2023年12月8日发(作者：)
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刘渡舟讲伤寒12：各论9-（28、29）条
↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
《伤寒杂病论》的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”。对于《伤寒论》的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究《伤寒论》者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。 在《伤寒论》的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪80年代初曾被整理成《伤寒论诠解》出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是，《伤寒论诠解》将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。 刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本，除对《辨脉法》《平脉法》《辨不可发汗病脉证并治法》等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。 本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。 整理说明 1、本书《伤寒论》原文部分，以金人成无己《注解伤寒论》（人民卫生出版社1963年横排版，以下简称“原书”）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四”，凡10篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计414条，113方（佚1方）。本书删去原书卷号和篇序，除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下 。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。 2、本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右×味”，均改为“上×味”。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。 3、讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词术语，很多情况下应改为“症”，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之《伤寒论》无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。 4、本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。 5、刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将《金匮玉函要略方》说成《金匮要略方论》。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。 6、本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。 目 录 伤寒卒病论集绪 论各 论辨太阳病脉证并治法上辨太阳病脉证并治法中辨太阳病脉证并治法下辨阳明病脉证并治法辨少阳病脉证并治法辨太阴病脉证并治法辨少阴病脉证并治法辨厥阴病脉证并治法辨霍乱病脉证并治法辨阴阳易差后劳复病脉证并治法
各 论
辨太阳病脉证并治法上
阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。（28）
桂枝二越婢一汤方：
桂枝去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铢，切 大枣四枚，擘 麻黄十八铢，去节 石膏二十四铢，碎，绵裹
上七味，?咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。
这一条论述表郁生热轻证的证治。
太阳表证，发热多而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪气已有化热之势。如果完全化热，就会出现但热不寒而反恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒，因说明还没有完全化热。“脉微弱”是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮紧之势已略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。
“此无阳也”，成无己在对第16l条“无阳则阴独”作注时说：“表证罢为无阳”。可见，“无阳”在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家把这一条作了语句上的调整，改为“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”还把“脉微弱”当作极微的阳衰之脉，把“无阳”解作亡阳。不过，这一条讨论的是表郁里热证治，与亡阳并无关系，作亡阳解释与张仲景的原意不符，还是应该遵从成无己的注解，断为表郁而生热之轻证，用桂枝二越婢一汤来洽疗。
桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻，发汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化热，出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候，只能选此方辛以透表、凉以解热，也即辛凉解表之法。方名“越婢”有两种解释：其一，“越”有发越之意；“婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之力如婢，不如大青龙汤发汗清里作用大。其二，《外台秘要》把越婢汤称为“起脾汤”，认为这个方子有发越脾气，通行津液的作用。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，与典型太阳表证的发热恶寒不同。临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方的适应证。这三个方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失了张仲景的原意。
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。（29）
桂枝去桂加茯苓白术汤方：
于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。
这一条论述汗下后水邪内停的证治。
对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。
这一条开头说“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为“心下满，微痛”为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。
太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。
方后注说“小便利，则愈”，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说“多饮暖水，汗出愈”，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。
陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。
未完待续
刘渡舟讲伤寒01：绪 论1
刘渡舟讲伤寒02：绪 论2
刘渡舟讲伤寒03：绪 论3
刘渡舟讲伤寒04：各 论1
刘渡舟讲伤寒05：各 论2 刘渡舟讲伤寒06：各 论3-（4）（5）（6）条
刘渡舟讲伤寒06：各 论3-（7）（8）（9）条
刘渡舟讲伤寒07：各 论4-（10）（11）（12）条
刘渡舟讲伤寒08：各 论5-（13）条桂枝汤
刘渡舟讲伤寒09：各 论6-（14、15）条
刘渡舟讲伤寒09：各 论6-（16、17、18）条
刘渡舟讲伤寒10：各 论7-（19、20、21、22）条
刘渡舟讲伤寒11：各 论8-（23、24）条
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