疑难病例
回异-公司开业贺词
2023年3月18日发(作者：法律与道德的区别)..
Word资料.
肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织
大家进行一次疑难病例讨论，帮助责任护士找出更好的护理
案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。下面
请责任护士冉雪娇汇报病史汇报。
冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者53床，冉启元，男，
82岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退
休，育有2子，配偶及子女均体健。患者因：发热3+天。
于2017年04月07日11时13分入院，轮椅推入病房，神
志恍惚，精神稍差，平卧位休息，查体合作，对答欠切题，
入院：T36.7℃,P108次/分,R22次/分,
BP120/80mmHg。查体：贫血貌，精神差，食欲差，高枕卧
位休息，查体合作，对答欠切题，只能回答姓名，骶尾部可
见2处4cm×4cm不可分期的压疮，右侧臀部可见4cm×3cm
不可分期的压疮，左足跟可见4cm×3cm不可分期的压疮，
左足外踝可见2cm×3cm不可分期的压疮，左足背外侧可见
两处2cm×2cm不可分期的压疮，左侧肩胛部可见6cm×5cm
不可分期的压疮，右足背外侧可见3处4cm×4cm不可分期
的压疮，左侧肘关节可见4cm×3cmⅣ期压疮，左手腕关节
及食指、拇指关节各一处不可分期的压疮。双肺呼吸音减弱。
左侧肢体肌力约Ⅱ级。入院诊断：1.发热原因待查：肺部感
染？上呼吸道感染？尿路感染？2.心律失常：窦性心动过速
3.高血压病3级极高危4.脑梗塞后遗症期5.脑萎缩6.褥
..
Word资料.
疮。患者既往有"高血压病"史9+年，最高血压值不详，目前
未口服降压药物。4年前患脑梗塞，目前遗留左侧肢体乏力
不适，生活不能自理，有脑萎缩病史。无吸烟、饮酒史，无
食物、药物过敏史。无经济负担，配合情况服从，家属对其
患者疾病相关知识不了解。此次住院由家属照顾。入院分风
险评估：跌倒风险因素评分：55分。压疮风险评分：7分。
疼痛评分：2分。日常生活状态评分：0分。入院后遵医嘱
给予：科护理常规、一级护理、低盐低脂普食、病重、测血
压Bid，中心供氧、心电监护、压疮换药、完善血常规、肾
功能、肝功能、降钙素原相关检查。入院后辅助检查：入科
时心电图提示：窦性心动过速。(2017-04-07)血常规（5分
类）:红细胞数目2.6810＾12/L↓、血红蛋白浓度79.0g/L
↓、中性粒细胞百分比89.1%↑，肾功能Ⅱ:尿素8.59mmol/l
↑，电解质:钾2.46mmol/l↓↓、钠154.0mmol/l↑，C-蛋
白反应:C-反应蛋白77.900mg/l↑，降钙素原（金标）:1.74
ng/ml↑，N末端脑钠肽:1375.4pg/mL↑，血凝Ⅱ:D-二聚
体1.12mg/L↑，电解质:钾2.81mmol/l↓、钠149.9mmol/l
↑、氯112.4mmol/L↑。(2017-04-08)肝功能II:总蛋白56.5
g/l↓、白蛋白28.5g/l↓，血脂Ⅱ:高密度胆固醇0.79mmol/l
↓，治伐副主任医师查房后示：患者病情重，降钙素原明显
升高，尿常规可见较多白细胞，诊断尿路感染明确；褥疮感
染重明确；结合既往病史，肺部感染可能性大，及时完善胸
..
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部CT检查（4-11）今日冉旋医师查房：患者饮食极差，无
咳嗽咳痰，无发热。查体：精神稍差，高枕卧位休息，查体
合作，对答欠切题，且合并低蛋白血症，给予复氨基酸注射
液、多种微量元素注射液补充营养。(2017-04-12)血常规（5
分类）红细胞数目2.1910＾12/L↓、血红蛋白浓度65.0g/L
↓、中性粒细胞百分比82.8%↑。(2017-04-12)肝功能Ⅰ:
总蛋白57.0g/l↓、白蛋白27.3g/l↓。肾功能Ⅰ:尿素2.58
mmol/l↓、肌酐41.0umol/l↓、尿酸70umol/l↓，电解质:
钾5.42mmol/l↑、钠136.0mmol/l↓。2017年04月13日：
患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副
主任医师指示给予人血白蛋白输注。2017年04月14日患
者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主
任医师指示给予人血白蛋白输注。2017年04月15日患者
饮食极差，多处褥疮，合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医
师指示给予人血白蛋白输注。(2017-04-15复查)血常规（5
分类）:白细胞数目2.810＾9/L↓、红细胞数目1.7610＾
12/L↓、血红蛋白浓度51.0g/L↓↓、血小板数目121.010
＾9/L↓、中性粒细胞百分比77.5%↑。肝功能Ⅰ:总蛋白58.3
g/l↓、白蛋白28.4g/l↓。2017年04月16日患者查
(2017-04-15)血常规（5分类）:血红蛋白浓度51.0g/L↓↓。
曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液纠正贫
血。2017年04月17日曾恋副主任医师查看病人后指示予
..
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输注红细胞悬液200ml，纠正贫血。于2017年04月17日
输入红细胞悬液400ml。2017年4月18日19:40，测体温
39.2，遵医嘱给予安乃近0.5g肌肉注射，复测体温：37.8，
全天体温波动在：36.5～39.2之间。(2017-04-19)复查血常
规（5分类）:红细胞数目2.5710＾12/L↓、血红蛋白浓度
76.0g/L↓、血小板数目88.010＾9/L↓、中性粒细胞百分
比80.2%↑、淋巴细胞百分比15.7%↓、单核细胞百分比
2.7%↓、红细胞压积23.10%↓、红细胞分布宽度变异系数
16.50%↑、红细胞分布宽度标准差57.50fl↑、血小板压积
0.08%↓，肝功能Ⅰ:谷丙转氨酶7.0U/L↓、谷草转氨酶11.0
U/L↓、总蛋白54.1g/l↓、白蛋白28.2g/l↓、白球比1.09
↓，肾功能Ⅰ:肌酐40.0umol/l↓、尿酸125umol/l↓，电
解质:钾2.81mmol/l↓、总钙1.79mmol/l↓、磷0.63
mmol/l↓、二氧化碳21.6mmol/l↓。胸部CT示：1.右肺
上叶后段、右肺中叶、双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑
感染。2.双侧胸膜增厚，右侧胸膜见钙化，双侧胸腔积液。
3.冠状动脉壁散在钙化。2017-4-23-13:23接到检验科危急
值报告:血钾2.35mmol/L，遵医嘱予以静脉补钾，间断口
服补钾。(2017-04-23)复查电解质:钾2.90mmol/l↓、钠.2
mmol/l。(2017-04-19)血常规（5分类）:中性粒细胞百分比
80.2%↑。(2017-04-24)07:00测体温：38.0℃，当天体温波
动在：36.4～38.0℃之间，复查电解质:钾3.77mmol/l、钠
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136.6mmol/l↓。2017-04-25-11:20测体温：38.0℃，当天
体温波动在：36.4～38.0℃之间。12：06接到检验科危急值
报告:N末端脑钠肽:N末端脑钠肽9078.5pg/mL↑↑。立
即查看患者患者一般情况差，基础疾病多，复查脑钠钛较前
明显升高，遵医嘱给予速尿20mg对症处理纠正心衰。血气
分析提示：Ⅰ型呼吸衰竭。
2017年04月26日患者体温较前下降，伴咳嗽、咳痰，痰
不易咯出，精神、食欲差。全身汗出。患者家属诉患者喘累
不适，立即查看患者，呼之不应，查体双肺呼吸音低，未闻
及明显干湿啰音，结合患者病史，考虑心力衰竭，拟予速尿
20mg，NS10ml+喘定0.25g静脉推注。18:20分患者家属诉
患者呼吸困难，立即查看患者呈叹气样呼吸，呼吸音不能闻
及，心音不能闻及，大动脉未闻及搏动，瞳等大等圆，对光
反射迟钝，立即予心电监护，提示逸搏心律，立即面罩吸氧，
吸痰，急请重症监护室会诊，立即予阿托品0.5mg，肾上腺
素1mg反复静推，持续胸外心脏按压，18:45分患者心跳及
呼吸停止，瞳散大，心电图提示呈等电位线，宣布临床死亡。
患者入院后用药有：5%GS250ml+西丁30mgivgtt30d/min
Qd，5%500ml+氯化钾15ml+硫酸镁2.5givgtt30d/minQd，
10%GS500ml+氯化钾15mlivgtt30d/minQd，复氨基酸
250ml+多量微量元素10mlivgtt30d/minQd，NS100ml+泮
托拉唑80mgivgtt30d/minQ12h，脂肪乳250mlivgtt20
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Word资料.
d/minQd，NS250ml+痰热清20mlivgtt30d/minQd，
NS100ml+吡肟2givgtt30d/minQ8h。
肖翠芳（护士长）：针对该患者责任护士提出了哪些护理诊
断？
冉雪娇（责任护士）：该患者的护理诊断如下：
1．潜在并发症：感染性休克
2.清理呼吸道低效
3.皮肤完整性受损
4.知识缺乏。
肖翠芳（护士长）：在护理中，责任护士在护理中难以解决
或未得到解决的问题有那些？
冉雪娇（责任护士）：1、潜在并发症：感染性休克及皮肤完
整性受损。2、皮肤完整性受损。
肖翠芳（护士长）：针对该患者的潜在并发症：感染性休克，
应用的护理措施有哪些？
冉雪娇（责任护士）：
1、遵医嘱给予应用抗感染药，局部换药。
2、监测患者生命体征及病情变化，发现病情变化及时报告
3、遵医嘱补液、输血等。
4、告知加速给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
肖翠芳（护士长）：请各位护士讨论一下，针对该护理诊断
还有哪些护理措施？
..
Word资料.
冉琼（护士）：加强口腔护理。
晨曦（护师）：压疮换药注意无菌操作。休克患者应注意液
体复，应记录患者出入量。
思（护师）：饮食不好，建议医生应用三升袋、鼻饲。
小丽（护士）：饮食宣教不到位，加强宣教，关注患者饮食
并报告。
帆（护师）：患者使用假性导尿，仍应行会阴护理。
肖翠芳护士长：针对该患者皮肤完整性受损，应用的护理措
施有哪些？
冉雪娇（责任护士）：
1、应用泡沫床垫。
2、勤翻身，至少每两小时一次，告知患者家属翻身重要性。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥。
5、加强营养，告知家属给予高热量、高蛋白、高维生素饮
食。
6、在已发生压疮部位遵医嘱给予换药，继续加强皮肤护理，
预防压疮的进一步发展。
肖翠芳（护士长）：请各位护士讨论一下，针对该护理诊断
还有哪些护理措施？
冉琼（护士）：对压疮部位做细菌培养后，应用敏感抗生素
冲洗换药。
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Word资料.
晨曦（护师）：压疮换药是否格无菌，是否应建议外科医生
清创或剪去腐肉。
思（护师）：压治疗，行暴露疗法，避免感染。
肖翠芳（护士长）补充：
1、在患者治疗效果不佳的情况下，应劝患者家属转上级医
院
2、补充一个护理诊断：营养失调。应每天关注患者饮食，
进食不好时，应及时提醒医生，置胃管、三升袋的使用。
肖翠芳（护士长）总结：本次主管护士汇报病情收集得很全
面，各位护士也提出了很多好的护理建议，让我们学到很多
知识，受益匪浅。希望能把我们今天学到的知识应用到今后
的护理工作中，进一步提高危重患者的护理水平。