raas系统
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2023年3月19日发(作者：美文美图)心衰中肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）相关药物治疗
主讲人：临床－1班杨嫣
同组人：李雅巍杨曦张芳刘佳张颂
一概述
1神经内分泌的过度激活对心衰发病的影响
神经内分泌的过度激活在心衰发病的过程中起到了关键性的作用。心衰发病的早
期阶段，神经内分泌的激活起了代偿作用，包括交感神经的兴奋使心率加快、心
肌收缩力增强，使每搏输出量及每分输出量均增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系
统的激活，增加了钠水潴留，通过增加前负荷增加了心输出量，同时血压的增高
也对组织灌注有益。随着心力衰竭的进展，神经内分泌的过度激活恶化了心力衰
竭的血流动力学和病理过程。心率的过度增快缩短了舒张期，使心排血量降低，
前负荷的过度增加使静脉系统淤血，导致水肿和呼吸困难，而动脉系统的缺血及
血管收缩使组织灌注日趋恶化。同时，儿茶酚胺、血管紧张素-Ⅱ和醛固酮的生
物学作用恶化了CHF的病理过程，促进了心脏重构。目前已明确导致心力衰竭发
生发展的基本机制是心室重塑，神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进
心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，因此，当前治疗心力衰竭的关键就是阻
断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。
2RAAS激活与系统中各成分的作用
现已知的有关RAAS激活的机制如下：心排血量的降低导致了神经内分泌机制的激
活.包括SNS（交感神经系统）和RAAS。心力衰竭时，心排血量显著下降，周围组
织器官灌注不足而致缺血、缺氧,SNS最先被激活使心率立刻增加，心肌收缩力增
强，心排血量迅速回升.外周血管收缩，血压上升，组织灌注压也随之升高。与
此同时，肾血管的收缩刺激肾素分泌，从而激活RAAS。肾内有两种感受器与肾素
分泌的调节有关。一是人球小动脉处的牵张感受器，另是致密斑感受器。心力衰
竭时，肾血流量减少，人球小动脉的压力下降，血流量减少，于是对小动脉壁的
牵张刺激减弱，可使肾素释放量增加;同时，由于人球小动脉的压力降低和血流
量减少，肾小球滤过率减少，滤过的Na离子量也因此减少，以致到达致密斑的Na
离子量也减少，于是激活致密斑感受器，也可使肾素释放。肾素含量和活性的增
加，大大刺激了AngI生成。AngI可作用于血管平滑肌细胞上Al受体使毛细血管
前小动脉收缩，增加外周血管阻力，并可增加肾上腺素活性，使肾素进一步释放，
激活肾脏Al受体，肾近曲小管钠重吸收增加;激活肾上腺皮质An受体，使醛固酮
合成和分泌增加，造成水钠储留，钾排出增加;作用于神经系统，使垂体后叶血
管加压素释放，造成水储留。过量的醛固酮可作用于血管平滑肌、心肌，促使其
增殖，肥厚重构;由于排钾过多，影响心肌细胞的钾平衡，可致心律失常甚至碎
死。在细胞水平上，AngI通过作用于Al受体使心肌细胞和成纤维细胞的多种基
因上调产生心肌肥厚和纤维化，这是心力衰竭的重要病理基础。AngI也可通过
血管紧张素转化酶转变成AngⅡ进一步转化为AngⅢ，两者均有收缩血管的作
用。
二目前应的RAAS系统相关药物
1血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
ACEI抑制血管紧张素转换酶（ACE）后，至少通过3种机制发挥治疗效益。首先，
ACEI通过阻断AngⅠ转换成AngⅡ，显著降低了循环中和组织中的AngⅡ水平，从
而减轻了AngⅡ收缩血管，刺激去甲肾上腺素释放，刺激血小板聚集，促进心肌
细胞肥厚等病理作用。其次，ACE被抑制后血浆缓激肽浓度增高，具有扩张血管，
保护血管内皮功能的效益，但会造成咳嗽和血管性水肿的发生。第三，AngⅡ生
成减少后，AngⅠ会更多地转化成为Ang1-7，后者可拮抗AngⅡ的心血管毒性作用
2AngⅡ受体阻断药（ARB）
现有ARB均为选择性的AT1受体拮抗剂，因此能阻断经AT1受体介导的AngⅡ的病
理生理作用。此外，AT1受体被阻断后，血浆中的肾素和AngⅡ水平增高，大量Ang
Ⅱ更多地作用于血管紧张素Ⅱ2型受体（AT2）。AT2受体的生理效应尚不完全清
楚，可能具有抗增生、扩张血管和促进凋亡等作用。因此有专家认为，ARB治疗
的效益部分来自于对AT2受体的刺激。但也有研究发现，长期刺激AT2受体可能会
引起刺激生长、促发炎症和抗血管生成等不良后果。总结ARB主要有以下三个作
用①直接作用于心脏、肾、血管壁上的AT,，使两条途径产生的AngI都能阻断。
（现已明确,除经典途径外,AngII的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组织
纤溶酶原激活剂、弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍），从而使外周血管
扩张，水钠储留缓解，心脏的前、后负荷减轻。②作用于交感神经突触前膜的AT1，
使去甲肾上腺素释放减少，交感神经活性降低，恢复颈动脉窦的敏感性，减轻过
高的交感张力，降低心率.③AT1的抑制使体内肾素和AngⅡ代偿性升高，作用于
AT2受体，使AT2活性增强，拮抗AT1的作用，抑制细胞增殖并加速细胞凋亡，对
抗心脏和血管重塑，延迟或逆转心肌肥厚，降低左室重量指数，改善心功能。与
ACEI不同，ARB治疗不增高缓激肽水平，从而减少了咳嗽和血管性水肿的发生
率，但也因此而缺乏缓激肽浓度增高所带来的效益。ARB的主要适应证是由于咳
嗽而不能耐受ACEI的患者，与已经接受ACEI等常规药物治疗而仍有明显症状的
心力衰竭患者，可以考虑加用ARB。
3醛固酮受体拮抗剂
醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功
能异常、血管炎症和心肌纤维化等。（心肌和血管壁的重塑功能方面。）短期使
用ACEI治疗心力衰竭时醛固酮下降心力衰竭患者长期使用ACEI时，一度降低
的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓“醛固酮逃逸现象”。此外，其他
途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基础上
加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。上文已述,除经
典途径外,AngII的产生还有其它旁路。包括组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活剂、
弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍。不被ACEI所抑制,不降解缓激肽。
目前的研究表明醛固酮可以促使心肌细胞肥大、成纤维细胞增殖以及胶原的产
生，导致心肌及血管周围的纤维化、阻断心肌对肾上腺素的摄取、增加纤维蛋白
溶酶原激活剂抑制物水平，同时可以导致血管损伤、内皮功能障碍，降低血管顺
应性。醛固酮受体拮抗剂除了保钾利尿作用外，可以阻止心肌和血管周围的纤维
化，但不影响心肌组织的修复及瘢痕形成，改善舒张和收缩功能，改善心脏重构。
可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。同时，醛固酮受体拮抗剂还可
以改变心率变异性和压力反射敏感性。这些都对心力衰竭的病人有益。
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