抗菌药物临床应用管理办法
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2023年2月20日发(作者：镀锌扁铁)院抗菌药物临床应用管理实施细则
第一章?总则
第一条??为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用，提高抗菌药物
临床应用水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理
办法》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》、《抗菌药物临床应用指
导原则（2015版）》、《国家卫生健康委关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的
通知》要求等有关规定，进一步加强抗菌药物临床应用、遏制细菌耐药，督促各地深化认
识，落实具体责任，制定本实施细则。
第二条??本实施细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋
体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种
病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
第三条??抗菌药物的临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
第二章?组织管理
第四条??我院抗菌药物管理工作在院药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物
应用管理工作组，院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，抗菌药物应用管理工作组
由医务部、药学部、护理部、感染科、信息科、感染疾病科、检验科及临床科主任组成，
设立管理工作组办公室，由医务科、药剂科共同负责日常管理工作。
1、抗菌药物临床应用管理领导小组
组长：
副组长：
组员：
2、下设办公室：医务部：
3、抗菌药物临床应用管理工作小组（AMS）
组长：
副组长：
组员：
第五条??抗菌药物管理工作组织的主要职责包括：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章与技术规范,制定抗菌药物管
理制度，并组织实施。
（二）审议抗菌药物采购目录，对抗菌药物的购用及需采购目录以外抗菌药物的采购
进行监督管理，并根据监督结果，分析、改进抗菌药物购用工作。
（三）根据相关指南，制定抗菌药物处方集、感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南等
相关技术性文件，并组织实施。
（四）制定临床科室门急诊患者抗菌药物处方比例、门诊患者静脉输注使用抗菌药物
比例、住院患者抗菌药物使用率和使用强度、特殊使用级抗菌药物使用率和使用强度、I
类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、感染患者微生物标本送检率等管理指标，并组织
考核。
（五）对抗菌药物临床应用情况与细菌耐药情况进行监测，每月和每半年分析、评估、
上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
（六）每年至少召开4次以上抗菌药物管理工作组织会议，研究抗菌药物临床应用与
管理工作，对存在的问题提出改进措施，并评估改进效果。
（七）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组
织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
第六条??加强我院感染性疾病、临床微生物和临床药学等学科建设，建立覆盖感染性
疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的综合体系，并
在抗菌药物临床应用管理中发挥重要作用。进一步将抗菌药物临床应用管理和临床路径管
理工作进行有效的结合，发挥临床路径在促进合理用药工作中的作用。
（一）感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师，负责对各临床科室抗菌药物临床应
用进行技术指导，参与各类疑难感染性疾病会诊，和抗菌药物临床应用管理工作。
（二）加强药学部建设和临床药师的培养，不断提高药师处方审核与干预能力、处方
点评与超常预警能力，以及参与感染性疾病药物治疗、为临床用药提供技术支持，参与抗
菌药物临床应用管理工作。
（三）建立临床微生物（科）室，达到以下条件：
1、检测项目涵盖细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；
2、配备相应设备及专业技术人员；
3、制定临床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；
4、正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，
做好病原微生物快速检测和鉴定，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临
床应用管理工作。
5、定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；
6、符合生物安全管理有关要求。
（四）建立抗菌药物临床应用专业技术人才培养和考核制度。
（五）进一步将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效的结合，发挥临
床路径在促进合理用药工作中的作用。
第三章?抗菌药物临床应用管理
第七条??严格执行《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》、《医疗机构药
事管理规定》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《国家处方集》、《抗菌药物临床
应用指导原则（2015版）》、《国家抗微生物治疗指南》等相关规定及技术规范，加强对
抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
第八条??按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先
选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保
险药品目录》收录的抗菌药物品种。
第九条??严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。
抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有
相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。头霉素类抗菌药物不超过2
个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射
剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药
物口服制剂和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
第十条??因患者特殊治疗需要，临床科室需使用医院抗菌药物供应目录以外抗菌药物
的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物
名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，
由药剂科临时一次性购入使用。
医院严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购
程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供
应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
第十一条?定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内核
发《医疗机构执业许可证》的卫计委备案，调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。
第十一条??建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
（一）遴选和新引进抗菌药物品种时，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出
意见后，由抗菌药物管理工作组审议。
（二）抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学
委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
（三）抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者
违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。
清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗
学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。
（四）清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本院抗
菌药物供应目录。
第十二条??抗菌药物临床应用实行分级管理。
根据《辽宁省抗菌药物分级管理目录》，考虑抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、
价格等因素，结合实际，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类进
行管理，建立我院抗菌药物分级管理目录，并根据临床应用情况适时调整。具体划分标准
如下：
（一）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，
价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗
保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
（二）限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或
者价格相对较高的抗菌药物。
（三）特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗
菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，
不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂
贵的抗菌药物。
第十三条??具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方
权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具
有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师和药师
经医院培训并考核合格后，方可获得相应的处方权和调剂资格。
第十四条??开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括：
（一）《中华人民共和国药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理
办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则
（2015版）》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试
行）》、《国家抗微生物治疗指南》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）抗菌药物临床应用及管理制度；
（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；
（五）抗菌药物不良反应的防治。
第十五条??临床应用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药
情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，对轻度与局部感染患者应首先选用
非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制
使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。
第十六条??医院严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
（一）临床使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经院药事管理与药物治
疗学委员会认定的特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具
处方。
（二）特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、
呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科等具有高级专业技术职务任职资格的医师、
药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
（三）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（四）碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。各临床
科室申请使用碳青霉烯类抗菌药物（注射用亚胺培南西司他丁钠）及替加环素时，需将“丹
东市第一医院碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表”（见附件）表格中相关信
息同“特殊使用级抗菌药物临床应用申请表”一并上报药学部。药学部安排专人每月汇总
碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析，采取针对性措施，有效控
制碳青霉烯类抗菌药物及替加环素耐药。
第十七条??有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：
（一）感染病情严重者；
（二）免疫功能低下患者发生感染时；
（三）已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
越级使用抗菌药物应在病历中详细记录用药指证，并于24小时内补办越级使用抗菌
药物的必要手续。
第十八条?严格控制门诊患者静脉输注抗菌药物比例，并定期开展抗菌药物临床应用
监测，对医院抗菌药物使用趋势进行分析，落实控制临床各科室抗菌药物使用指标。
监测内容包括：
（一）住院患者抗菌药物使用率（≤60%）、使用强度（每百人天≤40DDDS）和特殊
使用级抗菌药物使用率、使用强度。
（二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（≤30%）和品种选择，给药时机和使用疗
程合理率。
（三）门诊抗菌药物处方比例（≤20%）、急诊抗菌药物处方比例（≤40%）。
（四）抗菌药物联合应用情况。
（五）感染患者微生物标本送检率。
（六）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比
例。
（七）分级管理制度的执行情况。
（八）临床医师抗菌药物使用适宜性评价。
（九）其他反映抗菌药物使用情况的指标。
第十九条??开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，
针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不
低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检
率不低于80%。
第二十条??定期开展细菌耐药监测工作，感染科、检验科每半年发布细菌耐药信息，
建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施：
（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报医务人员。
（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药。
（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应
用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
第二十一条??医院逐步加大信息化建设力度，促进抗菌药物合理使用。实施特殊使用
级抗菌药物在线申请、抗菌药物使用权限在线控制等。
第二十二条??定期组织医学、药学、临床微生物、医疗管理等多学科、多部门技术及
管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查点评。重点点评重症医学科、儿科、呼吸
科、神经外科、感染性疾病科等临床科室以及I类切口手术病例。
第二十三条??抗菌药物管理工作小组对出现以下异常情况，及时调查、开展专项处方
点评，进行干预管理：
（一）使用量异常增长的抗菌药物。
（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物。
（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物。
（四）企业违规销售的抗菌药物。
（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。
第二十四条??加强对抗菌药物生产、经营企业在医院销售行为的管理，对存在不正当
销售行为的企业，按医院有关规定及时采取暂停进药、清退等措施。
第四章?监督管理
第二十五条?建立抗菌药物临床应用报告制度，定期向卫计委报告抗菌药物临床应用
情况，对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次，限制使用级和特殊使用级
抗菌药物临床应用情况每半年报告一次。
第二十六条?建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公布和诫勉谈话制度。医院对抗
菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行监测、排序，并按照排序结果对科室负责人
和排名靠前的医生进行诫勉谈话，并对排名情况和相关数据进行公示，情况严重的予以通
报。
第二十七条??定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将
点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。
第二十八条??对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制
其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。
第二十九条??医师出现下列情形之一的，医院将取消其抗菌药物处方权：
（一）抗菌药物考核不合格的；
（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
第三十条??药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发
现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，将取消其药品调剂资格。
第三十一条??医师抗菌药物处方权和药师调剂资格取消后，在六个月内不得恢复，须
再次培训、考核合格后，方可恢复其抗菌药物处方权和药品调剂资格。
第三十二条??具体处方点评结果适用于医院专项考核方案。
第五章?附?则
第三十三条??本实施细则解释权归医院药事管理与药物治疗学委员会，自2018年8
月1日起施行。