完整的住院病历 病历在线一键生成

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徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

附件1：

徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

一、总体要求：

符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基

本架构与数据标准(试行)》、《江苏省医疗机构电子病历管理

暂行规定》的要求，支持HL7、DICOM3等国际医学数据标

准。系统要遵循安全性、稳定性、实用性、可扩展性的原则，

保证系统能提供7*24小时不间断的服务，满足我院医务人

员住院病历处理的需要。

二、技术规范：

1、安全性：

有严密的用户权限管理与控制机制，以及关键数据

的加密。包括：

a、关键数据的加密，例如数据库密码与操作员密码

等

b、操作员权限的控制，个人权限的管理与医疗小组

的权限控制等。

c、数据的防修改等，防止用户通过客户端或其他工

具对病历数据进行修改，合法的修改需保存修改

痕迹。

2、稳定性:

徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

系统支持WINDOWS2003/XP服务器平台，使用大

型关系型数据库(Oracle优先考虑)，支持500台以

上的客户端同时在线使用，并须提供完整的冗灾应

急处理方案。

3、实用性:

a、系统的操作界面要求简洁大方、操作简单、提示

清晰、容易掌握。

b、支持表格化录入、结构化选择录入、模版录入等

快捷的处理方式。

c、系统要有基本的自动纠错审查功能与质量控制

功能。

4、灵活性：

a、用户可以根据需要自由设计结构化的模版，满足

不同科室之间的需求。

b、医疗信息结构化合理，具备快速、准确、灵活的

挖掘临床医疗信息的能力，体现电子病历在医学

统计、病情跟踪、疾病监控等方面的优势；必须

具备对临床信息的统计、查询和实时监控功能。

5、可扩展性:

a、系统支持从HIS、LIS或其他系统中直接读取病

人信息、医嘱信息、检验、检查结果等。并支持

病案、HIS系统中电子病历系统中读取数据。

徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

b、支持临床路径管理模式，可以根据需要开发与制

订临床路径。

c、系统的质量控制可以由根据需要进行修改、撤消

或增加。

d、系统支持在移动终端上的正常运行。

三、功能要求：

1、住院医生工作站

1.1病历信息

（1）支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住

院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记

录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术

后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记

录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等。

（2）支持医生查询相关资料：历次住院信息，检验、

捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。与HIS连接后，

提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。

（3）所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹

保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示。

（4）支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采

用ICD-10编码。

（5）支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印

（6）打印功能：打印病历所见即所得，支持医疗文书

徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合江苏省卫生部

门相关要求。

（7）病案首页：病案首页内容，按照江苏省卫生部门

相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。病案首页

内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，须根据病历内容

自动完成，同时提供手工录入模式。

（8）会诊申请：提供会诊申请单的传送功能，异地会

诊记录的录入。

（9）同意书：填写各类同意书内容，包括医保病人特

殊用药及治疗同意书、手术审批单、手术同意书、治疗同意

书、麻醉同意书、输血同意书、贵重药品知情同意书等，并

能够打印存档。提供自定义模板。

（10）能够在住院医生工作站的界面上，查阅病人护理

方面的信息资料，包括：病人的体温单、入院护理评估单、

护理记录单、护理计划单等。查阅重危病人的监护和特护记

录单等。

1.2检验、检查

（1）检验：可以直接向LIS系统发送检验项目的电子

申请，并能够查阅检查结果并将结果与病史记录关联，生成

完整的电子。

（2）检查：可以直接向PACS系统、病理科、胃镜、

心电图、B超、心超等科室提出检查项目的电子申请单（含

徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

简要病史/体检及检查目的），并能够查阅结果，包括直接调

阅影像资料。

（3）报告结果：各项检验、检查报告结果可以在病史

记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子

病历的完整性。

1.3医嘱

（1）可从住院医生工作站中读取医嘱。

（2）可自动将医嘱与病历进行关联。

1.4其他

（1）系统不能代替医生做出决策，也不应该限制医生

的决策行为。

（2）病历待归档：在病人出院后，病历未归档前，可

以补充填写病历资料。

（3）病历归档：按照出院时间可以自定义归档时间，

对电子病史进行自动归档。

（4）病案查询：能够查阅出院病人的病案。

（5）提醒：病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

（6）信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，

支持工作协同。

（7）支持各种电子签名方式。

（8）帮助：丰富详实的联机帮助功能。

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2、住院护士工作站

2.1基本工作

（1）基本信息：从HIS中读取相关信息并补充填写、

修改病人的基本信息。

（2）住院管理：对病区内的病人进行管理、并能够从

HIS中读取相关管理信息进行更新。

（3）查阅：能够在电子病历护士工作站界面中查阅病

人的住院医生书写的病史资料。

（4）护理信息：填写入院护理评估单、护理记录单、

护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等护理病历内

容。提供模板录入的功能。

（5）支持上述医疗文书的打印和连续打印。

（6）提供个性化模板制作、保存、调用功能。

（7）模板存放：系统提供服务器或者本地硬盘方式存

放模板，存放于服务器的模板提供权限控制（私有、科室共

享、全院共享）。

（8）体温单：单人描绘或者批量填写住院病人的体温

单，并能够打印存档。

（9）提供护理病历辅助录入功能，方便护士书写病历。

（10）病案质量控制：在护士书写电子病史的同时，提

供病历质控点自查功能。

（11）必须满足江苏省表格式护理记录单书写规范。

徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求

2.2其他

（1）用户维护：定义系统用户的权限分类。

（2）密码修改：进行个人登录密码的修改。

（3）信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，

支持工作协同。

（4）帮助：丰富详实的联机帮助功能。

3、质量控制工作站

（1）质量控制设定：对医生病历质量控制点进行设置。

（2）质量控制查询：按照科室、病区、医生、时间等

条件对病区医生填写的病历资料进行质控检查，并发出审批

意见。

（3）质量控制时效：自病历建立时起，系统能够进行

实时质控，并可根据在院天数或出院等条件进行检索。

（4）病历内容的质量控制：自病历建立时起，对病历

内容的一致性、拷贝复制、医护病历一致性等条件进行检索

统计输出相关图表

（5）质控统计：根据医务科的具体需求对病历质量及

相关医疗行为进行统计，并输出相关图表。

(6)对病区护士填写的病历资料进行质控检查，并能

够对病区病历书写质量进行统计。

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4、病案统计工作站

（1）能够由用户定义条件，对电子病历的病史、医

嘱、检验、检查等数据进行关联分析与统计，统计的数据结

构支持打印输出或者导入SPSS等主流统计软件进行分析。

（2）病案首页的信息由系统自动检索生成，系统中

使用的疾病诊断采用国际疾病分类ICD-10，手术操作分类

ICD-9-CM-3最新版，并要与HIS系统、病案系统保持一致。

（3）满足未来电子病历无纸化存储、检索、打印等

的使用。