2023年12月2日发(作者：)
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中国乡村医药杂志 儿科危重急症急救讲座 第十八讲咯血（中） ——咯血的鉴别诊断 郑华城 河北省儿童医院 鉴别诊断 首先应该确定咯血是否存在。部分患者口服利福平 后咯红色痰液，如能注意服药史，做痰液检查，不难与咯 血鉴别。 一、与喉部以上鼻 咽、口腔出血鉴别 通过检查鼻、咽、口腔能排除。口腔黏膜、舌或牙龈出 血一般不伴随咳嗽，在闭口吸吮时吐出血液，常与唾液相混， 检查ＶＩ腔能发现损伤或出血处，鉴别诊断一般不难。鼻腔出 血时血液自前鼻孔流出，若后鼻孔出血则血液可沿咽壁下 流。吸人呼吸道后再行咳出，易被误诊为咯血。 二、与呕血鉴别 咯血与呕血鉴别主要依靠病史、体格检查资料。患呼吸 道或心血管系统疾病者，咯血的可能性较大；患消化道疾病 者则呕血的可能性较大。咯血一般先有喉部刺激作痒感，引 起咳嗽，咯出的血呈鲜红色、泡沫状，常混有痰液。上消化 道出血，血贮积于胃内，刺激胃壁，引起反射性恶心、呕吐。 呕出物呈暗红或褐色，常｝昆有食物残渣，呕血后常排黑粪。 如果咯血已被肯定，需进一步探明原因（表１）。 表１咯血与呕血的鉴别 鉴别要点 咯 血 呕 血 病史 肺结核、支气管扩张症、肺炎、心脏病等上消化道溃疡、肝硬化等 前驱症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咳出 呕出 血液颜色 鲜红 棕黑或暗红 血内混有物 痰液 食物残渣或胃液 血的性状 可呈泡沫状 黏稠状 酸碱反应 碱性 酸性 黑 粪 除咽下外，无 有 痰性状 痰中带血 无痰或痰中无血 肺部体征 常有湿哕音 无阳性体征 胸部Ｘ线 有肺部病变 无肺病变 ４４ ・急诊与急救・ 三、呼吸系统疾病鉴别 （一）支气管扩张症 １．后天性支气管扩张。多数病例有患麻疹、百日咳、肺 炎后咳嗽迁延不愈病史。咳嗽夏轻冬重，常与体位变换有关， 咯痰量不多，常伴不规则发热、气急、营养不良，约４０％患 儿有不同程度的咯血。有的患儿一般情况好，咳嗽、咯痰不明 显，而以咯血为唯一症状。这一类型称为“干｝生支气管扩张。” 早期支气管扩张症可无阳性体征，一般于肺底部或病 变区持续存在粗、中湿哕音，咳痰后可消失，以后又可出现。 部分患者有杵状指、趾。 ｘ线胸片如呈单侧或双侧肺中下野纹理增粗、紊乱，呈 蜂窝状小透明区，提示该病的可能性较大。但上述改变是非 特异性的。Ｘ线胸片的作用在于排除其他类似的肺部疾患。 支气管碘油造影、支气管镜检查可以明确支气管扩张的部 位、程度和范围，并为手术提供依据。 ２．先天性支气管肺囊肿（详见本节先天性胸内囊肿）。 ３．Ｋａｒｔａｇｅｎｅｒ综合征。本征主要病变为支气管扩张、 慢性鼻窦炎，可伴有内脏转位。临床表现为咳嗽、咯痰、咯 血，有时伴前额窦发育不良、内耳胆脂瘤、鼻息肉等。据报 道内脏转位的患者１ ７％～２５％合并支气管扩张。 ４．Ｗｉｌｌｉａｍｓ Ｃａｍｐｂｅｌｌ综合征。常有家族史，于婴 儿期甚至新生儿期发病。由于支气管软骨先天发育不良或 缺如，致支气管过度扩张，易发生感染，最终导致普遍性支 气管扩张。发病年龄早，反复感染，经特殊检查证实为普遍 性支气管扩张，则提示有该综合征的可能。 （二）气管、支气管肿瘤 １．支气管腺瘤。好发于８岁以上ｔｌ，ＪＬ，最小年龄仅ｌｏ 个月，男多于女约５倍。该瘤发生于支气管黏液细胞或腺 体分泌管的衬里细胞，富有血管，因此最常见的症状是慢性 咳嗽，约５０％的病例可发生咯血。通过支气管镜检及对腔 内实质性肿瘤活体检查得以确诊。 ２．气管和支气管乳头状瘤。本病可单发或多发，在青
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