纠纷协议书
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2023年3月5日发(作者：PELCO)1/13
民事纠纷调解协议书
民事纠纷调解协议书1甲方：_________________
乙方：_________________
鉴于患者_________曾于_________年________月________
日至_________年________月________日在甲方处住院治疗，甲、
乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、
乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理
条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵
照执行。
第一条本协议相关数据如下：
________市_________年度职工平均工资：__元。
________市_________年度城镇居民平均生活费：________
元。
________市城镇居民最低生活保障金：_________元。
第二条补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)
第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)
支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因
患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由
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和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付
的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权
代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
代表：_________
日期：_________年________月________日
日期：_________年________月________日
民事纠纷调解协议书2甲方：周xx，男，汉族，身份证：
家庭住址：xxx县xxx乡xxx村xxx村民组
乙方：周xxx，男，汉族，身份证：
家庭住址：xxx县xxx乡xxx村xxx村民组
协议事由：农历二〇xx年五月初四下午，甲方与乙方说话
不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底
圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各
项费用共计：元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找
对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故
意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，
积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
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三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再
以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙
方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各
存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
年月日
民事纠纷调解协议书3甲方（单位）：_____有限公司
地址：
法定代表人：
乙方（工人）：__，男，__岁，住________，
身份证号：
乙方于___年___月___日发生伤害事故，经治疗后复查，现
已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互
谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与
其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：
人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后
乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待
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遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应
由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合
计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），
余款人民币元（大写：）于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉
留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理
前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方
承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求
其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则
每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，
滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向
甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事
宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，
同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思
的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双
方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完
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全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方
签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，
全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精
神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：
乙方签字：
时间：
时间：
民事纠纷调解协议书4一．当事人：
李振江(以下简称乙方)
（以下简称甲方）
二．调解人（与当事双方无利益关系）：
三．调解地点：
四．调解时间：
年月日时分
五．事由：
20xx32乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头
部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx321出院回家继续
疗养;20xx621到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生
要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。
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（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）
六．结论：
20xx730乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶
化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此
情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行：
1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部
损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！
并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙
方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济
并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。
考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大
于一切的情况下：
1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;
2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协
议生效后60天;
3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲
方再无任何关系;
4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方
再无任何关系;
5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;
6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再
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参与也不得干涉!
3》其它方案：
七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行
者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，
则依法仲裁！！
八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为
准！
九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻
生效！！
十．此协议自签订之日起永久有效!!
甲方签名：乙方签名：
签订日期：签订日期：
手印:手印：
民事纠纷调解协议书5甲方（单位）：XXXXX有限公司，地
址：法定代表人：
乙方（工人）：XX，男，XX岁，住XXXXXXXX，身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。
为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的
原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与
其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大
写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订
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之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费
用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待
遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应
由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合
计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），
余款人民币元（大写：）于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉
留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理
前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方
承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求
其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则
每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，
滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向
甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事
宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，
同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思
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的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双
方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完
全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方
签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，
全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精
神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
民事纠纷调解协议书6甲方：____公司
乙方：____公司
原甲乙双方的________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，
达成如下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方
工程款人民币____万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保
修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款
项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款X万元至法院并按
照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对___万元
外款项的冻结。
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2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将____全部安
装完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的.X万元
保证金及其银行利息由甲方签字后向____市____银行递交解封
凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结
构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并
出具必须的质量保修书。
5、对于____建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收
所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的
30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣
付工程款X万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征
求甲方及____县建筑局监督站书面意见同意后由法院将X万元
予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约
责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济
纠葛，双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方：________公司乙方：________公司
________年___月____日
民事纠纷调解协议书7甲方：
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乙方：
依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，
甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳
动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成
如下与解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳
动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双
倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，
其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日
起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何
款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动
争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争
议与事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明
确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两
份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（签名）：
代表签字：
年月日
12/13
民事纠纷调解协议书8甲方：，男，汉族，身份证：
家庭住址：
乙方：，男，汉族，身份证：
家庭住址：
协议事由：农历xxxx年五月初四下午，甲方与乙方说话不
投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆
满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各
项费用共计：元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找
对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故
意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，
积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再
以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙
方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各
存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
年月日
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