2024年3月16日发(作者：)
名老中医之路·刘渡舟·论桂枝去桂加茯苓白术汤
《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
刘渡舟教授也是在偶然一个机会，看第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其药物顺序是：“芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。”其方后注有“本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”之语。余谛视良久，乃豁然有悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，这不是我朝思暮想的苓芍术甘汤，不就是是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？《伤寒论》有苓桂术甘汤而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。就像只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。桂枝汤中的桂枝和芍药有“滋阴和阳”之功，在临床上具二分法之义。因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对用规律，符合疾病变化的客观要求。从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤而无苓芍术甘汤，违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。因此，我耿耿于怀，刻意求索，以冀有新的发现。真是“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”
既是苓芍术甘汤，仲景为何不径称其名，反以桂枝去桂加茯苓白术汤名之？余认为是缘于以下原因：①仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤，是为了突出桂芍两药之对应，照顾第28条与第21条的前后对比。这两条是仲景的对举之文，其用意也是让人对照看待，以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同，用药则有去芍留桂和去桂留药之异。②仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之，是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。他唯恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用，从而不能做到治病求本，于是在称谓方名时直接点明要“去桂”。由此观之，仲景用心亦良苦矣。倘若当初仲景称为茯苓芍药白术甘草汤，则后世之“去芍留桂”说更甚
于今矣。
关于第28条的内容，在伤寒学中仍然分歧很大，对初学者造成莫衷一是之困境。兹不妨略陈管见，以就正于同道。余认为第28条的桂枝去桂加茯苓、白术汤，乃仲景为治疗“水郁阳抑”而设。其外证可见“头项强痛，翕翕发热，无汗”，其内证则见“心下满微痛，小便不利”。此病乃气水郁结，阳气抑郁不畅所致，其病理根源在于“小便不利”，故以利小便、解阳郁为治。至于发汗、泻下之法则均非本病所宜。由此可见，其与第71条的脉浮、发热、小便不利的五苓散证似同而实异。五苓散证之脉浮、发热，乃由表邪所致，故服药要“多饮暖水”，以致“汗出（则）愈”；而本证虽有发热无汗见证，但仲景未云脉浮，服药后“小便利则愈”，邪之出路迥然有异。唐容川云：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣散太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加茯术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”唐氏之论，深得太阳经、腑生理病理之关系，指出了两证之差异以及去桂留芍之意义。如果不这样分析本证，坚持去芍留桂之说，则必然与五苓散划不清界限，更破坏了一方一义的独立完整精神。因此可以看出，桂枝去桂加茯苓白术汤具有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相互对应之精神。
真武汤中有茯苓、白术、芍药、生姜等药，而另加一味附子，可见芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。本方用芍之义亦正在于此，倘若去芍留桂则反失本方原意。余在临床上，多次运用本方治疗水郁发热和水郁经气不利的头项强痛，皆获良效，且与书中记载相同。因此，无休止地纠缠去桂去芍，亦大可不必矣。
《伤寒论》桂枝去桂加茯苓白术汤方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。刘渡舟教授提出：本方即“苓芍术甘汤”，与“苓桂术甘汤”相对应，代表仲景治水有“通阳”与“和阴”两大手法。苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸，本方旨在和阴利水而治心下满微痛、小便不利。本方辩证基础是桂枝证加无汗、心下胀满而痛、小便不利。通过上文刘渡舟发现苓芍术甘汤故事和注解并且列举真武汤茯苓、白术、
芍药、生姜等药，而另加一味附子，取芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。《神农本草》谓芍药“气味苦平，无毒。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”实际取芍药的活血通痹、止痛、利小便的作用。
临床多见素有慢性胃炎并前列腺炎或者排尿不适综合征，合并外感后出现上述症候，心肌炎或者心脏疾病合外感后伴有排尿异常的情况。因此近代本方行内称为苓芍术甘汤，虽然归属与太阳脉证并治篇，但是本身不是太阳病，只是症状有和桂枝汤证类似的地方，本身属于水饮为病合病外邪属于内伤疾病，临床上现代往往还是采用桂枝汤合五苓散治疗多见，区别就在于桂枝汤证基础上合病小便不利，和无汗、腹疼。
