柴胡桂枝干姜汤属少阳剂

发布时间：2023-12-17 作者：admin 来源：讲座

2023年12月17日发(作者：)

柴胡桂枝干姜汤属少阳剂

廖立行;陈建清

【摘要】柴胡桂枝干姜汤是直接从小柴胡汤加减而来,方中寒凉药药品与药量都占了绝对优势,是以寒治热的方子.它治疗疟疾"寒多微有热或但寒不热",是指可治疗恶寒重发热轻的症状而并非指所治疾病属阴寒之证.细读《伤寒论》148条原文,可知此为三阳合病治取少阳之意,胡希恕老前辈后期笔记认为此证津虚较甚,用柴胡桂枝干姜汤比用小柴胡汤更贴切,六经的转归规律反证胡老晚年仍认为此方属少阳病类方.再加上柴胡桂枝干姜汤方中有缓下之药,可治"微结",这正好犯了厥阴病提纲所提到的"下之利不止"的禁忌,所以此方不是厥阴病类的方剂,而应归属于少阳病类方.辨明柴胡桂枝干姜汤的六经病类归属,对于先辨六经八纲再辨方证的经方临证具有重要指导意义.

【期刊名称】《光明中医》

【年(卷),期】2017(032)017

【总页数】3页(P2463-2465)

【关键词】柴胡桂枝干姜汤;经方;分类研究;胡希恕;少阳病

【作者】廖立行;陈建清

【作者单位】泉州医学高等专科学校附属人民医院中医科泉州 362000;福建省泉州市中医院外科泉州 362000

【正文语种】中文

方剂的分类法，较早时有“七方”“十剂”的说法，而现代高校方剂学教材主要是借鉴清代汪昂的做法，根据治法、病因、分科等各方面来进行综合分类，令人有眼花缭乱之感。具体落实到经方的分类，《伤寒论》本身用的是六经分类法，而《金匮要略》本身是病症分类法，到唐代的《千金要方》《外台秘要》则用的是脏腑分类法，而比较早对经方进行归类研究的数徐灵胎，他在《伤寒论类方》中用的是主方归类法，将《伤寒论》方分为桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类等十二种，对后世影响很大。用经方医学本身的六经辨证体系来给经方分类还是比较合理的，但是，六经的本质是什么呢？王庆国等人参考古今中外的文献资料，竟发现有41种说法[1]，历代莫衷一是，六经本质理解上的不同就影响到了对经方分类研究的具体操作。胡希恕老前辈是有独特理论体系的经方临床家，他的独特之处就在于用《伤寒杂病论》本身来解释《伤寒杂病论》，而不渗入医经派的理论，其能脱离历代误读《伤寒论》的传统，回归本源，给后人开拓了一条研究经方的大道。胡老认为六经来自于阴阳表里寒热虚实八纲，辨六经，析八纲，再辨方证(每个方剂的适应证)，以致施行适方的治疗，此即六经辨证施治的方法体系[2]。这个体系中，先辨清疾病所属六经病进而再辨出具体适用的方剂来进行治疗，这么一来探讨每个经方的六经病类别的归属，就有了实实在在的临证意义了。胡老著有《胡希恕病位类方解》一书，将二百多个经方按六经进行归类，并在每个类别下面仿徐灵胎的做法进一步行主方归类。这样以六经为纲而以主方为目，纲举而目张，全部经方的归类问题得到了妥善的解决，十分贴近于临证实用。

从《伤寒论》小柴胡汤方后的加减法“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，可以看出柴胡桂枝干姜汤是直接由小柴胡汤加减而来，小柴胡汤属少阳剂是比较明确的，那么，柴胡桂枝干姜汤也属于少阳剂是比较顺理

成章。胡老生前录音及其留下的各种笔记也是多处明确表达柴胡桂枝干姜汤是属于少阳剂的观点。在《胡希恕病位类方解》一书中，其精神实质是将二百多个经方按六经进行归类研究的，比如里证部分就直接划分为“里阳证阳明病与里阴证太阴病”两大部分，但在表证类方与与半表半里证类方部分由于其下面的主方归类方面有所穿插，故没有再强发阴阳，但读者只要分析每个方子整体的寒热属性，根据“寒热有常而虚实无常”“寒者必阴，热者必阳”的八纲辨证原则[3]，很容易就能分辨出其阴阳属性。在柴胡桂枝干姜汤部分胡老注解道“正值五六日，为病传少阳时期，由于误下，更加速其传变，故不但胸胁苦满，而且微有所结，津液结于上，而不通于下，故小便不利，津虚有热，故渴，胃无饮，故不呕，虚热上亢，故但头汗出，往来寒热，心烦，为柴胡证的确候，因以柴胡桂枝干姜汤主之”[4]，谈到了“病传少阳”“津虚有热”“柴胡证的确候”等，明确是将此方归类于少阳病方剂的。冯世纶老师在整理胡老著作时写了“解读”的部分，认为胡老某些笔记后期修改部分有模糊处并根据自己的理解，则完全是把柴胡桂枝干姜汤归为厥阴病类的代表方：“小柴胡汤治疗半表半里阳证，而柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证，也即厥阴病”“因此体悟到柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的最典型用方”[4，5]。在六经辨证施治方法体系中一个经方阴阳属性出现了理解上的完全不同，很有必要进行认真辨析，因为这直接指导着临证。

要明了柴胡桂枝干姜汤证的六经归属，首先要搞清楚柴胡桂枝干姜汤整个方的寒热属性。方中干姜只有二两，与之成强烈反差的是寒凉药众多，如柴胡是半斤，天花粉是四两，黄芩是三两，牡蛎二两，而辛温的桂枝则为降气冲、散表寒之用，并不温里寒，因此无论是从药品的数量或是药物的分量来看，方中寒凉药都是占了绝对优势的，所以说方中干姜温中化饮回厥的作用很微弱的，并不起真正治疗阴寒证的作用。而少阳虚热之证，津液虚衰得厉害，单纯用寒凉药清热养液会碍胃，如果佐以少量之干姜，则能起健胃生津液的作用，正如胡老所说“(方中)甘草、干姜理中

气以复津液”[5]，胡老在《伤寒金匮方剂学》(段治钧老师手抄本)也有类似的表达：“此虽以少阳虚热为主，但亦兼有解外温中之用……有人以桂姜辛温而不敢轻试，不知柴胡、黄芩、瓜蒌、牡蛎大群寒药中，少佐温药，免使伤中，乃虚热用寒的正规，又何畏之有”。此方由小柴胡汤加减而来，方中干姜剂量很少，桂枝则只是降气冲、散表寒。况且，胡老医案中也有将方中的干姜改为生姜来使用的案例，可见方中的干姜并非是对全方寒热属性起决定性作用的药品。

我们不能因为方中有一味干姜能温中就认定整个方能治阴证，这样就会犯了胡老所说的“有药而无方”[6]的毛病，就像鳖甲煎丸有用到干姜，一样也不能说它是属于太阴病类方。判断一个方的作用要整体的来看，辨药证要服从于整个方子的整体。正如胡老的好友陈慎吾教授所说的“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”[4]，由于中医的“阴阳”所指较泛，此处的“阴”，更大的可能是“虚”的意思，即指明其适用于少阳虚热证。上古经方辨证体系是朴实又实用的，注重整体混沌的判断而略于逻辑推理，我们没理由在一个方中凿凿推究其中某一味药的局部作用而去推定整个方剂的寒热属性。柴胡桂枝干姜汤是半表半里病类的方剂是公认的，而从它的整体治疗作用来看，很明确是以寒制热的方剂，那么，根据“寒热有常而虚实无常”“寒者必阴，热者必阳”的原则，此方治疗半表半里虚热证，应归属于少阳病类方。

或认为，柴胡桂枝干姜汤“治疟，寒多微有热，或但寒不热”，明显主治的是阴寒之证，这又怎么解释呢？殊不知，此处所指的“寒热”是指畏寒发热的症状，因其三阳合病兼见表证且津伤较甚，故畏寒亦明显些，而不是在阐述此方证所主治疾病的病机。对此，胡老明确指出“病欲自表解，故恶寒微有热，或但寒不热，与无热恶寒之阴证大异，本方含有桂枝甘草汤，有致汗解外作用，方后有初服微烦，复服汗出便愈，可证前说”[4]。因此，从本条所论“寒多微有热或但寒不热”并不能证明柴胡桂枝干姜汤能主治阴寒证。

更何况，胡老还多次提及“同学张秋水于江西时，对于疟疾用本方(柴胡桂枝干姜汤)随证加减治之，无不应手取效，曾谓一剂如神之说，确可征信”[4，7]，可见，柴胡桂枝干姜汤治疟疾神效是从丰富的临证实践所总结出来的，对识别疟疾的病机也有很大的参考价值。胡老早年读书时治疟疾也是极具神效的“尤其一年疟疾大流行，治一例愈一例”[8]，如果有人认为胡老及其同学治疟疾效果极好并相信柴胡桂枝干姜汤为厥阴病主方，那么，据此便可推断出疟疾大多属厥阴证，那就不符合临证实际了，因为从临证实践上来看，疟疾更多表现为少阳病。可见，从疟疾的证侯也能反推出柴胡桂枝干姜汤定非厥阴病类代表方。

胡老在《伤寒论》第148条中提到“可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”，冯老认为“(这)可能是胡希恕老师最后的落笔”[5]，如果有证据证明这确实是胡老最后的定论，其实反而证明胡老即使到晚年也是将柴胡桂枝干姜汤确定为少阳剂的。综合胡老存世的各种资料，148条意译应是这样的：头汗出、微恶寒是太阳表证还在，心下满、大便硬是阳明内结已显，口不欲食等则是少阳柴胡证，此三阳合病单用汗下之法就不适宜了，三阳合病宜治从少阳，可用小柴胡汤和解之。“可与”是斟酌的意思，此证津虚较甚，用柴胡桂枝干姜汤似乎更贴切些。本证手足冷，脉沉细等症状是比较疑似的，需要与半表半里阴证相鉴别，即半在里的症状绝非纯阴结(太阴寒实病)，而半在表的症状绝非少阴病，所以此半在里半在表之证是阳证(少阳病)而绝非阴证(厥阴病)，应注意鉴别开来。如果选用了柴胡桂枝干姜汤治疗后还有大便硬等余症不了了，这是少阳病津虚较甚而向阳明病转归了，应依证选用小柴胡加大黄汤、小柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、调胃承气汤、麻仁丸等少阳阳明之方来善后。

要知道，小柴胡汤证有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”“津液得下，胃气因和”等论述，因此，小柴胡汤本身一样有通“微结”的作用，只不过柴桂姜汤证属津伤较甚者，津虚更重些，此方润通缓下作用更强些，言外之意对于柴胡证虚热较

甚者，用小柴胡汤还不如用柴胡桂枝干姜汤更恰当，此条后面言及“设不了了者，得屎而解”，胡老主张用麻子仁丸之类的缓下剂，这也说明了前证不管是属小柴胡汤证还是柴胡桂枝干姜汤证，都是少阳证，当津液进一步损伤，则由少阳虚热证向阳明病转归，这才更符合从少阳病向阳明病转归的常见规律。

所以说，如果此处胡老到了晚年认为148条此证用小柴胡汤还不如柴胡桂枝干姜汤更贴切，那么就更说明了胡老直到晚年仍是将此方归属于少阳病类方的。

胡老所总结的柴胡桂枝汤所适合的方证是“治柴胡证，不呕而渴，心下微结，困倦无力，气上冲，大便干，或有外邪(低热)者”[5，9]，其在讲座中也多次强调“柴胡桂姜汤利于大便秘结……用这个方药都要泻的”“瓜蒌根这个药有润下的作用，尤其加上咸寒的牡蛎在一起，有通大便的作用”[10]。而厥阴证是禁下的，其提纲证就提出了“下之利不止”的禁忌。下法误用于阴证是很严重的，即便是缓下也是有原则性错误的。反之，如果是少阳证而合并有阳明微结，和解少阳兼以缓下则为正治。

厥阴病本质是以虚、寒为底子的，但因其津液虚衰得较厉害，反而会出现“消渴”“心中疼热”等标热症状，这与少阴病常出现口渴症状是同样的道理。而临床中常见的泻心汤类寒热错杂证则与此不同，因其多为少阳太阴合病并病之属，所以不能一见寒热错杂证就认为都属于厥阴病，更不能在治疗上误下而犯原则性的错误。所以说，柴胡桂枝干姜汤是三阳合病治取少阳的典型例子，只是因为津虚较甚而加少量干姜理中以生津，方子本身有缓下之用，是绝对不能作为以虚、寒为本质的厥阴病主方的。

综上所述，本文认为柴胡桂枝干姜汤是直接从小柴胡汤加减而来，方中寒凉药药品与药量都占了绝对优势，从经方治则“经方者，本草石之寒温……反之于平”(《汉书·艺文志》)来说，本方是以寒治热的方子，而其归属半表半里病类方比较公认，因此可以确定此方的整体治疗作用是归属于半表半里阳证——少阳病类的方剂。

它治疗疟疾“寒多微有热或但寒不热”，是指可治疗恶寒重发热轻的症状而并非指所治疾病属阴寒之证。细读《伤寒论》148条原文，可知是三阳合病治取少阳的意思，胡老后期笔记认为此证津虚较甚，用柴胡桂枝干姜汤比用小柴汤更贴切，六经的转归规律反证胡老晚年仍认为此方属少阳病类方。再加上柴胡桂枝干姜汤方中有缓下之药，可治“微结”，这正好犯了厥阴病提纲所提到的“下之利不止”的禁忌，所以此方不是厥阴病的方剂。将此方证归属于少阳病类方是胡老早期及晚年在书面及录音中多次明确提到的，在文献及临证上都有比较充分的依据。应该说明的是，本文只论及柴胡桂枝干姜汤方的六经归属，至于其与当归芍药散等合方的六经归属，因本方加减合方变化甚多，留待有机会另辟一专题以详述之。

[1] 钱超尘，温长路.张仲景研究集成[M].北京:中医古籍出版社，2004：866-873.

[2] 冯世纶，张长恩.胡希恕病位类方解[M].北京:人民军医出版社，2008：11，40.

[3] 冯世纶，张长恩.胡希恕病位类方解[M].北京:人民军医出版社，2008：10.

[4] 冯世纶，张长恩.胡希恕病位类方解[M].北京:人民军医出版社，2008：242-243.

[5] 冯世纶，张长恩.中国汤液经方·伤寒论传真[M].北京:人民军医出版社，2009：133-134.

[6] 段治钧，冯世纶，廖立行.胡希恕医论医案集粹[M].北京:中国中医药出版社，2014：7.

[7] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社，2016:85.

[8] 冯世纶.中医临床家胡希恕[M].北京:中国中医药出版社，2001:2，205.

[9] 段治钧，冯世纶，廖立行.胡希恕医论医案集粹[M].北京:中国中医药出版社，2014：12-13.

[10] 胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社，2016:281-282.

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