肺部听诊的部位及顺序

肺部听诊的部位及顺序

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肺部听诊

肺部听诊部位

肺部听诊的部位前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和

腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下部，肩胛

间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两侧共12个部位。根据需要在某一部位可多

听几个点。

肺部听诊方法

(1)顺序，听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面(自腋窝向下行)，

最后检查背部(自肩胛上、肩胛间区及肩胛下区)，(2)要进行两侧对称部位

的对照比较听诊。(3)嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸或咳

嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。

肺部听诊内容

(1)呼吸音，应熟悉三种呼吸音的特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强

弱、音调的高低及时相的长短。

①支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的"哈"("ha")音。其

特点为呼气期较吸气期为长，音较强，调较高。正常在喉，胸骨上窝，背部6、7颈

椎及第1、2胸椎附近可听到。

②肺泡呼吸音类似上齿咬下唇吸气时所产生的'夫"("fu-fu")音，声音柔和，

有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长，强而调高，呼气期音短，弱而

调低，此音在正常两侧肺野均可听到。

③支气管肺泡呼吸音特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较响亮。呼

气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱。音调稍低。吸气与呼气声音在时间，度

及音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸

椎水平及肺尖前后部可听到。

(2)啰音干性啰音。湿性啰音。

(3)语音共振，嘱病人重复发"yi"长音，同时在胸部对称部位听诊，正常可听到柔

而模糊的声音，音节不能分辨。

(4)胸膜摩擦音为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听

到的声音。以两腋侧为最常出现。

肺部听诊-结合临床分析

一般认为肺部听诊比心脏听诊容易掌握，心脏听诊随医疗实践的

增加，听诊水平不断提高。而肺部听诊却与其不同，对初步的肺听诊，

如罗音、哮鸣音等，医学生和住院医师较易掌握，而高水平的肺部听

诊往往很难达到。但一旦领悟和掌握，对临床工作帮助甚大。肺听诊

的学习和掌握是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、

影像学（包括普通X线胸片、CT等）、肺功能及对治疗反应观擦中不

断"对比"、"体验"和"领悟"中实现的。

虽然一个心动周期不足一秒钟，需要识别的心血管事件有5～6种

之多，看似较难掌握；而呼吸周期可达3秒以上，要识别的呼吸事件

好象也不多，比较容易掌握。其实不然，在短短的数秒钟内要听取的

呼吸事件很多，如呼吸音的清晰度、强弱、呼气时限、呼气与吸气的

时间比、呼气间歇与停顿，各种罗音的响度（强度）、音调（频率）、

出现在呼吸过程的时期：吸气或呼气过程的早期、中期、晚期或全期

以及罗音附近的肺呼吸音特征等。因此，应聚精会神地长时间多部位

反复听取，才能识别和评价其意义，决不能形式主义地听过一个吸气

相，或听到几个罗音而满足，就快速地移动听诊器，这将会遗漏许多

至关重要的信息。

1．呼吸音

是气流通过支气管到达胸壁的声音（振动）。正常呼吸音有三种：

肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。分别来自细支气管、

气管与支气管和以上两者的混合。正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样

响声，很柔和、吸气相较长、较响，而呼气相较短、较安静的声音。

正常肺泡呼吸音，虽随年龄增加，肺顺应性下降，呼吸音略显增强、

变粗，但通常情况下，听诊的感觉还是比较柔和和清爽，特别是在吸

气之末与呼气之初阶段，听诊很清晰。正常呼吸音的听诊受多种因素

的影响，如呼吸是否用力、深浅，胸壁的厚薄等均可使其增强或减弱。

在疾病时呼吸音可发生异常变化，如COPD，由于气道粘膜炎症，

充血、水肿、增厚，分泌物增多及气道收缩等因素，使气道，特别是

小气道变狭窄，呼出气流受限。在早期轻度气道阻塞时，肺泡通气量

相对还较多，在通过较狭窄的气道时所产生的湍流较大，故听诊反感

到呼吸音变粗、变长，相当于支气管肺泡呼吸音。气道狭窄进一步加

重，甚至部分发生陷闭，加之肺气肿的进展，有效肺泡通气量明显减

少，使肺泡呼吸音转弱，其程度与小气道狭窄和肺气肿的程度成比例。

观察发现，肺泡呼吸音的改变与最大中期流速下降和用力肺活量

减少有关。此种改变，最明显的例子是长期大量吸烟的COPD患者，

可根据呼吸音的变化估测肺功能损害的程度和吸烟的年限。相反，由

于呼吸动力障碍或肺顺应性下降，如肺间质病和胸膜胸壁疾病等，在

非气管和支气管部位可听到支气管（管状）呼吸音，其特征是吸气相

较短、较安静，而呼气相较长、较响的声音，属异常支气管呼吸音。

2．呼气时限和呼气时间与吸气时间比值

正常呼吸周期为吸气-呼气-间歇三个阶段的周而复始过程。正常肺

泡呼吸音吸气与呼气时间的比值约为3∶1，当用力呼气时，其时间通

常小于5秒，大于此值提示有弥漫性气道阻塞。病理研究发现，随着

FEV1%下降，小气道病变进行性加重，说明呼气时间延长能较好地反

映小气道的病变和功能状态。评估呼气时间延长的方法有两种：（1）

呼气时间绝对延长，大于5秒有病理意义；（2）呼气与吸气的时间比

值增加，正常约为1∶3，大于此值者为呼气延长。

根据笔者观察，若呼气时间等于吸气时间，表示呼气时间轻度延

长；呼气时间大于吸气时间为中度延长；呼气时间大于吸气时间2倍

或以上者为重度延长，分别反映气道阻塞的轻、中、重程度。有些重

度COPD或肺心病患者常出现呼气早期停顿现像，然后再缓慢呼出肺

内气体。而限制性通气功能障碍患者呼气时限多明显缩短。为仔细估

测和比较呼气与吸气的时间比值，在任一听诊部位至少得听诊两个呼

吸周期。研究发现，呼气时间与FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMF及

MEF50有关。

3．获得性（adventitious）呼吸音

肺疾病时经常可听到多种获得性异常呼吸音，如湿罗音、干罗音、

哮鸣音、帛裂音（velcro音）、吱嘎音及鸭鸣音等。不同的肺罗音其产

生的机制不同，反映肺的病理生理改变也不尽相同，因此对罗音，特

别是湿罗音的描述应尽量周全，如部位、呼吸时相，各时相中的阶段

（早期、中期、晚期）、性质、音调（频率）、响度、其周围肺组织

的呼吸音以及与咳嗽、体位的关系等。

（1）湿罗音：在COPD患者，特别是中重症，由于肺泡通气量明

显减少，且痰液粘稠（炎性渗出物），多存积在较大的支气管内，故

其罗音的特征是音调低钝（低频）、响度偏弱，分布不匀，多出现在

吸气的早中期，持续时间较短，一般不出现在呼气过程，罗音附近的

肺呼吸音有不同程度的减弱和呼气时限延长。

而多数的肺间质病患者，一方面肺间质增生使肺组织顺应性下降，

时间肺活量增加，呼气时限变短，呼吸音呈管状；另一方面，由于小

叶或肺泡间隔增生变厚，影响淋巴液回流，渗入肺泡和小气道内，湿

罗音主要发生在吸气中晚期（有时也出现在呼气的早期），非连续性，

时限较短（＜20ms＝，频率较高（音调高脆）、响亮。是闭合的气道

突然爆破打开或开通的气道突然闭合所发出的振动，具有特征性，所

谓"帛裂音（velcro音）"。有些类型的肺间质疾病肺功能伴有阻塞性成

分，听诊所见与典型者不同。在急性肺损伤或成人呼吸窘迫综合征

（ARDS）时,也可出现类似肺间质疾病的听诊所见，支气管呼吸音比

肺纤维化时的强度稍弱，罗音音色稍低，响度略小，在吸气的中晚期

出现，呼气相也可听到。

左心充血性心力衰竭，包括单纯舒张功能障碍引发的肺水肿患者，

由于液体受重力的影响，罗音多发生在两肺的基底部，其罗音在肺内

的垂直水平位，反映疾病的严重程度。音色介于肺间质纤维化与COPD

之间，罗音一般较粗、较响、较大，出现在吸气的中晚期，与COPD

的罗音迥然不同。根据病情不同（急性期、慢性期或恢复期），罗音

的大小、性质也有所变化。当病情好转，水肿吸收过程或液体进入气

道时也可出现干罗音。以上对鉴别COPD患者是否合并左心衰竭具有

重要意义。

目前单纯支气管扩张症已比较少见，其典型的听诊所见是固定性

较响亮的湿罗音，但当重症支气管扩张症或合并其他肺疾病的明显支

气管扩张患者，呼吸音多粗糙，呼气时限因肺间质增生或气道阻塞程

度的不同，可正常、变短或延长。罗音的发生与炎性液体有关，故罗

音偏大偏响，呼气相和吸气相的早、中、晚期均可出现，有时合并有

干罗音、吱嘎音或鸭鸣音等，反映支气管受压或屈曲狭窄。

另外，湿罗音也可见于肺炎、肺实变、自身免疫性疾病、过敏性

肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。

（2）干罗音和哮鸣音：干罗音的特征为连续性，持续时间＞20ms，

低调(频率＜200Hz＝，其产生机制为气道部分阻塞，管腔变小，通

过的气流引起气道振动，发生音响。干罗音可呈现单一的音调，也可

出现多种音调。可局部发生，局限于胸部的一定部位，也可弥散在全

肺叶听到。多在吸气过程出现，分泌物移动，咳嗽等常使干罗音的性

质发生改变、消失或再现。哮鸣音为连续性，时间＞20ms,呈乐性，高

调（频率＞400Hz）。发生机制与干罗音相似，其音调的高低与原气

道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的质量（mass）、气道

的弹性、气流的速率及气道内径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调

和多音调。可局部出现，也可全肺听到。多见于呼气相，也可出现在

吸气相和呼气吸气相。值得注意的是：①严重的气道阻塞可能无哮鸣

音或哮鸣音减少；②呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重；

③哮鸣音音调降低和强度增加表明支气管痉挛好转；④正常肺在最大

呼气末可引起哮鸣音；⑤小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道

的气流量太小，不足以引起气道振动；⑥听取哮鸣音的部位在气管处

比在肺野更容易听到；⑦随着咳嗽而改变特征的异常声音通常是由分

泌物引起。

干罗音和哮鸣音常发生在以下清况：①支气管痉挛：哮喘、COPD、

肺栓塞、物理化学刺激（包括误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征；

②气道水肿：支气管哮喘、COPD、感染等引起的细支气管炎、肺水

肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化；③动力性挤压：肺气肿、支气管

扩张、囊性肺纤维化、气道畸形；④气管内外新生物、吸入异物；⑤

肺分泌物：支气管炎（急性、慢性）、肺炎、哮喘、支气管扩张。

（3）病理性支气管音（管状呼吸音）：相当于在正常气管和支气

管处听到的声音，是由大气道内的喘流引起。如在周边肺野听到，系

肺泡实变或区域性肺萎陷，喘流传导至肺表面的声音。一般多在局部

听到，肺叶或肺段，也可出现在一侧肺，常伴有较大的捻发音或帛裂

音。经常发生在肺炎、肺不张、ARDS、肺纤维化、透明膜病等情况。

（4）胸膜摩擦音：非乐性，类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗

糙，低调，吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜间皮瘤时

出现，待胸腔积液增多，两层胸膜被分开后，摩檫音多消失。