2024年4月2日发(作者：)
◎ 第１２ ０ １３ ５卷年４第７期・月・总上第２半月刊０７期 五运六气入门专题系列讲座（十八） ——三阴三阳和开阖枢理论的临床发挥 邹舅 （青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院中西结合科，烟台２６４０００） 摘要：以《内经》、 寒论》三阴三阳开闺枢理论为指导，从发病时间，部位，开阖枢，脏腑经络，气血阴阳，寒热虚实 等辨证论治的内涵为依据，完善并发挥中医理论思路和方法。 关键词：三阴三阳；开阖枢；病案；中医基础理论；五运六气 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７２．２７７９．２０１５．０７．００３ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１５）．０７—０００６—０３ Ｓｅｒｉｅｓ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｌｅｃｔｕｒｅ Ａｂｏｕｔ Ｆｉｖｅ Ｃｉｒｃｕｉｔ Ｐｈａｓｅｓ ａｎｄ Ｓｉｘ Ａｔｍｏｓｐｈｅｒｉｃ Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓ ＩＸＶｌｌｌ ——＿（：瞩ｎｉｃａＩ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｎ ｔｈｅ Ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｔｈｒｅｅ Ｙｉｎ－Ｔｈｒｅｅ Ｙａｎｇ ａｎｄ Ｏｐｅｎ，Ｃｌｏｓｅ ａｎｄ Ａｘｉｓ ＺＯＵ响叼 （ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＭｅｄ￣＇ｎｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＹａｎｔａｉＹｕｈｕａｎｇｄｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌ￣ａｔｅｄｔｏＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ ｏｆＱ／ｎｇｄａｏ ｎ 蹦 畸．Ｙａｎｔａｉ２６４００Ｏ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｏｎｓｉｄｅｒｉｎｇ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｔｈｒｅｅ Ｙｉｎ—Ｔｈｒｅｅ Ｙａｎｇ ａｎｄ Ｏｐｅｎ，Ｃｌｏｓｅ ａｎｄ Ａｘｉｓ ｏｆ Ｎｅ￣ｉｉｎｇ ａｎｄ Ｓｈａｎｈａｎ Ｌｕｎ ａｓ ｇｕｉｄａｎｃｅ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｕｃｈ ａｓ ｔｈｅ ｏｎｓｅｔ ｔｉｍｅ ａｂｏｕｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ，Ｏｐｅｎ，Ｃｌｏｓｅ ａｎｄ Ａｘｉｓ，ｖｉｓｃｅｒａ ｍｅｒｉｄｉａｎｓ，Ｙｉｎｙａｎｇ Ｑｉｘｕｅ，ｃｏｌｄ－ｈｅａｔ ａｎｄ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ—ｅｘｅｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｉｍｐｒｏｖｅ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐ ｔｈｅ ｉｄｅａｓ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ＴＣＭ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｔｈｒｅｅ Ｙｉｎ—Ｔｈｒｅｅ Ｙａｎｇ；ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｏｐｅｎ；Ｃｌｏｓｅ ａｎｄ Ａｘｉｓ；ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ；ｂａｓｉｃ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ＴＣＭ；ｆｉｖｅ ｅｖｏｌｕｔｉｖｅ ｐｈａｓｅｓ ａｎｄ ｓｉｘ ｃｌｉｍａｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ （上接第６期） １理论依据 １．１ （（伤寒论》三阴三阳及三阴三阳病欲解时 １．１．１ 《伤寒论》三阴三阳 （（伤寒论》三阴三阳就是 太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。三阴三阳感 受寒邪后，人体发生的阴阳、表里、寒热、虚实、荣 卫、气血变化，产生疾病，仲景制定理、法、方药， 而成为《伤寒论》。 １．１．２ 《伤寒论》三阴三阳病欲解时太阳，病欲解 时，从巳至未上；阳明，病欲解时，从申至戌上；少 阳，病欲解时，从寅至辰上；太阴，病欲解时，从亥 至子上；少阴，病欲解时，从子至丑上；厥阴，病欲 解时，从丑至卯上。 １．２《内经》三阴三阳、开、阖、枢及脏腑经络理论 １．２．１ 《内 三阴三阳理论 《内经》三阴三阳分上 奉于天之六气的三阴三阳和人体之三阴三阳。 六气之三阴三阳： 《素问・五运行大论》云： “子午之上，少阴主之；丑未之上，太阴主之；寅申 之上，少阳主之；卯酉之上，阳明主之；辰戌之上， 太阳主之；巳亥之上，厥阴主之。不合阴阳……此天 地之阴阳也。夫数之可数者，人中之阴阳也，然所 合，数之可得者也。……天地阴阳者，不以数推以象 之谓也”。 人体之三阴三阳：太阳、阳明、少阳、太阴、厥 阴、少阴。三阴三阳之气存在于脏腑、经脉、经筋、 皮部之中，各部也以三阴三阳命之。其离合出入，升 降沉浮，数之可得，合于阴阳变化规律。 《素问・阴阳离合论》云：“三经者，不得相失也 阴阳冲冲，积传为一周，气里行表而为相成也”。 ……问・热论》： “伤寒一日，太阳受之，故头项 痛、腰脊强。二日阳明受之……三日少阳受之……四 日太阴受之……五日少阴受之……三阴三阳，五脏六 腑皆受病，荣卫不行，五脏不通”。 １．２．２ 《内经》开、阖、枢理论 《素问・阴阳离合 论》： “三阳之离合也……太阳为开，阳明为阖，少 阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少 阴为枢”。 枢・根结》日： “不知根结，五脏六腑，折关 败枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取”。 １．２．８ 《内经》脏腑、经络理论《素问・五脏别论》： “五脏者，藏精气而不泻也……六腑者，传化物而不 藏”。 《素问・玉机真藏论》云： “五脏相通，移皆有 次，五脏有病，则各传其所胜”。 问・三部九候论》： “经病治其经所胜，孙络 病治其孙络血，血病身有痛者治其经络”。 《素问・脏气法时论》： “肝主春，足厥阴少阳主 治……心主夏，手少阴太阳主治……脾主长夏，足太 阳阳明主治……肾主冬，足少阴太阳主治”。 《素问・宝命全形论》云： “人生有形，不离阴阳 日治神，二日知养身，三日知毒药为真，四日 知砭石大小，五日知脏腑血气之诊”。 《素问・通评虚实谶： “何为虚实？……邪气盛 则实，精气夺则虚”。 《素问・太阴阳明谶： “阳者，天气也，主外； 阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”。又日： “足太阴者三阴也，……故太阴为之行气于三阴。阳 明者，表也，五脏六腑之海也，……亦为之行气于三 ……一
第ｌ３卷第７期・总第２０７期 ２ ０ １ ５年４月・上半月刊 ◎ Ｄ远ＵＣＡｎ程ＯＮＯ教ＦＣＨＩ育Ｎ￣， 结合主症兼症、舌象、脉象，辨正邪交争后的寒 热虚实。 ７）得出合乎临床实际的证象，确定治疗法则。 阳”。 问・刺热》 “肝热病者……刺足厥阴少阳…… 心热病者，刺手少阴太阳。脾热病者……刺足太阴阳 明。肺热病者，……刺手太阴阳明……肾热病者，… ３病案举例 刺足少阴太阳。” 案ｌ ２０１４年２月１０日：王某，男，６０岁。盗汗１个 问・刺志论》 “气实形实，气虚形虚，此其常 月，前胸出汗，每天夜半发作。舌质淡、苔腻，脉弦 也，反此者病”。 沉。既往有冠心病、浅表性胃炎病史。 问・皮部论》 “少阳之阳……太阳之阳……少 中医诊断：盗汗。辨证分析： 问・阴阳别论》 …阴之阴……心主之阴……太阴之阴，上下法同”。 《素问・调经论》“神有余不足，气有余不足，形 有余不足……其气不足也。……人有精血津液，四肢 九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病 之生，皆有虚实”。 问・缪刺论》 “邪客于足少阴之络……手少阳 之络……足厥阴之络……足太阳之络……邪客于五脏 之间”。 《灵枢・五气》 “五脏者，所以藏精神魂魄者也。 六腑者，所以受水谷而化物者也。其气内干五脏，外 络肢节”。 ２理论发挥 通过学习《伤寒论》三阴三阳及其病欲解时理 论，融合《内 三阴三阳，脏腑经络，卫气营血， 阴阳、虚实、寒热，开阖枢等理论，使临床思维更加 全面。 具体方法：１）辨发病时间：在询问病史时，要 抓主症，主症的发病时间，决定邪所在阴阳之病所， 以辨三阴三阳之发病部位。以 寒论》三阴三阳欲 解时为依据。 ２）辨三阴三阳：通过三阴三阳发病部位，确定 邪之病所，知愈与传的时间，明确邪对三阴三阳所伤 程度。有时要考虑天之六气三阴三阳对人的影响，因 人而异，无规律。 ３）辨开、阖、枢：根据三阴三阳，辨阴气、阳 气的升降出入顺逆。 三阳之中：太阳为开，少阳为枢，阳明为阖；三 阴之中：太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。 阳气开时，阴气关，阴气开时，阳气关。 开阖枢之间都是关节，保证气道畅通。 ４）辨脏腑经络 根据三阴三阳的发病，联系五脏六腑、经络病 变，并与之相应。 子时应胆，丑时应肝，寅时应肺，卯时应大肠， 辰时应胃，巳时应脾，午时应心，未时应小肠，申时 应膀胱，酉时应肾，戌时应心包，亥时应三焦。 并与经脉、络脉、经筋、皮部等相应。 ５）辨气血阴阳 主症结合兼症、舌象、脉象考虑脏腑、经脉、三 阴三阳病在荣、卫、气、血、阴、阳的属性。 ６）辨寒热虚实 “阳加于阴，谓之汗。”夜间出汗为盗汗，多为虚。邪 发于子时，病在少阴，舌淡，阳气不足，苔腻乃湿气 胜，与岁运有关。甲午年，岁运为太阴湿土。脉沉乃 阴阳俱不足，虚从内生。虚与湿结脉乃弦。证属：少 阴不和，湿邪困阻。 拟平胃散合黄连阿胶汤：黄连６ ｇ，阿胶１０ ｇ，当 归１０ ｇ，白芍１５ ｇ，苍术１５ ｇ，陈皮１０ ｇ，炙甘草１０ ｇ， 鸡子黄２枚。以黄连抑阳，当归、阿胶、白芍、鸡子 黄养阴调少阴，平胃散祛太阴之湿。 案２ ２０１４年２月５日：马建飞，男，２４岁。尿频日 久，白天重，服用多种药物无效。口不仁，乏力，自 汗出。舌质淡、苔薄白，脉沉弱。 中医诊断：尿频。辨证分析： （（伤寒论》１９条： “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵 语遗尿。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。”患者尿频属于膀胱气化失司，发作于 辰至酉时；乏力、口不仁、自汗出，邪犯三阳，自汗 出乃多服药物致阳虚阴胜。舌淡、苔薄白、脉沉弱为 三阳阳虚之象。证属：三阳阳虚，膀胱气化失司。 处方：四逆汤合桂枝汤合白虎汤：附片１０ ｇ，干 姜１５ ｇ，炙甘草１０ ｇ，桂枝１０ ｇ，生白芍１０ ｇ，石膏２０ ｇ，知母１０ ｇ，生姜３片，大枣６枚。以四逆汤合桂枝汤 补三阳之阳气，开膀胱之气化，白虎汤敛阴之胜，三 方合用，三阳得通，阴胜得抑，膀胱气化开启。 案３ ２０１４年１月２３日：卜某，男性，４９岁。胰腺 癌术后１年半，衰竭状态，腹痛甚、腹胀，以晨起９～ １０点，夜间２１～２２点为重，口干，烦躁，眠差，舌质 淡，脉沉细、左寸关尺不应。既往有糖尿病病史１０ 年。 诊断：肿瘤恶液质。辨证分析：此案乃天之三阴 三阳加于人也。甲午年，岁土太过。少阴君火司天， 为南政之年，时值初之气所主，《伤寒论》： “经日， 夫天地之气，胜复之作，不形于证诊。脉法日：天地 之变，无以脉诊，此之为谓也。”《伤寒。 图解运 气图： “南政司天脉，少阴，土运，左寸不应。” 问・至真要大论》： “南政之岁，少阴司天，则左 寸口不应。”故脉见左寸关尺不应。应之于人，巳、 亥之作乃太阳寒水所司，太阴湿土为患，病在湿阻为 患，不以脉证，五苓散主之。 （（伤寒论》７１条： “烦 躁不得眠，口干……五苓散主之。” 处方：茯苓１０ ｇ，泽泻１０ ｇ，白术１０ ｇ，桂枝１Ｏ
◎呷 ｇ，猪苓３０ ｇ，细辛５ ｇ。 第２ ０ １３１ ５卷年４第７期・月・总上第半２０月７期刊 姜３片，甘草６ ｇ，大枣６枚，生石膏１５ ｇ，苍术１０ ｇ， 茯苓１０ ｇ，知母６ ｇ，甘草６ ｇ。１齐０热瘥，３剂出院。 《素问・至真要大论》： “太阴之胜，治以咸热， 佐以辛甘，以苦泻之。”以五苓散顺天之气，谨守病 机，祛湿土之阻。在地与人主三阴三阳相合，以缓湿 阻津伤之弊。此乃天地之合方。 案４ ２０１４年１月２２日。王某，女，８岁。凌晨２点 烦躁，每周发作２～３次，伴口干有异味，舌质红、苔 薄白，脉细数。 中医诊断：夜寐不安。辨证分析：夜间２点为丑 案６ ２０１４年１月２２日。于某，男，２８岁。大便不 畅４～５年，便不干净，粘腻，每天晨起８～９点排便。舌 质淡、苔白腻，脉濡弦，左尺弱。 中医诊断：肠湿。辨证分析：排便不畅，症起辰 时，位在少阳，便粘腻，结合舌脉，符合湿阻少阳。 方以小柴胡汤枢转气机，加平胃散祛湿，以畅少阳， 并祛肠府之湿。湿与岁运有关。处方：柴胡１０ ｇ，黄 时，病在少阴、厥阴，口中异味，舌质红，苔薄白， 脉细数，乃少阴君火旺，枢机不利，影响厥阴气升。 证属：少阴君火旺，厥阴气虚。 处方：乌梅丸合黄连阿胶汤：乌梅１０ ｇ，当归６ ｇ，黄芩６ ｇ，黄连６ ｇ，阿胶６ ｇ，白芍１０ ｇ，鸡子黄２ 枚，附子３ ｇ，干姜６ ｇ，黄柏６ ｇ，桂枝６ ｇ，川Ｉ椒６ ｇ， 细辛３ ｇ。７付。 ２０１４年１月２９日复诊：夜眠好，未作烦躁，但服 药第三天患儿出现鼻衄，量不多，时间是早晨４～５时。 第五天再次出现鼻衄，量少，但时间在早晨６—７时。 究因，诉家中暖气２７～２８℃，家中燥热。 分析：引起鼻衄的原因可能有两方面，一是药物 所为，二是家中燥热之气。究处方，阴阳药物平衡， 柔过于刚，非药物所为也。大寒之时，燥热之气人 经，又逢阳升，燥热淫阳，伤阴络而衄。 但是为什么两天之问时间不同呢？乃传经也。邪 在厥阴，少阳，再传则入太阳。如何治呢？是阻其传 还是助其传？是发其出还是留于内？ 仲景日：“夫治病者，见肝之病，知肝传脾，当 先实脾”。因立法：疏其母，实其子。疏厥阴，清少 阳，少实太阳，闭门揍寇。为什么厥阴为母呢？因邪 已过经，传在少阳，因此厥阴为母，太阳为子。 处方：乌梅１０ ｇ，黄芩１０ ｇ，黄连１０ ｇ，白芍１０ ｇ，柴胡５ ｇ，栀子１Ｏ ｇ，北沙参８ ｇ，生地黄６ ｇ，干姜 ６ ｇ，炙甘草５ ｇ。守方３付，衄未再作。 案５ ２０１４年１月２３日。刘某，女，７岁。２０１３年ｌ２ 月２９日受凉后发烧，低热，体温最高３８．７℃，每天中 午始发，持续发热，口服退烧药物。２０１４年１月１日始 高热，体温３９。Ｃ，夜间ｌ０点后发作。口服抗生素疗效 不显。３日来我院儿科住院，治疗以抗生素、抗病毒、 激素等治疗，一直持续低热不退，每天体温在３７．３～ ３７．５。Ｃ之间，在中午１２点加重至晚上入眠时发热，眠 后及晨起体温正常，上午９时以后体温升高。发热时 无恶寒、汗出，无头痛、咳嗽。舌质淡红、苔薄腻， 脉滑数。 中医诊断：发热。辨证分析：外感寒邪近１个月， 三阴三阳俱传，但目前病在太阳、阳明两阳，结合 舌、脉，以湿热为象，热郁在表，久而未解。证属热 郁太阳，湿土相加。方以桂枝汤合白虎汤，患者湿 象，少加苍术、茯苓。处方：桂枝８ ｇ，白芍１０ ｇ，生 芩１０ ｇ，党参１５ ｇ，苍术１０ ｇ，炙甘草１０ ｇ，生姜３片， 厚朴１Ｏ ｇ，陈皮１０ ｇ。七剂。效佳。 案７ ２０１４年１月２１日。林某，女，４９岁。发作性 胸闷、胸痛，每年冬天发病。今年冬天于１月２０日， 病情加重。舌质淡、苔薄白，脉弦。发作后曾做心电 图、心脏超声、心脏造影均正常。 中医诊断：胸痹。 西医诊断：心脏神经官能症。 辨证分析：此乃天之六气三阴三阳加于人也，每 年发作，与岁运无关，与客气无关，与主气有关。 ２０１４年１月２０日为大寒之日，甲午年岁气至而至，病 情加重，时值初之主气厥阴风木主司，阴阳交接不 畅，阳生不足，以乌梅丸治之。 组方：乌梅２０ ｇ，黄连１０ ｇ，黄柏１０ ｇ，干姜１５ ｇ，炮附片１０ ｇ，桂枝１０ ｇ，花椒１０ ｇ，党参２０ ｇ，细 辛３ ｇ，炙甘草１０ ｇ。 按：２０１４年初之气主气为厥阴风木，初之气客气 为太阴湿土，主胜客，为相得。 《素问・至真要大论》 “气相得者逆之……木位之主，其泄以酸．其补以 辛”，方取乌梅丸。 案８ ２０１４年２月１８日。宋某，女，４２岁，河南南 阳，西医内科主任。精神不振，头脑不清３～４年，耳 目不明，加重３个月。全身无力，胬睁不开，晨起靠 浓茶提神，时有晨起（６—７）时头痛。上午重，下午 轻。睡眠可，二便调。舌质淡、苔薄白，脉沉弦。西 医各项检查无异常。 中医诊断：煎厥。辨证分析：经日：“阳气者，烦 劳则张，精绝辟积，于夏使人煎厥。目盲不可以视， 耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”精 神不振，头脑不清，耳目不明，全身无力，胬睁不 开，此阳耗伤精。时有晨起（６～７）时头痛，上午重， 下午轻，乃少阳生气不足，太阳寒水不温。舌质淡， 苔薄白，脉沉弦为阳耗精亏之象。 处方１（应人方）：应天治应小柴胡汤合附子干姜 汤，应人治以小柴胡汤合理中汤（经方原剂原量）， 先生少阳、中土之气，以助太阳之阳。 处方２（应天方）：每日９～１０点日照１小时，以天 之阳养之矣。 （本文编辑：张文娟本文校对：顾友谊收稿日期：２０１４—０５．１４） （全文终）
