高处作业证
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2023年3月16日发(作者：7画的字)□一级高处作业
□二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
申请部门申请人
作业地点
作业时间
20年月日时分起，至20年月日时分止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析和
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：作业负责人：
所在部门
审批(一级高
处作业)
安全员：
负责人：
二(三)级高处作业审批意见：
安全部门负责人：
年月日
三级高处作业审批意见：
公司分管领导：
年月日
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)
口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、
易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化
工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；
③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降
雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产
性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5
℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)
电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电
体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部
门留存。
编号：
XXX有限公司
第
一
联
：
存
根
高处作业风险分析和安全措施
序
号
风险分析安全措施
选项
√
1作业人员身体状况不好
对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳
过度、视力不佳及酒后人员等，不准
进行高处作业
2
作业人员不清楚现场危险
状况
作业前必须进行安全教育
3监护不足指派专人监护，并监守岗位
4不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带等，能够正确使用
防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、储存场所
或附近有放空管线的位置
作业
事先与施工地点所在单位负责人或班
组长（值班主任）取得联系，建立联
系信号
6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠
7
上下时手中持物（工具、
材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物
等危险行为，工具、材料、零件等必
须装入工具袋
8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服
9现场噪音大或视线不清等
配备必要的联络工具，并指定专人负
责联系
10上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路
线上下
11
易滑动、滚动的工具、材
料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型
材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固
定，脚手板上要有防滑措施
13抛掷物品伤人不准抛掷物品
14出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离
15作业后高处或现场有杂物清理
补
充
措
施
□一级高处作业
□二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
申请部门申请人
作业地点
作业时间
20年月日时分起，至20年月日时分止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析和
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：作业负责人：
所在部门
审批(一级高
处作业)
安全员：
负责人：
二(三)级高处作业审批意见：
安全部门负责人：
年月日
三级高处作业审批意见：
公司分管领导：
年月日
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)
口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、
易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化
工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；
③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降
雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产
性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5
℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)
电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电
体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部
门留存。
编号：
第
二
联
：
作
业
人
随
身
携
带
XXX有限公司
高处作业风险分析和安全措施
序
号
风险分析安全措施
选项
√
1作业人员身体状况不好
对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳
过度、视力不佳及酒后人员等，不准
进行高处作业
2
作业人员不清楚现场危险
状况
作业前必须进行安全教育
3监护不足指派专人监护，并监守岗位
4不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带等，能够正确使用
防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、储存场所
或附近有放空管线的位置
作业
事先与施工地点所在单位负责人或班
组长（值班主任）取得联系，建立联
系信号
6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠
7
上下时手中持物（工具、
材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物
等危险行为，工具、材料、零件等必
须装入工具袋
8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服
9现场噪音大或视线不清等
配备必要的联络工具，并指定专人负
责联系
10上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路
线上下
11
易滑动、滚动的工具、材
料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型
材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固
定，脚手板上要有防滑措施
13抛掷物品伤人不准抛掷物品
14出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离
15作业后高处或现场有杂物清理
补
充
措
施