舌居中，双上肢皮肤感觉、肌力、肌张力正常，双
下肢肌力V级-，踝部以下感觉减退，肌张力稍高，双侧膝腱反射减弱，双侧直腿抬高及加
压试验阴性，反射存在，病理征未引出。行走困难有，闭目难立征阳性。
目前诊断:双下肢麻木原因待查
肿瘤标志物测定（男性）绿管4ml[2014-11-2310:13:36]:甲胎蛋白:2.11ng/mL;癌胚抗
原:2.15ng/mL;神经元特异性烯醇化酶:8.26ug/L;β2-微球蛋白:1.69mg/L;糖类抗原
125:8.21U/mL;糖类抗原199:10.33U/mL;总前列腺特异性抗原:1.94ng/mL;游离前列腺抗
原:0.40ng/mL;游离/总PSA:0.21;
请结合现有资料，提出下一步诊疗计划。
VitB12增多
病例特点总结
1、病人主诉：双下肢无力伴行走困难2月
2、起病方式为亚急性或者慢性逐渐加重
3、神经系统检查：颅神经（-），双上肢
皮肤感觉、肌力、肌张力正常，双下肢肌力V级-，踝部以下感觉减退，肌张力稍高，
双侧膝腱反射减弱，双侧直腿抬高及加压试验阴性，病理征未引出。行走困难有，闭目难立
征阳性。
4、骨科排除专科情况
5、现有检查排除脊髓占位性病变
6、其他检查没有阳性发现
我们结合病史该患者亚急性或者慢性起病
主要症状和体征：双下肢无力、行走困难。
有下肢感觉减退、下肢肌张力高、闭目难立阳性。
初步考虑：患者损害部位-脊髓后索、侧索以及周围神经可能
仔细看看在骨科的血常规结果：可能有大细胞性贫血
闭目难立--共济运动
1、小脑
2、脊髓后索
3、皮质
4、前庭系统
因此提出下列检查
1、肌电图-周围神经有无损害
2、叶酸和维生素B12
3、骨穿
根据我们提供的检查结果：
1、肌电图有周围神经损害
2、患者有脊髓后索损害症状
3、血维生素B12水平明显降低
4、血常规发现可能大细胞性贫血-骨穿结果
亚急性联合变性——补充维生素B12和叶酸治疗
病例2
患者女29岁。
突发双下肢无力、行走不能，小便困难一天入院。
入院前4天因发热、咽喉疼痛在当地医院按上感治疗。查血常规：WBC8.0X109
体检：T38.5P100次/分R24/分BP130/75
神经专科体检：神志清晰、回答问题切题。颅神经检查正常、双上肢肌力正常、肌张力正常、
反射正常。未引出病理反射。双下肢肌力减退，左侧肌力1级、右侧肌力2级、双下肢反射
减退、未引出病理征。感觉检查：T6水平一下深浅感觉减退。小便储留
CSF：压力150MMH2O、细胞数25X106/L、蛋白0.8g/L、糖和氯化物正常
请做诊断-包括定性和定位诊断
病史总结:青年女性、急性起病；起病前有上感病史；神经专科体检有感觉平面；有下肢肌
力减退；下肢反射减退、未引出病理征；有小便储留
CSF：细胞数轻度增高、蛋白轻度增高、压力正常
定位：感觉平面-脊髓损害
截瘫-脊髓侧索损害
下肢反射减退、未引出病理征考虑休克
小便储留-自主神经损害
因此该患者有脊髓横贯性损害
定性：青年女性、急性起病；病前有发热、咳嗽及咽喉疼痛病史
CSF检查结果：细胞数轻度增高、蛋白轻度增高，压力检测正常、其他指标正常。
诊断：急性脊髓炎