劈离式肝移植供肝体外半肝分离的技术要点(附视频)

2023年12月7日发(作者：)

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２０１２年８月第１卷第１期（创刊号）Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｅｐａｔ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｅ迦　ｃ・　），　趔　２Ｑ１２，　！！：　．　・讲座・　劈离式肝移植供肝体外半肝分离的技术要点（附视频）　彭承宏程坤　肝移植作为挽救各类终末期肝病患者的惟一　有效治疗手段已取得了巨大成功，但近年来迅速增　加的待移植人群与供肝匮乏之间的矛盾日益突出，　尤其是小儿供肝来源极其缺乏［　，导致越来越多的　患者在等待中死亡＿２＿。以美国为例，每年在等待肝　移植的过程中死亡的患者约３　０００例［３］。随着国内肝　移植技术的不断发展，很多移植中心也面临着同样的　问题。　劈离式肝移植（ｓｐｌｉｔ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＳＬＴ）　是指将完整的尸体供肝分割成２个解剖功能单位　分别移植给２个受者，达到“一肝两受”的目的。该　方法自２０世纪８０年代末被报道后，在欧美国家得到　了广泛开展，已成为肝移植的一种常规手术方式　］。　目前主要有两种供肝劈离方法，经典的方法是将供　肝分割为左肝外侧叶（Ⅱ段、Ⅲ段）和扩大右半肝　（Ｉ段、Ⅳ～Ⅷ段）两部分，分别移植给儿童和成人受　体，此种方法技术成熟且基本得到认可　；另一　种方法是将供肝分割为左侧（Ｉ一Ⅳ段）和右侧（Ｖ～　Ⅷ段）两个半肝，分别移植给青少年或小个成人和　中等成人受体，但该方法目前仍存在争议，尤其是　在对两个成人受体进行移植时［１０－１２］。目前供肝劈离　方式有原位劈离（ｉｎ　ｓｉｔｕ）和体外劈离（ｅｘ　ｓｉｔｕ）两种。　上海交通大学医学院附属瑞金医院于２００２年　率先实施了国内第１例ＳＬＴ手术［”］，截止至２０１２年　１月共完成了４对８例体外劈离供肝方式的肝移　植，患者术后未出现原发性移植肝失功、肝断面出　血、胆道并发症及肝动脉栓塞等严重并发症，受者　的１年累积存活率达８７．５％。本文拟结合手术视频　及相关文献重点探讨供肝半肝劈离的技术要点。　供肝劈离手术包括供肝的准备、劈离可行性的　评估、第二肝门分离、肝实质分割、第三肝门分离、　第一肝门分离以及肝断面处理。　合适的供肝选择标准、有经验的外科医师术中　对供肝的评估是施行ＳＬＴ的重要前提［３］。外科医　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—３２３２．２０１２．０１．０１４　基金项目：国家自然科学基金面上项目（３１ｌ７０９３８）　作者单位：２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科　通讯作者：彭承宏，Ｅｍａｉｈ　ｃｈｈｐｅｎｇ＠１　８８．ｏｏｍ　师需要观察供肝的表面是否有划痕样条纹、边缘是　否锐利、质地是否柔软、灌洗是否充分等以明确供　肝的条件是否适合行ＳＬＴ。　手术的下一步是供肝劈离可行性的评估，切除　胆囊，胆总管插管行胆道造影确认左、右肝管汇合　部解剖关系，同时初步分离显露肝动脉，判断血管　是否适合行肝脏劈离。我们经胆道造影及初步分离　肝动脉后以确定供肝劈离的可行性。同时也有文献　报道采用亚甲蓝或金属探条来辨认胆道及血管解　剖＿７＇　，需要强调的是当肝动脉解剖关系不明确时　也可选择动脉造影；此外，在对出入肝脏的血管和　胆管进行分离时，肝脏离断层面具有重要的解剖导　向作用，所以对第一肝门的离断一般是在完全离断　肝脏实质后进行，此处的分离只是初步的。　继而沿肝脏正中裂标记劈离线，沿标记分割左　右半肝，切面应在肝中静脉的右侧，使肝中静脉保　留在左半肝。劈离过程中对左右半肝交通支需进行　精细处理，我们采用的是双边肽夹夹闭后中间剪　断，稍粗的血管与胆管也可缝扎或结扎处理，分离　肝脏的实质主要使用超声吸引刀，以便于显露管　道。继续劈离肝脏就会发现两支较粗的静脉，分别　是回流Ⅷ段的Ｖ８和回流Ｖ段的Ｖ５，分别位于劈离　平面的上、下方，需要强调的是有时较粗的Ｖ５和　Ｖ８并不是仅有一支。　此后继续劈离肝组织，顺着肝脏离断层面和肝　表面定位标志线解剖，直至第二肝门完整暴露。视　频中肝左静脉与肝中静脉共干后汇入下腔静脉，将　共干与肝右静脉分离，至此，左右半肝的回流静脉　分离成功。切断肝中静脉至Ｖ、Ⅷ段的分支，保留其　较大的分支（直径＞５　ｍｍ）于右半肝断面，缝扎左半　肝断面静脉切端。视频中继续稍作分离后发现Ｖ８　汇入肝中静脉的根部，遂切断，同时切断下方Ｖ段　的Ｖ５，如前所述，又发现另一支较粗的Ｖ５。ＩＶ段是　肝左叶的重要组成部分，肝中静脉应当保留在左叶　

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