修改医保定点医院
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2023年2月19日发(作者：)定点医疗机构医保管理工作中存在得问题及建议
一、三大目录方面:
1.药品目录方面
1、1限药方面:目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊,医院在实际操作中难
以准确把握。如,部分抗生素,限重度感染,但血培养又就是阴性,医生经验性用药
后病情缓解;参麦“限急重症抢救”,到底就是急症、重症与抢救还就是急重症得
抢救？卡文限小肠功能缺失,目前,医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用,
实际上,胃肠功能缺失,有短暂性缺失,也有较长期得缺失,患者因各种疾病导致
不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失;利伐沙班,目前仅用于关系关节
置换预防血栓,实际上,发生了血栓得病人,更应该将其用于治疗。而且,现行药品
目录已运行近6年,已不适应临床医学得发展。
因此建议:社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”,对可具体化得规定进行
具体化,难以具体化得规定明确病种范围等,避免医院因与贵局审核人员理解不
一致损害患者利益,浪费医保基金。同时,对于限药,应该在系统中有提示,非限制
范围内得疾病直接提示医生,自费处理。
1、2建议对医保限制用药得药品目录及限制范围进行梳理并作适当得调整。尽
量结合临床教科书与药品使用说明书。
1、3药品最小分类方面:医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加
存在与医疗原则不相符得问题。例如使用参松养心胶囊,同时给予速效救心
丸医保违规;抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。
因此建议:尽快修订该项规定,对符合诊疗常规得叠加用药不予处罚。
2、诊疗项目方面
目前得诊疗项目目录,几乎所有得理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或
中医科使用。事实上,一些简单得不需要技术含量得理疗,临床科室均可进行。
另外,现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复得相关规定,
不符合神经病变患者康复基本需求,未能满足医保保基本得要求,将导致病程延
长、预后差、住院时间延长等,既增加患者家庭负担,又导致社保基金支出增加,还
占用有限得医疗资源。因此,我们建议:
2、1一般理疗项目,不应限制仅在康复理疗或中医科进行,建议限制疗程。如
TDP照射、肢体气压治疗、脑电生物反馈等可以限制支付疾病范围、支付疗程等,
既满足临床需要,减轻康复及中医科会诊压力,又加强了理疗项目得管理,节约基
金。
2、2康复项目(指需要康复技师完成得项目)应在具有康复医学执业资质医院
得康复医学科开展,其她科室得康复治疗须经康复医学科进行会诊后,由具有执
业资格得康复治疗师根据会诊意见进行治疗。定点医疗机构应将康复医学科设
置、康复医师、康复技师等资质相关资料交经办机构备案。
2、3对现行【2012】239号中限制得运动疗法得疗程、次数进行修改。
3、耗材目录方面
3、1尽快修订一次性耗材目录,诊疗项目目录虽于2013年进行了微调,但未对以
前欠合理得计费单位、材料名称进行修订,很多太笼统,不便于医院对照。建议对
耗材目录进行修订、规范,避免医院错误对照得情况。
3、2建议取消限价支付得耗材,一则影响医院得考核指标(报销率),最主要得就是
引起病人得不解与不满。或者在目录库中对限价支付得耗材、诊疗项目予以提示,
便于病人理解,减少医患矛盾,保障医务人员人身安全。
二、门诊特病管理方面:
1.现行特病规定,主要参照【2002】166号文,迄今已14年,严重不适应特病诊疗。
建议:尽快修改166号文件,调整并具体化特病门诊诊疗范围。若能通过网络直
接控制特病可报销得诊疗、检查、药品,更有利于提高工作效率,合理使用医保
基金。
2.设立特病报销费用封顶线:为合理控制医保基金使用,保障参保患者权益。建
议:从政策层面,加强特病管理,设定特病单病种报销封顶线,避免滥用,浪费基
金。
三、医保审核与监督方面:
1.在医保费用审核中各区县经办机构、各审核人员间均存在标准不一致现象。建
议加强对审核人员得专业培训。
2.相关处室定期(每季度)组织与医疗机构得沟通交流会,通报审核中存在得问题,
明确审核标准,对不明确得要做到及时统一,及时调整,及时通知。将审核监督
变成业务指导。
3.目前每年得专项检查,追溯时间1年,临床医生反应强烈,建议及时监管,发现
问题尽快纠正,避免秋后算总帐得情况。
4.在目前系统与政策本身不完善或存在问题得前提下,建议应以尊重科学、尊重
医学发展为基础,而不就是一味地以本来就欠合理得政策来执行。
5.日常审核,需要医院申诉得问题,贵局可否将通过或未通过得反馈医院,以便医
院及时整改。等扣款返回医院已经就是几个月以后得事了,这时再纠正,为时稍
晚。
四、费用结算方面
由于参保人医保待遇暂停、区县转诊政策不一致(出院后补转诊)、参保
人信息更改(在职改退休)等因素,导致医保返结算病人极多。尤其就是连续多月
未缴纳得,病人需要倒退所有费用,才能进行返结算,给医院及参保人带来极大不
便。建议:能否建立未交费提醒机制,可利用微信、短信提醒单位经办人,亦可在
缴费发票上提醒患者“医保欠费,封锁统筹”,或者提示欠费不能使用医保卡交易,
只能换用自费卡交易。
五、网络建设方面:
1、进一步升级与完善医保网络,最好能对超限、超量、超范围及在规定时间
内重复开药等情况进行警示。
2、请改变当前网络统计数据延后得状况,每个月得指标数据要下个月得中旬
才能查询,无法满足医院实时查询得要求。
3、居民医保网络系统应尽量同职工医保显示得内容一致;备份不要太快,建
议延迟备份时间,以便医院查瞧去年每月运行情况,与今年同期情况进行对
比。
六、参保人监管方面:
目前,医保制度缺乏对参保人就医行为得监管,参保人欺诈骗保、套取医保资
金现象普遍存在,部分参保人住院治愈或好转后仍不愿出院,浪费医保基金。医保
监督制度往往针对医疗机构与经办机构,但对参保人得监管惩处力度不够,难以
对参保人起到监督自律得作用,也造成了医疗机构管理得难度。建议:建立社保、
公安、司法等多部门协作得参保人诚信监督机构,核查、监督参保人得就医行为,
对恶意骗取医保基金得参保人行为监督核查后进行处罚,如违规公示警醒、全额
现金垫付手工审核报账、暂停医保待遇等。
七、其她:
1.目前好多医保政策执行方面得文件定点医疗机构都没有。建议市社保局对医保
政策更新与修改得文件及时下发给各区县社保局与定点医疗机构,必要时进行
培训。
2.经办机构采取多种途径加大医保政策宣传力度,提升老百姓医保政策方面得常
识。
重庆市医院管理学会医保专委会