2023年12月7日发(作者：)
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【临床实用心电图入门】第十三讲：ST段改变与心肌缺血
薛松维
《执业助理医师（全科）进修教育讲座》
编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。
ST段反映了心室复极早期电位变化。ST段改变可分为ST段抬高和ST段压低两大类。ST段抬高多为急性心肌梗塞的损伤性改变（有关ST段抬高的内容，将在心肌梗塞及早复极变异中讲述）。心肌缺血常常表现为ST段压低。ST段压低以基线（TP段）为准。 一、心肌缺血与ST段压低
ST段压低可分为：水平型压低、下斜型压低及上斜型（J点型）压低。
1. ST段水平型压低
ST段水平型压低是指压低的ST段与R波顶点垂线的夹角=90°，呈水平型(见图13-1a、b)。正常时ST段应在基线水平上无偏移，但可允许轻度向上或向下偏移。向下偏移时Ⅲ导可达0.1mv，其它导联不得超过0.05mv，超过上述范围的水平型ST段下移，特别是伴有其后
的T波倒置，均为诊断心肌缺血的有力证据。如有动态的ST-T改变，则可有把握地诊断为冠心病心绞痛发作。
2. ST段下斜型压低
呈下斜型(见图13-1a、b)。此型诊断心肌缺血的意义不如水平型ST段压低，但意义也比较大。此型尚可见于心室肥厚、束枝传导阻滞、洋地黄效应（见图13-2）等继发性心肌缺血。
ST段下斜型压低是指压低的ST段与以R波顶点垂线的夹角>90°， 3. ST段上斜型（J点型）
压低 ST段上斜型压低又称J点型压低，是指压低的ST段与以R
波顶点垂线的夹角<90°，呈上斜型(见图13-3a)。一般来说，j点型st段压低的临床意义较小，常为生理性的，特别是在心动过速时（见图13-3b)；但如j点型压低较深（>0.2mv）（见图13-3c)，也有一定的临床意义。
还有一种判断J点型压低临床意义的方法，即观察P-R段是否向右下方倾斜。如果P-R段向右下方倾斜，这时倾斜的P-R段与下移的J点型ST段在同一条假想弧线（反抛物线）轨迹上，则考虑为生理性改变（见图13-4); 如果P-R段平直不倾斜，同时ST段J点型压低较深，也有重要的参考意义（见图13-3c)；另外如下移的J点不在同一条假想弧线上，也可考虑为病理性改变。
二、心肌缺血与ST段抬高
一般来说，ST段抬高代表心肌损伤，特别是弓背向上型抬高，而损伤通常与急性心肌梗塞相联系，但有一种特殊类型的心肌缺血也会造成上述改变。所不同的是，后者缺乏坏死型Q波，这就是变异型心绞痛（variant angina pectoris）。
变异型心绞痛是不稳定型、自发型心绞痛重要类型之一，通常由冠状动脉痉挛引起，可以伴有或不伴有冠状动脉粥样硬化斑块形成。事实上，常常是冠状动脉在狭窄基础上的痉挛所引起。与典型心绞痛机理和临床表现明显不同，变异型心绞痛常与劳累无关，休息或夜间发生，疼痛持续时间长，可达10-20分钟以上，胸痛发生常有定时性 及规律性。药物治疗首选硝酸盐及钙拮抗剂等血管扩张药。变异型心绞痛发作时心电图表现为ST段弓背向上性抬高（见图13-5）。此现象由Prinzmetal医生1959年首先报道，因此又称变异型心绞痛为Prinzmetal型心绞痛。
除ST段弓背向上、单相曲线抬高的基本特征外，变异型心绞痛心电图的其他表现还有：
① ST段抬高的部位，通常是以后发生心肌梗死的部位；
② 其对应导联可表现为ST段压低（见图13-6）；
③ 如原有ST段已压低，现发作时出现ST段“类似正常的伪改善”
④ 部分病例可有左胸导联U波倒置；
⑤ 可伴有一过性心律失常，以早搏及传导阻滞多见。
⑥ 不形成病理性Q波。 心肌缺血与ST-T改变关系很复杂，需要心电图与临床紧密结合来分析。真正的冠心病只有不足50%可以通过心电图显示出来，还有相当部分冠心病不出现缺血性ST-T改变，需要根据患者具体情况进一步确定。如心电图运动负荷试验、24小时动态心电图、64排以上冠脉CT、必要时冠状动脉造影检查来确诊。但后者为有创伤性检查。另一种倾向是，目前基层医院存在“冠心病”帽子乱戴现象。只要出现心电图ST-T改变就诊为冠心病，从而造成过度医疗。再次提醒大家注意：许多其他心脏病、许多非心脏病的病理状况、甚至某些生理状态下心电图也会出现ST-T改变。
[本讲小结]
1.心肌缺血心电图除T波倒置外，主要表现为ST段压低。2. ST段压低分为：水平型压低、下斜型压低及上斜型（J点型）压低。其中以动态改变的水平型意义最大。
3.变异型心绞痛主要表现为一过性ST段弓背向上抬高，要注意与急性心肌梗死、早期复极现象鉴别 [思考题]
49.原发性与继发性ST-T改变有什么区别？
50.什么是ST段J点型压低，有何临床意义？
51.何种ST段压低对临床诊断心肌缺血意义较大？
52.变异型心绞痛心电图有何特点？
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