2024年2月13日发(作者：)
临床教学讲座记录教研室
股骨头缺血坏死
主 讲：张教授 骨科
一、股骨头缺血坏死的病因：
1.股骨颈骨折：破坏了股骨头的血液供应，尤其是头下型。
2.激素性股骨头缺血性坏死：长期或间断使用激素引起股骨头缺血性坏死，已受到人们广泛的重视，卢氏报告为52.77%，用药剂量越大，时间越长，骨细胞坏死几率越高。
3.酒精中毒：特别是慢性酒精中毒，与骨坏死发生有明显关系，卢氏统计42%饮酒史超过10年，且日饮量>250ｍｌ/日。
4.骨发育不良：先天髋脱位复位后：髋臼及骺软骨发育不，先天性小股骨头等均可发生股骨头坏死。
5其它因素：
①结缔组织病：系统性红斑狼疮病人发生骨坏死的大部分为双侧，坏死病因为红斑狼疮所致，还是由于使用激素而引起的医源性骨坏死，尚不能定论；风湿病人骨坏死的发生率比较高，卢氏统计为34%，这可能与局灶性血管周围炎有关。
②吸烟：吸烟对心血管疾病有明显的毒害作用已被公认，卢氏统计有37.79 %，每日吸烟超过20支，同时也注意到在股骨头缺血性坏死疼痛期，吸烟会使疼痛更加剧烈。
③易感家族：临床见到，一个家庭中有多人患股骨头坏死，如夫妇、兄弟、姐妹、父子先后发病，目前尚未见遗传因素报告，考虑能
否与共同的生活方式、活动规律、饮食结构等因素有关。
④腹压增高：近年来我们曾见数例怀孕后期发生髋、膝、大腿内侧疼痛不适病例，产后摄Ｘ线片证实为股骨头坏死早期，估计与腹压大，活动量减少，股动脉有效循环血量减少有关。
⑤原因不明：在临床亦可见到查不出明显诱因的股骨头缺血坏死病例，环境污染对骨缺血坏死的影响也越来越引起专家们注意。
二 股骨头缺血性坏死的临床表现
瞬间跛行 在行走中突发似闪电样的髋锐痛，使患肢出现瞬间疼痛性跛行，有时与地面不平、抬脚过高、下落时脚掌着地较重，震动病髋有关，但大多无明显诱因，本症状发生机理可能与以下因素有关：
Ａ、股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髋臼中某一点碰撞时发生剧痛。
Ｂ、股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微变移。
Ｃ、由于股骨头变形脱位，髋关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化后新位置还不适应髋关节活动状态。
髋弹响 一般在病变修复期出现，病人运动时，髋关节活动到一定方位时发出一种“咔、咔”的响声，常见于屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给病人带来心理上的压力，这种髋弹响可能与股骨头和髋臼变形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，大约持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修
复改建会逐渐消失。
起步痛及起步跛行：治疗后期或停药早期，临床症状已经基本消失，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及迈出的第 1～ 10步内发生一过性疼痛及跛行。由于股骨头变形及不全脱位，使髋关节正常位置关系发生变移，同时股骨头新关节面凸凹不平，与髋臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髋关节由一个比较固定位置变化时，不能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跛行。
疲劳性酸软痛：是指治疗后期或停药后，病人在行走及活动量大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骶部酸胀痛感，休息后缓解消失，是康复过程中一种必然状态，患肢活动开始增强时，已经萎缩、营养不良的肌细胞不能完全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力造成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软胀痛症状。
三 几种常见股骨头坏死的Ｘ线类型
全头骨坏死：股骨头从关节边缘起全坏死，见于头下型股骨颈骨折所引起者，头外形可保持相对密度增高，而逐渐被吸收，骨折断端形成替代的关节面。
股骨头锥型 (楔型 )骨坏死：最多见，又称负重区骨坏死。
早期：仅见股骨头负重区相对骨密度增高，骨小梁相对较粗，外周骨小梁相对变细，此种改变如无随诊Ｘ线对照，很难从单片上观测清楚。
中期：在大块死骨周围形成漏斗型或槽型疏松带，外周可见无骨纹结构的新生骨硬化带，疏松带逐渐向死骨区伸入而扩大，死骨缩小。
晚期：头顶塌陷，疏松带可见骨折线怀抱死骨呈均匀一致下陷，关节面断端被裸露，当疏松带的肉芽组织被纤维组织替代后，一般不再塌陷，死骨逐渐被吸收，股骨头骨化固缩。
股骨头半月型骨坏死：骨坏死发生在股骨头的前方，髋关节蛙式外展位时显露比较清楚，坏死区呈“雪帽”状改变，随死骨吸收疏松带逐渐增宽，外周为新生骨硬化带，股骨头塌陷较轻。
股骨头灶性或中心骨坏死：初期在股骨头内有区域性粗骨小梁，混杂有细骨小梁，随后粗的骨小梁被吸收，形成囊样变，中间有小的死骨，单发或多发，呈灶性改变，如在股骨头中心发现大的死骨，吸收后形成大囊变，一般不塌陷或轻微塌陷，囊变可长时间保留。
股骨头虫噬样坏死：主要见于股骨头负重区骨坏死后期，疏松带后骨硬化带形成迟缓，股骨头塌陷区失去与原髋臼的应力关系，得不到正常应力刺激，病变区骨细胞进一步萎缩坏死，而原应力点残存部分，由于所受力增大易形成新的骨坏死，Ｘ线表现多条吸收带或囊变区，关节面被大部破坏，大块死骨裂解吸收，导致股骨头残缺，凸凹不平，骨化不匀，股骨头关节面如被蚕食过的桑叶样，严重时可累及股骨颈及髋臼。
四 股骨头坏死的治疗
目前，国内外股骨头坏死的治疗方法大致有三类：
（1）手术疗法，常用髓蕊减压术（a），血管束移植术（b），
带血管蒂或肌蒂骨瓣移植术（c），人工关节置换术（d），旋转截骨术（e）。（a）术虽能减低股骨头内压力，但难治愈该病；（b）（c）术植入血管或骨可以复活，但信于恢复股骨头小梁的特殊结构；（d）术因为手术后并发症和排斥反应及使用寿命等原因，只适用于全身情况良好的老龄和晚期患者，因为一旦手术失败再无补救措施；（e）术对股骨头力线和负重点等作了改变，但很难控制坏死的发展。
（2）介入疗法：介入疗法的初衷是将一些具有溶栓扩张血管，营养作用的药物通过导管注入对股骨头血运有超选择性的血管之中，进而改善缺血状态，而事实上，它改善血运的作用比较知暂难于彻底解决骨坏死修复问题。
（3）保守疗法：支具、理疗、针灸、按摩、中药等保守疗法。各地应用方法不尽相同，疗效差异较大。
肠 套 叠
主 讲：刘教授 小儿外科
[临床表现]
小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠两类：
1 婴儿肠套叠
（1）腹痛（哭闹）：腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩腹，手足乱动，据食据奶，发作持续3~5分钟而后自行缓解。间隔
10~20分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉没，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随着缓解期逐渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡，嗜睡，随后进入休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。
（2）呕吐：肠套叠早期症状之一，腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期则由肠梗阻引起。
（3）便血：便血为肠套叠特征表现，便血多发生于疾病开始的8~12小时，典型的血便是红果酱样粘液便，也可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闹和呕吐，但在发生血便时一定会来医院求治。一部分患儿来医院就诊时尚未排便，肛门指诊时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时，肠系膜被牵入崁闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合面形成暗红色胶冻样液体。
（4）腹部肿物：腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端系盲肠套入结肠内，右下腹比较松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门指诊可触及子宫颈样物，偶见肿物从肛门脱出，一旦肠管有坏死倾向，腹胀加重，腹肌紧张，肿物常触诊不清。
（5）全身情况：病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。
2 儿童肠套叠 多为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。可有反复发作的病史，发生肠套叠后也可自行复位。主要表现为腹痛，偶有呕吐，少有血便，腹壁薄者可触及腹部肿物。
[诊断及鉴别诊断]
1 诊断
（1）临床诊断：典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型，无痛性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型的临床表现，很容易漏诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。
（2）X线检查
1）腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象，也可呈现肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影，腹立位片见小肠扩张，拥有张力性气液面，先是肠梗阻征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异征象，但可提示肠梗阻的诊断。
2）钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25%硫酸钡审理盐水溶液，水平压力为5.9~8.8可KPa（60~90村民H2O）透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，成杯 状 或钳状阴影。
3）空气灌肠：在X线透视下，经肛门注气，压力为8.0kPa（60mmHg），
套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。
（3）B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊率。超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征或“假肾”征。
2 鉴别诊断 鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴幼儿其他疾病相鉴别。
(1)细菌性痢疾：肠套叠血便不典型且伴有腹泻者可误诊为细菌性痢疾。菌痢多见于夏季，起病急骤，体温升高较快，在早期即可达39度，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞及红细胞没，细菌培养阳性即可确诊。
（2）过敏性紫癜：腹型紫癜患儿有阵发性腹痛和呕吐，有腹泻和便血，粪便为暗红色没，由于肠管有水肿、出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，易于肠套叠混淆。过敏性紫癜的特点为双下肢有出血性皮疹，膝关节和踝关节肿痛，部分病例还有血尿，这些临床表现有助于与肠套叠鉴别。需注意的是此病由于肠功能紊乱和肠壁血肿，可诱发肠套叠。故当腹部症状加重、腹部体征明显时，需做腹部B超检查或低压气灌肠协助诊断。
（3）梅克尔憩室：梅克尔憩室并消化道出血时，应于肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急骤，无前驱症状，出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无腹块、无压痛。腹部Tc扫描可明确诊断。需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。
（4）蛔虫性肠梗阻：此病多来自于农村地区的儿童，近年来发病率明显下降。蛔虫团块堵塞肠腔，可出现腹痛、呕吐，晚期肠坏死则表现为全身中毒症状、便血，与肠套叠极其相似。但蛔虫肠梗阻很少发生在婴儿，早期没有便血，腹内肿块多位于脐下，肿块粗而长，X线平片可见蛔虫影。
（5）肠梗阻肠坏死：婴幼儿其他原因引起的肠梗阻，晚期出现肠血运障碍导致肠坏死，可出现腹痛、呕吐、便血、休克等症状，可与肠套叠混淆。此类病儿缺乏典型的阵发性哭闹史，便血出现晚且伴随休克及全身中毒症状，腹部检查出现腹膜刺激征，腹穿为血性液体，腹部B超检查未发现肠套叠影像，可作为鉴别点。
（6）直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不要误认为是直肠脱垂。直肠脱垂时，可以清楚的看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。
[治疗与方案及原则]
肠套叠治疗分手术治疗和非手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主。
1非手术治疗 半个世纪以来，非手术治疗儿童肠套叠已成为公认的首选方法，其中气灌肠整复肠套叠是40年来我国最成功且应用最广泛的治疗方法。目前在我国，不论是在城市中心儿科还是在县医院儿科气灌肠整复率多达90%左右。
⑴适应症：
1）.病程不超过48小时，便血不超过24小时；
2).全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者；
3).腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。
禁忌症
1).病程超过48小时，便血超过24小时；
2).全身情况不良，有高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者；
3).腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者；
4).立位平片显示完全性肠梗阻者。
治疗方法
1).气体灌肠复位法：气体采用空气或氧气均可，观察方法有透视及非透视下进行两种，将气囊肛管置入直肠内，采用自动控制压力仪，肛门注气后即见套叠影逆行推进，直至完全消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。
A.气灌肠前准备：①解痉镇静：肌注阿托品、苯巴比妥钠，必要时在麻醉状态下进行。②脱水明显者，应予以输液纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。③X线透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。
B.气灌肠压力：①诊断性气体灌肠压力为50~60mmHg（6.6~8kPa）。②复位治疗压力为90~100mmHg（12~13.3 kPa），不超过120 mmHg（16 kPa）。
C.气灌肠复位征象：①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔出气囊肛管，大量气体和暗红色黏液血便排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④碳剂试验：口服1g活性碳，约6小时后由肛门排出黑色碳末。
D.气体灌肠中止指征：①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物逐次后退，通过回盲瓣后，肿物消失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④复位过程中，肿物消失，但荧光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。
2).钡剂灌肠复位法：在欧美国家较为流行。钡剂浓度为20%~25%，钡柱高度不超过病儿水平体位90cm，维持液体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。
3).B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为50~90mmHg（6.65~12kPa），注水量在300~700ml左右。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影象回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入
回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。
2.手术疗法
（1）手术指征
1）有灌肠禁忌症者；
2）灌肠复位失败者；
3）肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者；
4）疑为小肠套叠者。
（2）手术方式
1）手法复位术：右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和淤血时，可将其切除。
2）肠切除肠吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合术。必要时也可延迟24~48小时再吻合。
3）肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时；或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难时；可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，24~48小时后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患儿全
身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。
