2024年3月31日发(作者：)
上海市中小学教师职称
评审申报表
工 作 单 位 上海闵行颛桥中学
姓 名 李飞虎
现任何专业技术职务 语文中学二级教师
申
报
何
任
职
资
格 语文中学一级教师
申 报 时 间 2020年2月26日
上海人力资源和社会保障厅
广 东 省 教 育 厅 制
填表须知
１.本表适用于中小学教师申报评审教师职称。
２.本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校长章)。
一、基本情况
2
姓
名
李飞虎
4
性 别
4 0
男
8
18
2
出生年月
4 1 9
1979年10月
7 9 1 0
出生地
0 3 2
广东雷州
7 1 3
相
片
身份证号码
参 加
工作时1998年8月
间
教龄
（周年）
其 中
高中
0 初中 13
小学
5
幼儿园
0
初级中学教师资格
编号：20670
从事本学科或相近学科教学年限
何时何地何专业评委会评定中小学教师职称
何时何地何专业评委会评定非中小学教师职称
18年（1998 年至 2016 年）
教师资格层次及证书编号
2007年12月经雷州市中小学教师初级专业技术资格评审委员会评审为语文中学二级教师
现聘专业
技术职务
中学语文二级教师
首次起聘
时间
2009.06
累计受聘
年限
7
无
无
院雷州学校师校
范
普社会兼职情况
专 业
师
学历层次
中师
大专
本科
无
是否
毕业
是是
是
办学
形式
全日制
电大
函大
证明人
陈华
吴学发
现申报何职称
初中 学段 语文 学科 一级 级教师
专业技术职务经历
何时参加何学术
团体任何职
现（兼）任行政职务
及任职时间
起止年月
学1995.历09
教2000.育09
情2014.况
01
1998.07
2003.07
2017.01
广东广播电视大学
岭南师范学院
汉语言文学教育
汉语言文学
起止年月
1998.08
2003.09
2003.08
2016.08
在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职
雷州市唐家镇赤豆小学任教五、六年级语文，担任班主任、教导主任
雷州市杨家初级中学任教语文，担任班主任
工作简历
二、继续教育和计算机应用能力情况
学历教育情况中的办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。
工作简历从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。
3
近5年参加专业技术人员继续教育的情况
起止时间 学习内容 课 时
60
18
50
18
18
6
18
4
4
4
8
8
8
8
10
42
学习地点
雷州市杨家初级中学
雷州市杨家初级中学
雷州市教师进修学校
雷州市杨家初级中学
网络
网络
网络
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
雷州市教育局
举办单位
考核单位
湛江市教育局
雷州市杨家初级中学
雷州市教师进修学校
雷州市杨家初级中学
雷州市人社局
雷州市人社局
雷州市人社局
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
湛江教育学院
雷州市教育局
2011年3月至2011湛江市中学教师远程非学历学科培年5月 训
2011年8月1日至教学技能培训
2011年8月3日
2012年4月28日教育技术培训
至2012年5月3日
2012年7月3日至教学管理培训
2012年7月5日
2013年7月16日族群与区域文化
至22日
2013年7月23日网络文学的新媒介特征
至29日
2013年8月6至12音乐作品修辞
日
2014年7月5日至教师教学语言艺术
6日
2014年7月5日至做一个幸福的老师
6日
2014年7月5日至生命化教育与课堂教学艺术
6日
2014年7月12日先学后教，当堂训练，高效课堂
至16日
2014年7月12日思维可视化技术及其教学应用
至16日
2014年7月12日国内教学新理念在我市的实践案例
至16日
2014年7月12日创造性思维在教学中的应用
至16日
2014年7月12日校园德育剧的编演
至16日
2015年4月至5月广东省中小学心理健康教育“C级31日 培训”
计算机应用能力及考试情况
是否属政策倾斜
范围及原因
科目
用友财务（U8）软件
金山演示2005
金山文字2005
成绩（分）
优秀
优秀
优秀
考试时间
2013年08月25
2013年08月25
2013年08月25
4
考试地点
湛江市人社局
湛江市人社局
湛江市人社局
证书编号
4415175
4415175
4415175
三、专业技术工作情况
任现职前主要教育教学情况
自何年何月
至何年何月
任教
学科
（项目）
任教
年级
（层次）
学生
人数
（范围）
周学
时数
（结题时间）
完成情况及效果
（示范课或实验课教学情况）
担任班主任工作情况
自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。
教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。
教研员、电教教师无需填写担任班主任工作情况。
5
任现职前担任班主任的情况
起止年月
年限
所任班级
受表彰情况
任现职以来担任班主任的情况
起止年月
年限
所任班级
受表彰情况
班级管理、育人情况与实效
校长（单位负责人）签名： （公章）
年 月 日
教学工作情况
教研员、电教教师无需填写课程教学情况，但应填写人事年度考核结果。
6
任现职以来课程教学情况
任教学科
任教年级
任教班数（学生人数）
周课时数
是否班主任（视为班主任工作管理职务）
学生（家长）满意度（%）及测评组织机构
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
至
学年度
人事年度考核结果
任现职以来累计学时数： 周平均课时数：
任现职以来开设活动课程、选修课程或指导学生开展社团活动的情况
起止年月
活动（选修）课程
指导学生人数
总学时数
指导效果
课程教学取得的成效
教务部门负责人签名： （公章）
年 月 日
教研员、电教教师开展教学指导的情况
起止年月
活动
7
参加教师人数
指导学时数
教师满意度（%）
或活动效果
任现职以来累计指导学时数： 年平均指导学时数：
开展教学指导取得的成效
单位（或相关部门）负责人签名： （公章）
年 月 日
教研科研情况
任现职以来论文、论著情况（包括参加省级以上教育行政部门审定教材编写的情况）
序号
题目
8
刊物名称、刊号
主办单位 发表时间
本人承担
部分
本人承担
部分
任现职以来承担课题研究的情况
序号
题目
立项单位
立项时间
结题时间
教研科研取得的实效
教务（教研、科研）部门负责人签名： （公章）
年 月 日
示范引领情况
近5年来承担公开课（专题讲座）等情况
序号
题目
主办单位
9
承担时间
范围
完成情况和效果
薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况
起止时间
在何地、何单位（部门）从事何工作、任何职
证明人
指导青年教师的情况（包括担任兼职教授指导研究生的情况）
教务部门（或相关部门）负责人签名： （公章）
年 月 日
四、奖惩情况
序号
所受奖惩名称
10
奖惩颁发单位
奖惩时间
本人承担部分
五、工作负面情况说明
11
本人负面情况申报
任现职以教育教学工作如曾出现下列情况，请在选项前面打√：
□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用职务便利占用他人成果；□因工作过失受到通报；□教学事故；其他情况： 。
并就上述过错的具体情形作简要文字说明
本人对工作过失的陈述
本人签名：
单位意见
（公章）
人事部门负责人签名： 年 月 日
六、个人述职报告
1.申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或注销已获资格，三年内不得再次申报。
2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。
3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。
4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，如实加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。
12
任现职以来在思想政治表现、育人、课程教学、教研科研、示范引领等方面的能力及履行职责的情况、成绩
（申报初级、中级不少于1000字，副高级不少于1500字，正高级不少于2000字）
13
申报人（签名）：
年 月 日
本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。
七、考核推荐评价意见
述职时间 述职地点
申报人（签名）：
年 月 日
述职范围
14
公
开
述
职
情
况
校长（单位负责人）签名： （公章）
年 月 日
推荐委员会意见
推荐委员会负责人签名： （公章）
年 月 日
学校（单位）推荐意见
15
校长（单位负责人）签名： （公章）
年 月 日
学校评前公示情况：
校长（单位负责人）签名： （公章）
年 月 日
注：校长（单位负责人）签名表明本人已准确核实了申报人的申报材料内容，并对材料的真实性和评审前的考核推荐、公示等程序和环节的完整性承担领导责任，将一并追究。
申报人说课讲课评课考核
考核
项目
说课
讲课
评课
考核
时间
考核内容
考核组织 考核结果
综合考核结果
县（区）教育主管部门审核意见：
负责人签名： （公章）
年 月 日
县（区）人社部门审核意见：
经办人签名： （公章）
年 月 日
16
地级市教育主管部门审核意见： 地级市人社部门审核意见：
经办人签名： （公章） 经办人签名： （公章）
年 月 日 年 月 日
评委会日常工作部门审核意见：
审核人签名： （公章）
年 月 日
八、评委会意见
专业（学科）评审组的评审意见：
评审组负责人签名： 年 月 日
评审组人数
到会人数
同意人数
不同意人数
17
评审委员会的评审结论：
主任委员或副主任委员签名： 评委会(公章)
年 月 日
评委会人数
到会人数
同意人数
不同意人数
18
评审结果公示情况：
负责人签名： 日常工作部门（公章）
年 月 日
投诉举报核查情况：
负责人签名： 日常工作部门（公章）
年 月 日
核准发证意见：
核准发证机关（公章）
年 月 日
证书号 签发时间
备 注
19
贴资格证相片
粘胶水处
小一寸
相
片
姓 名
申报任职资格
单 位
单位所属 市 县（市、区）
说明：申报者贴近期小一寸免冠照片。
中小学教师职称（职务）评审表
单 位：
姓 名：
任教学科：
现任专业
技术职务：
申报专业
技术职务：
填表时间： 年 月 日
广东省省职称改革办公室 制
填 表 说 明
1．本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报专业技术职务任职资格时填写。
2．本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由专业技术人员本人填写。
3．填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字迹要工整、清楚。
4．如内容较多，空格不够时，可另加附页。
5、本表用70g16开纸双面打印，复印无效。
一、基本情况
姓名
民族
曾用名
籍 贯
教龄
任教学科
最高学位及授予时间
性别
学段
出生年月
政治面貌
班主任年限
照
片
参加工作时间
健康状况
行政职务
研 究 生
取
大学本科
得
学
大学专科
历
情
中 专
况
其 他
年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)
年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)
年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)
年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)
取得
聘任期限 年 月至 年 月
时间
教师资格
证书号码
全国专业技术人全国职称外员计算机应用能 语考试级
力考试合格模别及成绩
块数
时间
社会兼职
项 目
等级 名次 批准机关
现任教师
职称（职务）
取得教师资格证
种类及专业
懂何种外语
达到何种程度
参加何学术团体任何职务
任现职以来
获县级以上
综合奖励情况
二、个人简历
初中以起止时间
- 1 -
学 校 证明人
上学习经历
起止时间 工 作 单 位
承担主要工作任务 职 务
工作
经历
起止时间 进 修 单 位 进 修 内 容 及 成 绩
进修
情况
三、教学情况
- 2 -
1.任现职以来完成课堂教学工作情况
起止时间 讲授课程名称以及其他教学任务
学生 周学 总学
备注
人数 时数 时数
26
任现职以来
年平均课时
2. 任现职以来教学工作获奖情况
时间 批准机关
- 3 -
项 目 等级 位次
27
3. 任现职以来公开教学情况（示范课，观摩课，讲座等）
时间
示范（观摩、讲座）课内容
年级 科目 课 题
范 围 评议意见
- 4 -
四、教学能力、水平、效果等教学评价
学 年 度
任现职以来各学年教师评议
度评议及
优秀率
考核结果
考 核 结 果
1.学生综合评价意见
28
部门负责人签字：
年 月 日
2. 所在年级组或教研室（组）意见
部门负责人签字：
年 月 日
3. 学校教务部门意见
部门负责人签字：
年 月 日
- 5 -
五、任现职以来完成教育工作情况
学年及学期 班主任及其它教育工作 成 绩 效 果
29
六、教科研情况
1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况
时间 题 目
本人撰写部总字数
分及字数
报刊或出版社 级别 位次 备注
注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内注明。
2.任现职以来教学改革情况（包括校本课程、教材开发、教学方法、手段、教具制作等），- 6 -
教改成果通过哪一级鉴定，在何范围内交流推广。
30
3.任现职以来完成教科研项目情况
时间 项 目 本 人 承 担 任 务 完 成 任 务 情 况
4.任现职以来教科研获奖情况
时间 项 目
等级 位次 批准机关
七、任现职以来指导培养教师情况
起止
时间
接受指导的
单位或个人
- 7-
指导项目、内容 成 绩 效 果
31
八、任现职以来指导课外活动情况
起止时间 活动小组名称
参加 一学期
人数 活动次数
活 动 内 容 成绩或奖励
九、个人总结
- 8-
任现职以来的政治思想表现、教育教学及科研能力、工作成绩和履行职责等情况
32
签名：_____________
年 月 日
十、学校推荐意见（包括公示意见）
- 9-
推荐组人数 出席人数
同意人数
表 决 结 果
反对人数 弃权人数
33
（章）
校长（签字）：_____________
年 月 日
公
十一、县（区）级部门呈报意见
教育部门推荐意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
人事（职改）部门推荐意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
- 10 -
十二、市（厅、局）级部门呈报意见
教育部门推荐意见 人事部门推荐意见
34
负责人签字：
（公章）
年 月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
十三、教育教学能力测试答辩的评价情况
等 次 A等 B等 C等
答 辩 结 论
组长（签章）：_________________
年 月 日
- 11 -
十四、评审委员会专业（学科）组评议意见
学科组成员人数 参加人数
同意人数
表 决 情 况
不同意人数 弃权人数
35
学科组长(签章)：_____________
年 月 日
十五、评审委员会评审意见
评委人数
参加投票人数
同意人数
表 决 情 况
不同意人数 弃权人数
（公章）
评审委员会主任（签章）：_____________
年 月 日
十六、省（市、县）级人事（职改）部门审批意见
（公章）
年 月 日
- 12 -
36
各种证件复印件粘贴页
注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴。
①身份证
②教师资格证
③符合参评条件的学历证（后取学历者需提供本人第一学历）
④职称（职务）证书
⑤聘任文件或聘任书
⑥计算机应用能力证书
⑦外语水平证书
⑧继续教育合格证
2、所有证件复印件要和基本情况栏目填写的相一致,纸张要小于粘贴页。
3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章。
- 13 -
37
