成都师范银都小学
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2023年2月20日发(作者：)附件1
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
姓名性别年龄
1寸照片
职工类别
个人医保
帐户号
定点医院联系电话
单位名称编号
申请
鉴定
病种
单位
意见（加章）
年月日
病史摘要（现病史、即往史、体检结果及检验结果）：所附病资料：
1、住院病历
2、检查报告
3、化验报告
4、其它
专家鉴定意见：经鉴定，该人符合慢性病鉴定标准，同意认定
1、2、3、4、
鉴定医生签字：
认定
病种
医疗保险专家鉴定委员会（盖章）
年月日
附件3
门诊重证慢性病定点医院及疹治病种
医院编号医院名称诊治病种
1001漯河市第一人民医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺源
性心脏病、慢性合并肺气肿、震颤麻痹、
红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠心病、慢
性丙肝、白血病、痛风、再生障碍性贫血
1002漯河市第二人民医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺源
性心脏病、慢性合并肺气肿、震颤麻痹、
类风湿性关节炎、冠心病、白血病、痛风、
再生障碍性贫血、红斑狼疮
1003漯河市第三人民医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺源
性心脏病、慢性合并肺气肿、震颤麻痹、
类风湿性关节炎、冠心病、白血病、痛风、
再生障碍性贫血、红斑狼疮
1004漯河市中医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺源
性心脏病、慢性合并肺气肿、震颤麻痹、
红斑狼疮、类风湿性关节炎、冠心病、白
血病、痛风、再生障碍性贫血、颈椎病、
腰椎间盘突出
1005漯河市按摩医院
颈椎病、腰椎间盘突出
1006漯河市医学高等专科学
校第三附属医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺源
性心脏病、慢性合并肺气肿、类风湿性关
节炎、冠心病、白血病、痛风、再生障碍
性贫血
1007漯河市离退休职工医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
1011漯河市医学高等专科学
校第二附属医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、慢性肾功能衰竭、肝硬化、肺源
性心脏病、慢性合并肺气肿、类风湿性关
节炎、冠心病、白血病、痛风、再生障碍
性贫血、红斑狼疮
1012柳江医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出
1019召陵区精神病医院
精神病
1030漯河市精神病医院
精神病
1031河南省水利医院分院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
1032河南省水利医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
1033漯河市第六人民医院
恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、
高血压、肝硬化、肺源性心脏病、慢性合
并肺气肿、震颤麻痹、类风湿性关节炎、
冠心病、白血病、痛风、再生障碍性贫血
1035弘济医院
颈椎病、腰椎间盘突出
10503515职工医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
2001漯河市第一人民医院一
分院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
2002漯河市第二人民医院二
分院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
2005漯河市按摩医院分院
颈椎病、腰椎间盘突出
2006中医院柳江分院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
2039漯河市金山医院
糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、冠
心病、肺源性心脏病、慢性合并肺气肿、
类风湿性关节炎
2042汇康糠尿病医院
糖尿病
2043漯河市传染病医院
肺结核
注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢病定点医院，根据医院的诊治范围，每
人原则上限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
附件4
漯河市基本医疗保险门诊重证慢性病病种指征一览表
序
号
病种名称病性指征或基本条件
1恶性肿瘤
1、经病理学诊断确诊；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、
MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。具备以上两条中
的一条且目前必须放化疗者。
2
慢性肾功能不全
（失代偿期）
1、贫血、高血压、尿化验异常:蛋白、管型、红细胞；2、BUN≥32mmol/L
Cr≥707.2μmol/L；3、以往肾透析资料。
前两条必备。
3异体器管移植肾脏、骨髓、异体器管移植术后需长期抗排异反应治疗者。
4
急性脑血管病后
遗症
1、半年内有急性脑血管病史：脑血栓、脑出血；2、经CT、MRI等辅助
检查治疗证实；3、有肢体功能障碍，肢体肌力﹤Ⅲ级。以上三条需同
时具备。
5糖尿病
已确诊的糖尿病并具备以下并发症之一：（1）心血管：符合门诊重
症冠心病标准者；（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；
（3）肾病：有明显的蛋白尿；（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），
白内障。
6
肝硬化（肝硬
化失代偿期）
1、肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及
转氨酶增高、白球倒置。2、门静脉高压症状：（1）脾大伴脾功能亢进；
（2）侧支循环的建立和开放；（3）腹水。3、影像学检查证实；
以上三项需同时具备才能鉴定。
7
冠状动脉硬化
性心脏病（非
隐匿型者）
具备下列一项条件：
1、冠状动脉造影证实一支以上动脉直径狭窄70%以上，或半年内
发生三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。
2、一年内有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）。
8
高血压病(Ⅱ
期及以上)
有原发性高血压病史资料，并具备以下条件之一：
（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声）、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；
（2）脑：短暂性的脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病；
（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；
（4）肾：血肌酐>106μmol/L，肾功能衰竭。
9
类风湿关节炎
1、有三个或三个以上的关节肿胀，变形，至少6周；2、X线摄片
提示关节变形、骨质侵蚀；3、类风湿因子阳性。
以上三条需同时具备。
10
慢性支气管炎
合并肺气肿
1、有明确的慢性支气管炎病史资料，并排除其他心、肺疾患；
2、X线显示两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影、
两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直；
3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值＜70%，
最大通气量＜预计值的80%。
以上三条需同时具备。
11
肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；
2、颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、水肿；
3、x线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比≥0.5
（后前位片）；
4、颈静脉压＞6cmH2O；
5、心排指数＜2.2L/min·㎡。需同时具备其中三项。
12
肺结核病
1、肺部X线有异常阴影，痰菌及病理证实的肺结核；
2、肺部X线有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺
结核相关症状或体征，高稀释度PPD、免疫学等辅助检查，二项以上阳
性者，或经实验治疗证实的菌阴肺结核；
3、痰菌阳性，肺X线阴性的支气管内膜结核；
4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。
13
精神分裂症
1、病史二年以上，且经二年以上的系统药物治疗；2、符合CCMD—3
精神分裂症症状标准，严重程度标准、病程标准及排除标准。
14
慢性粒细胞
白血病
1、乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻、脾肿大；
2、血象：白细胞数明显增高，常超过20×109/L，血片中性粒细胞
显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼，晚幼和杆状核粒细胞居多；
原始粒细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；
3、骨髓：骨髓增生活跃，以粒细胞为主，粒:红比例明显增高，其
中中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多。原始粒细胞＜10%。嗜酸、
嗜碱性粒细胞增多。Ph染色体阳性。
15
系统性红斑狼疮（有
心、肺、
肾及神经并发
症之一）
1、颊部皮疹；2、盘状红斑；3、浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；
4、神经系统异常：抽搐、精神异常；5、尿检异常：蛋白尿、尿中红细
胞和（或）管型；6、血液系统异常：溶血性贫血或淋巴细胞减少或血
小板减少；7、免疫学检查异常：ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗
体阳性；8、抗核抗体（ANA）效价增高。
具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮，其中3、4、
5、6必备2项。
16
震颤麻痹
1、60岁以后发病；2、静止性震颤；3、肌张力增高；4、运动迟
缓、面具脸、帕金森手、“小字征”；5、姿势步态障碍，呈慌张步态。
后四项至少具备两项，2、3项至少具备其中之一。
17
原发性痛风
1、血尿酸＞420μmol/L；2、痛风石；3、慢性关节炎：受累关节
Х线片可见软骨缘破坏，关节面不规则，穿凿样、凿孔样、虫蚀样、或
圆形、弧型骨质透亮缺损。
需同时具备以上三项。
18
慢性丙肝
慢性丙肝长期应用干扰素和利巴韦林治疗应具备：1、丙肝抗体阳
性持续六个月以上者；2、HCVRNA阳性；3、无明显腹水；4、无蝗显食
管静脉曲张；5ALT或AST持续或反复长虹高，或肝穿刺组织学显示炎
症坏死（G大于等于2）；6、无禁忌症
19
再生障碍性贫血
1、全血细胞减少，网织红细胞小于0.01，淋巴细胞比例增高；2、骨
髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空
虚。骨髓活检可见造血组织均匀减少；3、一般无肝脾肿大；4、一般搞
贫血治疗无效
20
腰椎间盘突出
1、棘突间隙、椎旁压痛并致下肢放射痛；2、直腿抬高实验（+）；
3、X线、CT片显示腰椎间盘突（脱）出。
21
颈椎病
1、颈项痛及肩背上肢疼痛、麻木或头痛、头晕、耳鸣视物不清、
胸闷、心悸；2、颈椎旁压痛、压头实验（+）；3、臂丛牵拉实验（+）；
4、X线显示颈椎病。
附件5
门诊重症慢性病患者享受的医疗待遇
门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，
其它医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经鉴定的重症慢性病患者每年自愿选一家慢性病定点医院，
持本人医保证，门诊慢性病就医卡、医保门诊病历及医保专用
处方到所选定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个
自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用，起付标准以上
的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先
自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，
超出用药范围的门诊医疗费从个人帐户支付或由个人支付。
重症慢性病病人属认定病种住院治疗者，仍按《漯河市城镇
职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病病人按规定一个自然年度内所发生的医疗费，全年累
计超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费，按照《漯河市城镇
职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。