我对儿科病的认识——陈老中医系列讲座之七
（接上文）
四、小儿诊断特点
中医对儿科的诊断方法，虽然与临床其它各科一样，运用望闻问切，四种不同的诊察方法，进行“四诊合参”。但由于小儿在生理特点上与成人有所不同，生长发育有其一定的规律，所以一旦患病，其病理变化亦不同于成人。因此，对小儿疾病诊断方法的运用，与成人不尽相同。其特点是：
儿科四诊，难于求全。
《景岳全书·小儿则》中云：“小儿之病，古人谓之哑科，以其言语不能通，病情不易测……此言其小儿之难也……第人谓其难，谓其难辨也，余谓其易，谓其易治也”。说明了对小儿疾病的诊断较成人困难的道理。但相对应的是，谓其易治，难易相同。
难者：由于婴幼儿不会言语，或虽会言语，但不能正确地诉述病情，这对问诊带来了极大的
困难。在切诊上，小儿寸口部短小，难容医者三指以候寸关尺，临床上常采用一指按三部的切脉方法；加之小儿畏怯，不与医生合作，临诊时常啼哭叫扰，影响气息脉象，使切脉亦难求准确。因此望诊尤为重要。望而知之谓之神。历代儿科医家都很重视望诊，经验积累便然。同时亦告诫我们要“四诊合参”，才能比较全面地采集临床资料，为辨证提供依据。
根据小儿特点，四诊以望诊为首。先察患儿精神状态，面部色泽，苗窍和形体姿态等各种外在的异常表现，即可初步诊察出病儿的内在变化。所以，《灵枢·本脏篇》中云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。在儿科疾病中，面部气色和苗窍之变化尤为重要。正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》中云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍”。《幼科铁镜》中云：“五脏不可望，惟望五脏之苗与窍……望其色若异于平日，而苗窍之色与面色相符，则脏腑虚实，无不有验者矣”。
从这些经典中说明了由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，机体和功能都较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加上小儿寒暖不能自调，乳食不知自节。一旦调护失宜，则外而易被六淫所侵，内则易为饮食所伤。外感时则以肺、胃之病证为多，饮食所伤则出现积滞、呕
吐、泄泻等证。病证的表现又可以从面部气色和苗窍等方面反映出来，故有异于成人之特点。所以这是我强调望诊重要的理由。
本次讲课，只讲望诊中的望神色、形体和察苗窍、察指纹等方面，其余闻、问、切等可参照成人之四诊中的闻、问、切。
1、望神色
望神色包括观察精神状态和面部气色的变化。
（1）精神变化
重点观察精神面貌，眼神动态，语言气息和动作表情等方面的情况，来判断脏腑和气血功能的盛衰，病情的轻重和预后转归。
凡精神饱满，两目炯炯有神，面色红润光泽，呼吸均匀缓和，四肢活泼自主，为气血调和，神气充沛，多为无病。即或有病，尚未损伤正气，病情轻浅，预后良好。
若小儿精神萎靡，意识模糊或昏迷，或烦躁不安，神情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，四肢
活动不能自主，则为病态，表示病情较重，脏腑功能受损，预后较差。
面部气色：
望小儿面部气色时，必须把颜色与光泽结合，《医门法律·望色论》中云：“察色之妙，全在察神，血以养气，气以养神，色者神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。
这段经文说明了色泽是脏腑气血盛衰的外部反映。所以临床上往往根据面部气血的变化，来推断病情的变化。正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润有光泽，这是气血调和，无病的面色。若病邪侵袭机体而发生了疾病，小儿肤色，尤其是面部的气色，就会随疾病的性质不同，而发生相应的改变。例如：
面呈红色，多主热证。
满面通红，兼有外感症状者，则为感冒初起的表热证。
面目红赤，兼口渴、烦躁、汗出便秘者，多为里热炽盛的里热证。
午后颧红，伴口唇樱红、潮热、盗汗等，则为阴虚内热、虚火上炎的虚热证。
若在疾病过程中，如见小儿面色苍白，时而泛红，则为假热证（戴阳证）；
若在急性病中出现，大多是由于热盛伤阴，阴虚阳亢；
若在久病中出现，则多为浮阳上越的表现，两者的属性具有本质上的差异。
初生小儿面色嫩红，或红白相兼，均匀润泽属正常。
面呈白色，多为寒证、虚证。
面色淡白虚浮为阳虚水泛；
面色晄白者多为泄泻吐利；
若兼面容消瘦，多为血虚；
面色惨白者，多为里寒；
若急性热性病中出现，并兼四肢厥冷，汗出淋漓者，则为阳气暴脱之危急证候。应引起高度注意。
面呈黄色，多主体虚，或有湿邪。
若兼萎黄形瘦者，为脾虚失运的虚证；
若兼腹膨烦躁者，多为脾胃功能失调的痞证。
面色无华，并伴有散在性白斑，兼有绕脐腹痛反复发作，多为蛔虫病。近几十年来由于卫生条件的改善，在城里已很少遇见。
面目身黄，其色如鲜者，为阳黄；晦暗如烟者为阴黄。若初生一周以内者为胎黄。若能在旬日内自行消退，精神佳者，为生理性黄疸。若黄疸出现早，消退晚，或日益加深，并兼其它症状者，则为病理性。
面呈青色，多主痛证、惊风、瘀血证。
面色时而苍白，时而青紫，哭闹不休，或愁眉苦脸者，多为里寒腹痛；
面色青紫，尤以印堂及口唇为著者，则为惊风先兆；
若兼神昏、抽搐、呼吸困难者，多为惊风或癫痫发作之兆；
面色青灰，呼吸急迫者，则为肺气闭郁、气血瘀滞之表现。大凡小儿出现青色者，则病变非轻，应密切观察。
面呈黑色，多主寒痛，或内有水湿停饮。
小儿惊搐证，多见承浆青黑。
如面色黑暗不华，兼有腹痛或呕吐者，多为药物或食物中毒；
如面见黑色，又兼皮肤干燥，多为阳热证候；
若颜色青黑，兼手足逆冷者，多属阴寒证；
如青黑惨暗，是肾气衰绝之征。不论新病、久病，皆属危重。如小儿肤色红黑润泽，身体强壮，乃先天肾气充足之象。
2、望形态（包括形体、姿态）
内容范围主要包括头囟、躯体、四肢、肌肉、皮肤、毛发、指甲等，检查应按顺序进行，因为人体的外形、皮毛、肌肉、血脉、筋骨等，都和五脏密切相关，是一个统一的整体。根据小儿的外形和体质强弱，来推测内在五脏功能的盛衰。这就是中医学的思维方法的应用：司外揣内。
凡神态活泼，肌肉丰满，筋骨强健，毛发润泽，发育正常者，表示先天禀赋充足，营养佳良，健康无病。
若形体消瘦，神态呆滞，面色及皮肤干枯无华，筋骨软弱，毛发萎黄，多因先天胎元不足，后天失于调养引起的病态表现。
望姿态：动静姿态及体位是病理变化的外在表现，不同的疾病往往可出现不同的姿态。临床可根据表现的不同姿态，判断出内在的病情变化，为搜集病情资料提供线索。
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