员工健康档案表
止规-大脑的英文
2023年2月18日发(作者：颁奖典礼主持稿)姓名：编号：
个人一般状况
姓名性别
1
男2
女出诞辰期
身份证号工作单位
家庭电话联系人姓名联系人电话
常住种类
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少量民族____
血型
1A型2B型
3O
型
4AB
型/RH阴性：1否2是
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上
1工人
2
离退休者
3专业技术人员4行政管理者5做事人员
职业
6军人7公司家8商业服务业员工9学生10其余____
婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
医疗花费支付1全公费2部分公费3城镇员工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险
方式6新式乡村合作医疗7贫穷救援8全自费9其余___
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其余____
1高血压2糖尿病3痛风
4
肝炎
5其余_____
既
疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月
确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月
往
史手术
1
无
2
有：名称
1________时间________/名称2________时间________
外伤
1
无
2
有：名称
1________时间________/名称2________时间________
输血
1
无
2
有：原由
1________时间________/原由2________时间________
遗传病史
1无2有：疾病名称____________
1无残疾2听力残3语言残4肢体残5智力残6眼残7精神残
有无残疾
残疾证号____________
姓名：编号
健康管理年检表（年度）
健康检查表
年检日期检查人
内容检查项目
1头痛2
头晕
3心悸4胸闷5
胸痛
6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9
多饮
10多尿
症
11
体重降落
12乏力
13
关节肿痛14视力模糊15
手脚麻痹
16消瘦17
尿痛
18便秘19腹泻
状
20
恶心呕吐
21眼花
22
耳鸣23
其余
体温℃脉搏
次/分
呼吸
次/
分血压
左边
/mmHg
右边
/mmHg
一
身高厘米体重
般
腰围厘米
状
况
视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）
听力
1
听见
2听不清或没法听见（耳鼻喉专科就诊）
1
可顺利达成
脏
运动功能
2
没法独立达成此中任何一个动作（上医院就诊）
器皮肤、巩膜
1
正常
2黄染3
苍白
功
能淋奉承
1
未涉及
2锁骨上3腋窝4其余
姓名：编号：
生活方式及疾病用药状况表
年检日期责任人
内容
体育锻炼
饮食习惯
抽烟史
生活行
为习惯
喝酒史
生活方式
检查项目
锻炼频次1每天2每周一次以上3有时4不锻炼
每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖
能否抽烟1从不抽烟2过去抽烟，已戒烟3抽烟
开始抽烟时间____岁戒烟时间____岁
抽烟量均匀每天抽烟____支
喝酒频次1从不2有时3常常4每天
能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始喝酒时间____岁能否醉酒1否2是
喝酒量均匀每次喝酒____两
主要喝酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒
心理状况1紧张2抑郁3忧虑4其余____
家中煤火取暖1否2是已有____年
居住环境家庭成员抽烟1否2是
长久居住地1城市2乡村
姓名：编号
现有疾病管理成效及下次年检目标
年检日期责任人
内容检查项目
现有疾病管理
成效
高血压□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
COPD
□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
运动
抽烟
喝酒
不良生活方式
摄盐
改良状况
饮食
心理状态
其余
高血压血压：/mmoHg
下次年检目标空肚血糖：mmol/L糖尿病
（或）餐后血糖：mmol/L
运动
抽烟
不良生活
喝酒
方式改良
摄盐
目标：
饮食
心理状态
其余
下次年检日期署名
健康档案信息卡正面
姓名性别出诞辰期
个人健康档案
家庭健康档案编号
编号
血型
高血压
小孩哮喘
ABO
糖尿病
结核病
AB特别血型Rh阴性Rh阳性
脑卒中冠芥蒂COPD
其余疾病_________________________
过敏史
高血压患者随访表
姓名：
随访日期
随访方式
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不只
7
8下肢水肿
血压mmoHg
体
体重㎏
征
BMI
其他
编号
年月日年月日年月日
1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话
其余其余其余
/mmHg/mmHg/mmHg
生
抽烟
/
支/天
/
支/天
/
支/天
/两/天/
两/天
/
两/天
活
喝酒
方
运动
次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次
式
次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次
指饮食
导心理调整
遵医行为
1优秀2一般3
差
1优秀2一般3
差
1优秀2一般3
差
实验室检查
服药值从性
1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2
间歇
3不规律
药物名称1
用法1
每天次每次
mg
每天次每次
mg
每天次每次
mg
用
药物名称2
药
用法2
每天次每次
mg
每天次每次
mg
每天次每次
mg
情
药物名称3
况
用法3
每天次每次
mg
每天次每次
mg
每天次每次
mg
其余药物
用法4
每天次每次
mg
每天次每次
mg
每天次每次
mg
药物副作用
1无2有1无2有1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满1控制满意2控制不满意3
3副作用4并发症意3
副作用
4并发症
副作用
4并发症