2024年4月4日发(作者：)
中西医联袂共献学术饕餮 第十一届金陵内分泌与代谢病论坛胜利落幕 江苏省中西医结合医院内分泌与代谢病院区狄红杰刘超 ２０１３年１２月１２～１４日，在内分泌与代谢病领域 具有悠久历史并富有盛名的第十一届金陵内分泌与代 谢病论坛在南京徐庄软件园胜利召开。该论坛由中国 中医科学院江苏分院、南京中医药大学附属江苏省中 西医结合医院内分泌与代谢病院区主办，滕卫平、宁 光、母义明、曾正陪、赵家军、单忠艳、仝小林、衡 先培等内分泌领域著名专家出席了本次论坛并做了精 彩的演讲。为确保会议的质量，本次论坛秉承传统， 只接受来自全国的１００名专家参与本次盛会。 本届论坛的主要内容包括甲状腺疾病年度重大进 展，维生素Ｄ与内分泌代谢病的关系，中西医结合诊 治糖尿病的新进展、新视角等。 甲状腺疾病的进展日新月异 来自中国医科大学的单忠艳教授在大会上报告了 甲状腺疾病年度进展。近来妊娠期甲状腺疾病再成争 论焦点，单教授展示了近１年余甲状腺疾病相关几项 大型循证医学结果，ＣＡＴＳ研究（Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ Ａｎｔｅｎａｔａｌ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ Ｓｔｕｄｙ）发现妊娠期轻度甲状腺功能 减退筛查和干预未能改善后代智力，有专家认为此结 果可能与治疗的妊娠妇女甲减程度较轻有关。英国一 项名为埃文河父母及子代的纵向研究（ＡＬＳＰＡＣ）结果 提示妊娠早期充足的碘营养至关重要，强调即便轻度 碘缺乏对胎儿智力和语言能力也会产生影响，在轻度 碘缺乏地区妊娠妇女碘缺乏是亟需关注的公共卫生问 题。亚临床甲减与心衰的Ｍｅｔａ分析提示心衰仅与ＴＳＨ 水平（１０～１９．９ｍｌＵ／Ｌ）有关，风险增加约２倍，与性 别、年龄、种族、既往是否有ＣＶＤ或心衰病史无关。 目前研究显示，甲状腺癌发病率有升高的趋势，这与 甲癌发生率真正升高有关，也与目前肿瘤筛查手段改 进及医生诊断意识提高等因素有关。研究发现女性肥 胖与甲癌的关系更为密切；成年早期体重增加可能在 甲状腺癌的发生中起作用。另外一项有趣的发现是吸 烟降低甲状腺癌的发生风险，研究发现吸烟降低分化 型甲状腺癌风险约４０％，而且这种影响呈吸烟量依赖 性，戒烟后影响消失，研究者认为此结果可能与ＴＳＨ 降低和体重降低有关。另有研究还发现饮酒降低甲状 腺癌的发生风险。现有的研究结果发现２型糖尿病患 者甲状腺癌发生风险未增加，服用二甲双胍增加糖尿 病患者甲状腺癌的缓解率。最后，单教授指出甲状腺 干细胞移植不再是遥远的地平线。最新的研究发现 转录因子ＮＫｘ２．１和Ｐａｘ８的短期表达增加足以诱导鼠 胚胎干细胞分化为甲状腺滤泡细胞，在给予ＴＳＨ处理 后，这些细胞形成三维滤泡结构，在体外形成的滤泡 表达ＴＳＨＲ、ＴＰＯ、Ｔｇ和有机化碘离子，这些滤泡被 移植到去除甲状腺的小鼠体内后，可恢复鼠的血浆甲 状腺激素水平，改善小鼠的甲减症状。 本届讨论还邀请中华医学会内分泌学分会首届 国际合作奖获得者、来自美国约翰霍普金斯大学医学 院的邢明照教授做了甲状腺肿瘤分子诊断研究进展方 面的讲座。邢教授指出甲状腺癌是内分泌系统常见的 一类恶性肿瘤，术前诊断主要依赖于甲状腺细针穿刺 细胞学检查。然而即使具备卓越的穿刺和病理阅片技 术，仍有部分细胞学检查模棱两可，使得结节的性质 ２０ｌ４年第１１卷第１期药品评价４３
无法确诊。分子诊断技术的进步，为甲状腺癌的早 示大约有８２％的人维生素Ｄ缺乏，因此正确地补充维 期诊断与合理治疗提供了有力帮助。一些如ＢＲＡＦ、 生素Ｄ至关重要。２０１１年美国医学会依据骨骼健康所 ＲＥＴ等突变基因对于甲状腺乳头状癌、滤泡状癌和甲 需，制定了维生素Ｄ的推荐每日摄入量，建议不足１ 状腺髓样癌的诊断、预后甚至选择合适的治疗方案 岁的婴儿每日推荐摄入量为４００ＩＵ，大于１岁的幼儿、 均具有关键作用。未来分子诊断将被广泛地应用于临 儿童及小于７０岁的成人的每日推荐摄入量为６００ＩＵ， 床，为进一步明确甲状腺肿瘤性质并指导治疗提供 依据。亚洲和大洋洲甲状腺学会（ＡＯＴＡ）组织委员会 主席、韩国甲状腺协会（ＫＴＡ）主任、韩国首尔大学的 Ｙｏｕｎｇ Ｋｅｅ Ｓｈｏｎｇ教授报告了甲状腺相关眼病的最新 治疗进展。Ｓｈｏｎｇ教授强调甲状腺相关眼病的治疗最 重要的是早期诊断，严格戒烟，要正确地监测及治疗 甲状腺功能异常。他建议对于处于活动期的严重眼病 可以考虑采用大剂量糖皮质激素、眼眶放疗或者眼眶 减压术治疗，而对于非活动期严重眼病，则建议采用 眼眶减压术或者眼肌、眼睑手术治疗。 维生素Ｄ成为日前临床研究的热点之・ 近几年来，随着科技进步，对维生素Ｄ及活性维 生素Ｄ的研究日益增多。维生素Ｄ是人体重要的营养 素之一，与人类健康状况密切相关，检测维生素Ｄ及 活性维生素Ｄ应该引起临床的重视。大量的研究已经 证实活性维生素Ｄ在人体新陈代谢过程中具有多种功 能，给缺乏的患者补充维生素Ｄ可降低相关疾病的发 病风险。 来自湘雅二院的谢忠建教授指出维生素Ｄ缺乏 与骨软化／骨质疏松、抑郁症、自身免疫性疾病、 心血管病、代谢综合征、糖尿病（１型和２型）、银屑 病、感染／结核、甲旁亢、肿瘤等疾病密切相关。人 体内１，２５一（ＯＨ）２Ｄ的半衰期较短，只有１５ｍｉｎ，受甲 状旁腺激素ＰＴＨ、钙和磷的调节，因此血液循环中 １，２５－（ＯＨ）２Ｄ的水平通常比较稳定，相比之下，２５一 （ＯＨ）Ｄ半衰期较长，可达ｌ～２个月，且不受ＰＴＨ、钙 和磷的调节，故血清２５一（ＯＨ）Ｄ水平能真正反映体内 维生素Ｄ的营养状况。目前认为正常人的２５（ＯＨ）Ｄ的 水平应该在３０～１ ００ｎｇ／ｍｌ，如果＜２０ｎｇ／ｍｌ提示维生素 Ｄ缺乏，如为２０～３０ｎｇ／ｍｌ提示维生素Ｄ不足，而当 ２５（ＯＨ）Ｄ＞１５０ｎｇ／ｍ１则提示中毒危险。我国的调查显 ４４药品评价２０１４ｇＩ：￣１ 卷第１期 大于７０岁的老年人每日推荐摄入量为８００ＩＵ。而美国 内分泌协会提出的 临床实践指南 则建议，不足１ 岁的婴儿的每日需要量为４００～１０００ＩＵ，１岁以上的幼 儿及儿童每日需要量为每日６００～１０００ＩＵ，１９岁及大 于１９岁的成年人需要量为每日１５００～２０００ＩＵ。也有 专家建议，所有年龄的人群接受充足阳光照射或补充 １０００ ＩＵ／ｄ，而美国儿科学会则建议儿童和青少年每天 喝ｌ升牛奶或补充４００ ＩＵ／ｄ，肥胖者需补充更多。 中西医结合治疗糖尿病让人耳Ｈ・新 本届论坛另一大亮点是邀请全国知名的中西医结 合内分泌专家报告当前对于中西医结合治疗糖尿病的 新观点、新视角。 国家中医药管理局内分泌学科带头人仝小林教 授在会议上系统阐述了其糖尿病临床诊治的学术思想 以及近几年中医药治疗糖尿病的相关循证医学研究。 仝教授指出糖尿病≠消渴，按照消渴辨治糖尿病，必 然难以取得满意疗效，现代糖尿病的两大类型一一胖 型和瘦型，分别对应于中医脾瘅和消瘅。仝教授认为 糖尿病病程分为郁、热、虚、损四个阶段，郁…一疾 病早期，由于长期饮食积滞或情志不调等，使机体处 于一种郁滞状态。热——郁的基础上Ｅｔ久化热。热邪 弥漫，波及脏腑，则见肝热、胃热、肠热、肺热、血 热等。虚——火热持续，耗气伤阴及脏腑元气，致 虚象渐露，形成虚实夹杂。损～由虚致损，表现为 脏腑脉络的虚损，根本在于脉损（大血管）和络损（小血 管），据此他提出“苦酸制甜，全程治络”的独特学 术思想。另外仝教授还讲授了中医药在控制血糖，糖 尿病并发症如糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖 尿病胃肠病变的常用有效治疗方剂，提出宏观辨证与 微观辨病结合的重要性。在血糖控制方面，他尤其擅 长经方的使用，如干姜黄芩黄连人参汤治疗糖尿病寒
热错杂，白虎汤治疗糖尿病胃热津伤，小陷胸汤治疗 的目标。由此以后，ＨｂＡ。 作为糖尿病血糖控制的监 糖尿病痰热互结。在糖尿病肾病治疗方面，他提出泻 测工具在临床得到广泛使用。２０１０年新的ＡＤＡ糖尿 浊为治疗糖尿病肾功不全为首要，大黄附子汤的辨证 病诊断标准把ＨｂＡ ≥６．５％作为标准之一，２０１１年 要点。水陆二仙丹对糖尿病肾病蛋白尿的治疗，真武 ＷＨＯ专家会同样也提出将６．５％作为ＨｂＡ 诊断糖尿 汤对糖尿病肾病水肿的治疗。在胃肠病变方面，他提 病的切点。然而，ＨｂＡ 。≥６．５％与传统血糖诊断的糖 出恢复气机升降失常为大法，以辛开苦降，寒热并用 为常法，列举了泻心汤类方、苏叶黄连饮、附子理中 汤等方剂。对糖尿病周围神经病变提出毒剧药物的运 用要点，尤以乌头汤，黄芪桂枝五物汤为代表方。最 后仝教授展示了其近几年相关中医药实验研究，为中 医药循证医学证据提供了强有力的证据。 来自福建省人民医院内分泌科衡先培教授在中 西医结合糖尿病治疗中更有其个人独到的见解。衡教 授在论坛上讲授了其运用中医药辨治２型糖尿病的临 床经验。①燥热伤津以清疏之品生津养液而非厚重滋 腻补阴。认为治疗时控制症状重在养津生液，津液虽 为阴质，但津液亏虚与阴虚有本质的不同。临床在处 方时要注意将生津养液与补阴区别开来。②气阴两虚 重在养阴化气而非补气助火。③肾精亏虚当填精为主 平调阴阳。④脾虚湿盛，健脾化湿恢复降糖西药之疗 效。⑤痰瘀互结，痰瘀同治是防治糖尿病血管与神经 并发症的关键。同时他提出了中医药绿色疗法，多靶 点的治疗优势，以及高糖无害化的概念，讲授过程生 动活泼，诙谐幽默，给与会者留下了深刻印象。 这些中医大家都认为中西医结合的未来趋势是有 机配合，深度融合。 临床讲座备受欢迎 临床诊治研究进展总是大家最感兴趣的话题之 一。宁光教授讲授了糖化血红蛋白（ＨｂＡ 、在糖尿病诊 断中的应用进展。ＨｂＡ 。自１９５８年首次在文献中被描 述，１９６９年发现糖尿病患者中ＨｂＡ１。水平增加，１９９３ 年ＤＣＣＴ研究通过对１型糖尿病患者的随访观察，以 及随后的ＵＫＰＤＳ对２型糖尿病患者的随访，确立了 ＨｂＡ 与糖尿病并发症特别是微血管并发症的显著关 联，于是１９９４年ＡＤＡ把ＨｂＡ１ 低于７％作为血糖控制 尿病一致性欠佳，多个研究表明，以ＯＧＴＴ作为参 照标准，ＨｂＡ。。≥６．５％诊断糖尿病的敏感性较低；因 此，在兼顾操作简便的情况下，建议同时使用ＨｂＡ 和空腹血糖诊断糖尿病；２０１０中国慢病监测糖尿病专 题调查，同时测定ＦＰＧ、ＯＧＴＴ－２ｈＰＧ与ＨｂＡ 全面 了解糖代谢状态，为探讨不同诊断标准间的异同提供 了信息；研究结果提示，使用ＨｂＡ 。与ＦＰＧ可以诊断 绝大部分糖尿病（９０％）。 邱明才教授讲授了甲状旁腺机能减退的鉴别诊 断。邱教授指出，甲状旁腺机能减退临床分为特发 性、假性和假假性三大类。特发性甲状旁腺机能减退 病因包括自身免疫损伤（包括结核病）、甲亢手术后外 伤、放射治疗过度、先天性甲状旁腺缺如（Ｄｉ Ｇｅｏｒｇｅ 综合征）等，临床特点是低血钙、高血磷、手足抽 搐、ＰＴＨ降低、颅内异位钙化、智力正常。假性甲状 旁腺机能减退临床特点是低血钙、高血磷、智力低 下、脸圆、颈短、第四掌骨短、ＰＴＨ升高、颅内异 位钙化、手足搐搦。假性甲状旁腺机能减退临床又 分为３型：①１ａ型主要表现为ＰＴＨ抵抗。有些患者表 现为对多种激素抵抗和其他异常，如原发性甲减、 和性腺功能低下，智力障碍和嗅觉缺失。这些患者 的Ｇｓ（具有兴奋作用的依赖鸟苷酸环化酶的调节蛋白） 活性下降５０％。各种组织的变化相同，如红细胞、 血小板和成纤维细胞，也包括肾皮质。Ｇｓ的全面缺 乏导致激素能力和神经递质对各种组织激活ＡＴＰ能力 的下降，从而出现全面的激素抵抗。临床表现为圆 脸、身材矮小、肥胖、第四掌骨短和跖骨短、异质性 皮下钙化。这类患者也称为ＡＨＯ（Ａｌｂｒｉｇｈｔ ｈｅｒｅｄｉｔａｒｙ ｏｓｔｅｏｄｙｓｔｒｏｐｈｙ），￣Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良。②１ｂ 型１ｂ具有正常的Ｇｓ活性并表现为对ＰＴＨ的抵抗，其 ＰＴＨ受体的缺陷是相似的。这些患者没有ＡＨＯ的发育 ２叭４年第ｌ１卷第ｌ期药品评价４５
缺陷。③ｌｃ型Ｇｓ活性正常的其他患者伴有多种激素抵 意分析影响血糖控制的非胰岛素因素。母义明教授提 抗，同时有ＡＨＯ。这些患者似乎存在受体一ＡＴＰ系统 醒大家要注意关注淋巴细胞性垂体炎这一并不罕见的 其他成分的异常。假假性甲状旁腺机能减退血钙正常 疾病，曾正陪教授和王卫庆教授分别讲了临床两个常 （变异）。部分患者仅有ＡＨＯ，但也有部分患者表现出 见的继发性高血压病因：嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮 ＰＴＨ抵抗的现象。这两种疾病可能是单一基因缺陷表 增多症。 达的差异。其生化的证据是，Ｇｓ的活性减低，与假性 甲状旁腺机能减退ｌａ型相关。这些研究表明，假假性 结 语 与假性甲状旁腺机能减退１ａ型密切相关，即ＡＴＰ系统 的缺陷是ＡＨＯ的发病基础。 本次论坛就内分泌代谢病热点问题进行了充分的 学术讨论，经过２天紧张有序的议程，在论坛组委会 另外来自厦门的李学军教授与大家一起交流了基 和与会代表的共同努力下，大会圆满落下帷幕。感谢 于胰岛素治疗的血糖精细化调节，李教授指出胰岛素 来自全国的代表的热情参与，感谢各位专家发表的精 适用于不同病程的所有患者，临床医生应该掌握不同 彩演讲。期望本次论坛能够给与会者带来学术交流和 剂型胰岛索的药代动力学特点，以糖尿病患者的血糖 合作的双重收获，并成为推动本领域研究和发展的交 变化规律为基础，灵活使用胰岛素的治疗方案，并注 流平台。 （上接第５８页）轻，甚至无症状，多合并低尿钙、低血 的治疗选择，对提高临床工作水平有较大意义。 镁，最终需基因检测明确 。 本患者最后筛查ＳＬＣ１２Ａ３（１６ｑｌ３）基因（编码远 参考文献 曲小管钠氯共转运体）第３及第６外显子突变，诊断为 Ｇｉｔｅｌｍａｎ综合征。予枸橼酸钾口服液３０ｍｌ ｔｉｄ，氯化钾 ［１］Ｃｌａｕｓｅｎ Ｔ．Ｈｏｒｍｏｎａｌ ａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｌａｓｍａ ｐｏｔａｓｓｉｕｍ ｈｏｍｅｏｓｔａｓｉｓ［Ｊ］Ｆｕｎｄａｍ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ ２０１０，２４：５９５ 【２］ Ｓａｎｙａｌ Ｄ，Ｒａｙｃｈａｕｄｈｕｒｉ Ｍ，Ｂｈａｔｔａｃｈａｒｊｅｅ Ｓ．Ｔｈｒｅｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃ ｐｅｒｉｏｄｉｃ ｐａｒａｌｙｓｉｓ ｄｕｅ ｔｏ ｐａｉｎｌｅｓｓ ｔｈｙｒｏｉｄｉｔｉｓ［Ｊ］Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２０１３，１７（Ｓｕｐｐｌ １）：Ｓ１６２—１６３． 缓释片１．Ｏｑｉｄ，螺内酯片２０ｍｇ ｂｉｄ口服，血钾维持于 ３．５～３．８ｍｍｏｌ／Ｌ。口服补钾是较为安全的补钾方法， 包括氯化钾、枸橼酸钾等，但如患者不能吞咽或剧烈 呕吐，则需静脉补钾，也有雾化吸人和肛注补钾的报 道。当然，如果我们能明确低钾血症发生的病因，则 可采取针对病因的治疗，如原醛患者手术切除醛固酮 瘤可达治愈目的。 【３］Ｐａｔｅｌ Ｈ，Ｗｉｌｃｈｅｓ ＬＶ，Ｇｕｅｒｒｅｒｏ Ｊ Ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃ Ｐｅｒｉｏｄｉｃ Ｐａｒａｌｙｓｉｓ： Ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ ｉｎ Ａｍｅｒｉｃａ［Ｊ］．Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，２０１３，Ｄｅｃ ４．ｐｉｉ：Ｓ０７３６—４６７９． ［４】Ｉｚｇｉ Ｃ，Ｅｒｄｅｍ Ｇ，Ｍａｎｓｕｒｏｇｌｕ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｖｅｒｅ Ｈｙｐｏｋａｌｅｍｉａ Ｐｒｏｂａｂｌｙ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ Ｗｉｔｈ Ｓｅｒｔｒａｌｉｎｅ Ｕｓｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２０１３ Ｎｏｖ １９ ［Ｅｐｕｂ ａｈｅａｄ ｏｆｐｒｉｎｔ］． ［５】Ｈｏ ＪＭ，Ｊｕｕｒｌｉｎｋ ＤＮ，Ｃａｖａｌｃａｎｔｉ ＲＢ Ｈｙｐｏｋａｌｅｍｉａ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐｏｌｙｅｔｈｙｌｅｎｅ ｇｌｙｃｏｌ－ｂａｓｅｄ ｂｏｗｅｌ ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ ｉｎ 总之，低钾血症是临床常见的电解质紊乱类型， 也是很多内分泌疾病的一种表现。严重严重的低钾血 ｏｌｄｅｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２０１０，４４：４６６ ［６］Ｐｏｔｔｈｏｆｆ ＳＡ，Ｂｅｕｓｃｈｌｅｉｎ Ｆ，Ｖｏｎｅｎｄ Ｏ．Ｐｒｉｍａｙ ｈｙｐｅｒａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ－ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］Ｄｔｓｃｈ Ｍｅｄ Ｗｏｃｈｅｎｓｃｈｒ，２０１２ Ｎｏｖ，１３７（４８）： ２４８０—２４８４． 症可造心律失常、肾功损害、肌肉无力甚至呼吸肌麻 痹影响生命。低钾血症病因复杂，可以根据血ｐＨ、 血压、醛固酮水平等判断低钾血症的不同类型。临床 医师了解和掌握低钾血症的诊断和鉴别诊断以及正确 ［７］Ｆｒｅｍｏｎｔ ＯＴ，Ｃｈａｎ ＪＣ．Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ Ｂａｒｔｔｅｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｄ Ｇｉｔｅｌｍａｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，２０１２ Ｆｅｂ，８（１）：２５－３０ 收稿日期：２０１３—１２—４接收日期：２０１３－１２－２３ ４６药品评价２０１４￣１ｌ卷第１期
