扬州市第一中学
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2023年2月20日发(作者：)路漫漫其修远兮，吾将上下而求索-百度文库
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非移民申请表中文表格（此表只适用于学生）
注意：每一项内容都会反映到正式的签证表格里，请您务必认真和准确填写！
作为在线递交申请的一部分，您必须提供一张数码照片（6个月内拍摄的，尺寸50*50mm，正方形白色背景，
600﹤像素﹤1200），电子版数码照片格式须为JPG的*.JFIF文件）,另备洗印好的照片2张。
请提供您面试的地点（例北京）
一、个人信息（必须和您的护照上的信息一致）
中文姓名（同护照上一致）：安正
拼音姓名（同护照上一致）：AnZheng
曾用名（例如婚前用名，宗教用名，职业用名，别名等）：
姓：安名：郑
性别：
□男
□女
身份证号码：务必填写
370502
婚姻状况：
□已婚□未婚□离异
□丧偶□分居
出生日期：务必填写
1993年10月8日
国籍：中国出生地：国家中国省份山东城市东营
你是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的国籍：□否□是：国籍：护照号（如无写无）：
现行家庭地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）
（提示：如本人在异地读书或工作超过半年以上，请填写异地现行住址）此项务必填写
中国江苏扬州市广陵区发展路988号邮政编码888888
邮寄地址（如与家庭地址不同，请详述）：
家庭电话：8邮箱地址
学生手机：
务必填写
父亲手机：
务必填写
母亲手机：
务必填写
护照号码：G
务必填写
护照签发地务必填写：国家中国省份山东城市东营
护照签发国家/机关：
公安部出入境管理局
签发日期（日月年）务必填写
2008年2月16日
有效期至（日月年）务必填写
2018年2月15日
您的护照是否曾遗失或者被盗？否□是□
请您提供您丢失的护照号码，和签发国家
此行费用由谁承担：父母是否作为一个团队或组织的成员：不用填写□否□是：团队名称：
是否有人与您同行：否□是□姓：名：关系：
姓：名：关系：
二、以往赴美旅行信息（对于所有要求的解释问题，请提供完整准确的信息）
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您是否去过美国：否□是□
第一次：到达日期：6日10月2009年
停留时间：14天
第二次：到达日期：日月年
停留时间：
第三次：到达日期：日月年
停留时间：
（如去过美国，务必填写，年份请精确到“日”，
如果记不清请注明）
您是否曾经获得过美国签证
是□否□
获得美国签证的日期：16日9月2009年
签证号码：E1203547（见签证页）
您此次是否申请同类型签证是□否□
您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请，并
且这个国家是否为您主要的居住国家？是□否□
您是否留去过十指指纹？是□否□
您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？
否□是□：签证遗失或被盗年份：___________
您的美国签证是否曾经注销或撤销过？是□否□
解释被注销或撤销原因
您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回
您的入境申请？是□否□
三、家庭信息
关系
姓名
务必填写
出生日期
（年月日）
务必填写
是否在美国
填“是”或“否”
如在美，请选择
父亲
安振业1965年12月24日否
□公民□永久居民□非移民
□其他或不知道
身份证号码
务必填写
40316
母亲
郑静杰1969年2月24日否
□公民□永久居民□非移民
□其他或不知道
身份证号码
务必填写
2322X
其他在美
直系亲属
（无即留
空）
安心
1993年10月8日
此项填关系：姐弟
□公民□永久居民□非移民
□其他或不知道
其他在美
非直系亲
属（无即留
空）
此项填关系：
□公民□永久居民□非移民
□其他或不知道
四、当前教育培训信息
当前学校名称（中、英文都须填）务必填写扬州市第一中学YangzhouMiddleschool
当前学校的地址（中、英文都须填）务必填写江苏省扬州市广陵区958号No.958,GuanglingDistrict,
YangzhouCity,JiangsuProvince
请简要描述您学习的课程都有哪些？
数学、英语、语文、化学、物理、生物
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五、以往教育培训信息
如学生是初中生，此项可不填写，但学生若已是高中生及以上学历，那么此项务必填写除小学
外的学校信息
学校名称一（中、英文都须填）务必填写
济南市第一中学JinanMiddleschool
学校地址（中、英文都须填）务必填写
山东省济南市济南路666号No.666,JinanRoad,JinanCity,ShandongProvince
开始日期（年月日）务必填写2005年9月1日结束日期（年月日）务必填写2009年7月1日
请简要描述您学习的课程都有哪些？
语文，数学，英语，历史，政治，地理，化学，物理，计算机，体育，美术，音乐
学校名称二（中、英文都须填）：
学校地址（中、英文都须填）：
开始日期（年月日）：结束日期（年月日）：
请简要描述您学习的课程都有哪些？
学校名称三（中、英文都须填）：
学校地址（中、英文都须填）：
开始日期（年月日）：结束日期（年月日）：
请简要描述您学习的课程都有哪些？
六、寄宿营学生需补充信息
对于报名寄宿营的学生，以下信息均为必填信息，请认真填写
英语水平：初级（）中级（）高级()
是否有兄弟姐妹？有
是否有何种过敏或不能接近何种动物？花粉过敏
你愿意跟家中有小孩的寄宿家庭一起生活吗？愿意
是否接受药物治疗？否
喜欢的食物：水果不喜欢的食物：青椒茄子
请选出你的兴趣：音乐（）读书（）户外活动（）电动游戏（）运动（）电影（）其他______________
请列出你参与过的一些活动：声乐比赛、排球比赛、跆拳道交流活动
你的信仰是？基督教
请写一封短信介绍你自己（50-80字）
性格外向，友善，很喜欢交朋友，也很健谈
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七、出境记录
近五年内您是否去过其他国家：是□否□
如有出境记录，请务必完善以下资料，对您申请美国签证会很有帮助
时间（例2009年7月）国家（英国）
2009年7月英国
2009年10月美国
2010年2月新加坡
八、安全与背景：
注意：对于所有要求解释的问题，请提供完整准确的信息。属于法律规定的特定类别的申请者，即被认为不可
进入美国的申请者可能无法获得签证（提前获得豁免的申请人除外）。下列情况是否属于您？如果您回答“是”，
并不直接意味着您无资格获得签证，但是您可能被要求单独与签证官进行面谈。
⊙您是否患有危害公共卫生的传染性疾病？（例如：肺结核）是□否□
如是，解释:
⊙您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾见滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经因违法或犯罪行为被捕获被判罪，即使是后来获得了宽恕，赦免
或其他类似的裁决？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？是□否□
如是，解释:
⊙您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去十年中，您是否有从事卖淫
或组织介绍卖淫等行为？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？是□否□
如是，解释:
⊙在美国期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例，或其他
任何非法活动？是□否□
如是，解释:
⊙在美国期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？是□否□
如是，解释:
⊙您是否是恐怖组织成员或代表？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮，政治谋杀或
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其他暴力行为？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人？是□否□
如是，解释:
⊙在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违法宗教自由的活动？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国
签证或任何其他移民福利，或进入美国？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经拒绝身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定
享有监护权的人？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经问法法律法规在美国进行投票？是□否□
如是，解释:
⊙您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？是□否□
如是，解释: