疫情防控表

疫情防控表

对校园欺凌说不-六年级简便运算100道带答案

2023年2月18日发(作者：天河智慧城)

疫情防控调查表

性别：口男口女

居民身份证号码:

现居住详细地址：

最近14日居住或旅行地区：

1.本人14日内是否被诊断为新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者：

口是口否

2.本人14日内是否发热（体温A37.3C）:口是口否

3.本人14日内是否曾有干咳、乏力、气促及呼吸道症状：口是口否

4.本人家庭成员14日内是否有被诊断为新冠肺炎或者、疑似患者或被确认为

密切接触者：口是口否

5.本人14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者

有接触史：口是口否

6.本人所住小区14日内是否曾报告由新冠肺炎病例：口是口否

7.本人14日内是否到过广州及其他中高风险地区（国家公布为准）：口是口

否

8.本人14日内是否服用退烧药、感冒药：口是口否

本人承诺以上调查情况属实。如有不实，本人愿意承担由此产生的一切后果，

并自愿接受有关部门的处理和法律责任的追究。

承诺人（手写签名）：

2021年月日

姓名:

联系电话: