2024年1月10日发(作者：)
肝胆外科2016教学查房（共五则）
第一篇：肝胆外科 2016 教学查房
教 学 查 房
床 号：46 姓名：马成扣 性别：男 年龄： 55岁 住院号：201641918 查房日期：2016-06-29 主 持 人：刘磊主任医师 记 录 人：管翔
参加人员：时金昭，李帆，陈潇远，赵瑞苓，纪婷婷，孔君，管翔，郭开焱
内 容：
刘磊主任医师：现在请同学汇报下病史
管翔实习医师：患者马成扣，男55岁，江苏淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前无明显诱因出现右上腹痛，较剧烈，无兼备放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，于外院查彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗后腹痛好转（具体不详），今来我愿查彩超，示胆囊炎性沉积物，为求进一步诊治入我院，门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院，病程中午肩部放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便无异常，平素身体健康。
刘磊主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？
时金昭住院医师：初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎。依据：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分钟；3 彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗症状明显好转。
刘磊主任医师：我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病的相关知识，胆囊结石的病因有哪些呢？
赵瑞苓实习医师：胆结石其形成的原因比较复杂，胆道感染、胆汁排出减缓和胆固醇等代谢失常，可促使胆石形成。而胆道蛔虫病、胆道感染、肝硬变等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发胆结石。且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。刘
磊主任医师：那么该病临床表现具体有哪些？
管翔实习医师：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛，病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛，多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
刘磊主任医师：胆囊结石除了管翔同学的陈述还有些其他症状如（1）很少引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。其诊断标方法有谁了解吗？
纪婷婷实习医师：
1、B超检查是胆结石的检查的第一个方面，该项检查具有方便、
无创伤、诊断准确性高的优点，不论事急性发作还是间歇期都是胆石症的首选检查方法。特别是胆囊结石准确率高，诊断准确率可达100%，是临床首选，尤其是对于老年人和重症患者，可以在床边施行。肝总管结石及胆总管结石也多能在超声检查中发现，但是胆总管下段结石位于十二指肠后，受胃肠腔内气体干扰而难以显示。肝内胆管结石可因肝内血管壁钙化等因素影响出现假阳性或结石太小缺乏与胆汁对比而出现假阴性。
2、CT MRI检查是胆结石的检查的第二个方面,B超诊断胆囊结石的敏感性比CT高，具有典型的征象，因此胆结石一般不选择CT检查。当高度怀疑胆总管结石或肝内胆管结石，或者原因不明的肝内外胆管梗阻，经B超检查又不能明确诊断者可行CT检查，CT检查可以明确胆管梗阻的部位和原因，不受气体干扰，是临床上确定梗阻性黄疸病因的重要检查方法，其准确率达87%~98%。
刘磊主任医师：临床诊断不光要依据症状、体征和实验室检查，还要根据影像学的检查才可确诊，约有 10%-15%的病人结石含钙量超过10%，这时腹部X线也可以看见，有助确诊，侧位照片可与右肾结石区别。现在我们诊断完毕了就该看看怎么对症下药了，对于胆囊结石的治疗同学们知道多少呢？
陈潇远实习医师：首选腹腔镜胆囊切除治疗，比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：1）结石直径≥3cm；2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。
刘磊主任医师：在这里要强调的是，行胆囊切除术时有些情况下是要行胆总管探查术的，哪位同学可以给我们讲下探查指征？
李帆实习医师：（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞
痛、胆管炎、胰腺炎。（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块。（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。
刘磊主任医师：说的很不错，补充一下: 胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒时同样需要行胆总管探查术的。
郭开焱实习医师：通过这节课学习我们对胆囊结石有了更深刻和生动的认识，在实践和课本的结合中对疾病有了系统的了解。刘磊主任医师：我们不仅要认识会治疗胆囊结石，更得学会去预防它，这才是最重要的，我们应做到下列几点：
1、保持乐观开朗，心情舒畅。乐观情绪是预防胆石病首要因素，任何不良情绪都会引起胆固醇代谢失调，导致结石形成或复发。
2、合理饮食有规律。有规律的进食是预防结石的最好方法，因为未进食时胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，胆汁的粘稠度亦增加，终于形成胆泥。
3、戒酒，少吃肥腻食物。要少酒、少高脂肪食物，适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。
4、多喝水。每天5-8杯，不渴也要喝，使胆红素从尿中排出。日常生活中以茶为饮品除预防和改善结石外还能调节人体机理平衡，增强人体抵抗力，极大的降低疾病的复发率。溶石排石，清热利尿的作用，像金钱草、碟清草、蒲公英、金银花等。
5、多运动锻炼。每天适当运动，促进血液循环，加速体内代谢废物的排泄。
6、保证摄入足够量的蛋白质。据研究，蛋白质摄入量的长期不足，与胆色素结石的形成有关。
7、多吃新鲜蔬菜和水果，以满足身体所需的各种维生素和微量元素，增强机体代谢。
8、讲究饮食卫生。防止细菌、虫卵从口入，从而避免肠道内进入
寄生虫如蛔虫等，引起胆道感染。
第二篇：肝胆外科.
肝胆外科
（一）、概 况
肝胆外科于1990年成立，现有人员25人，其中，高级职称6人，中级职称6人，博士后1人，硕士7人，归国人员1人，硕士生导师3人，省级骨干教师1人。科室为学院、医院重点科室，省重点建设学科，拥有射频消融体内r刀治疗仪等价值数百万元设备，并已开展相应诊断治疗项目。科室自成立以来，尤其是近十年来，在医、教、研、科室管理及人才培养方面均有长足进步，编制床位由10年前的25张扩大到现在的65张，年门诊量由2000余人次增加到5500余人次，年住院病人由1000余人次增加到2300余人次，其中年危重病人300余人次，年手术数由1000余台次增加到2000余台次。
10年来科主任、护士长任职情况：
1995年至今，雷正明任肝胆外科先后任科室副主任、主任 1996年至今，夏先明任科室副主任 1996年至今，郑思琳任科室护士长
（二）、医疗工作
10年前，科室仅能开展右肝段以下肝切除术、胰十二指肠切除术，专科高难手术多数不能开展，涉及肝静脉、门静脉主干的手术基本是禁区，高难手术围手术期并发症、死亡率等临床效果评价指标均大幅度落后于同级医院水平。
经过10年艰苦努力，科室先后取得肝胆胰外科疾病治疗一系列突破，其中：2000年前后，首先成功开展尾叶肝肿瘤切除、肝中央区肿瘤切除、肝门部高位胆管癌切除、胰管结石的手术治疗。2001-2005年间，又成功实施肝主要静脉修补、联合门静脉主干及分支癌栓清除的肝切除；2006年，完成5例胰岛细胞瘤切除手术，一举解决了胰岛细胞瘤的术前诊断、术中定位等难题；2008年，为69岁老年病员切除重达4000g的肝癌，术后8天康复出院，恢复良好；2008年--2009年，开展的腹腔镜脾切除术填补了医院空白、借助普通腹腔镜器械的腹腔镜肝叶切除术则达到了国内先进水平，提高了医院腹部微创手术
的地区核心竞争力。同年，完成肝胆外科首例肝动脉瘤切除术、腹腔镜保胆取石术。在此期间，科室还成功开展晚期肝癌肝脏移植1例；与儿外科协作完成西南首例连体婴分离手术等高难手术；成功抢救包括重度急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC并存的MODS，合并冠状动脉重度狭窄的术后心跳反复骤停病员，合并心脑血管病、高位肠瘘、胆漏的严重坏死性胰腺炎、AOSC等危急重症3000余例。据统计，科室肝胆胰高难择期大手术围手术期死亡率低于1%，普通择期手术围手术期死亡率0%，重症胰腺炎的死亡率降至10%，这标志肝胆外科肝脏手术、胆胰手术已跃上新台阶，对肝胆胰主要外科疾病的临床诊断治疗已赶上并达到省内同级医院先进水平。
（三）、教学工作
肝胆外科于1997年率先获批附院外科唯一的独立招收研究生硕士点资格，2000年开始招收硕士研究生，至今全科已招收12届37名硕士生，已毕业并获得硕士学位29人，毕业后考取博士研究生12人。该学科还承担了本科、专科、成教及护理本、专科、中专及留学生的教学任务，教学效果良好。
10年来，科室共为市县、区级医疗单位培训进修人员100余人次。赴市县级医院举办学术讲座20余次。成功举办川南肝胆外科学术研讨会暨四川胆道外科疾病继续教育学习班，提高了本地区的肝胆疾病的诊疗水平。教学改革也取得了可喜成果：科室首部教学片：《手术后病人护理》被中华医学会电子影像出版社收录出版；《胰肠吻合术》教学片被《中华普通外科学文献（电子版）》杂志收录出版。
（四）、科研工作
科室近10年来科研工作中，共承研20余项科研课题，其中，国家级课题１项，省厅级课题11项，市级课题5项，院级课题20余项。其间，获省级科技进步省级科技进步二等奖1项、三等奖4项，卫生厅科技进步三等奖1项，市科技进步二等奖3项、三等奖4项；在省级以上学术刊物发表学术论文110余篇，其中Medline收录杂志4篇，SCI收录杂志2篇。
2007年，科室申报并成功获批省级重点建设学科，加强了在胆石
症、肝胆胰肿瘤的发病基础与临床的研究，对胆石病应用基础研究、胰岛干细胞定性研究、肝胆管结石术后复发的防治、重症胰腺炎的治疗研究取得了初步成果，并用于指导临床医疗实践。
科室学术地位较10年前显著提高，其中，1人是享受国务院政府津贴专家、四川省有突出贡献的优秀专家、四川省教育厅骨干教师、1人是省学术带头人后备人才。
（五）、人才培养和科室管理
10年来，科室先后选送4人次外出进修学习腹腔镜技术、胆道镜技术、内窥镜技术、射频消融技术，1人赴德留学并攻读博士学位等，学习之后都能在科室很好的开展相应项目。科室不断完善医护管理规章制度，先后制定了《肝胆外科科研、教学人员职责》、《肝胆外科开展新技术安全质控、疗效、费用评价制度》、《科室工作分管人员责任细则》等32个科室制度，使科室医护人员行为规范化、操作标准化，保证了科室各项工作能健康、持续发展。科室先后获得：卫生部整体护理协作网试点病房（1998），全国巾帼文明岗(2005)，四川省文明服务示范窗口单位（2008）等荣誉，是医院规范化病房标杆科室。
第三篇：肝胆外科简介
外二科简介
科室简介
外二科是阳新县中医院重点建设科室，是黄石市重点专科，科室教研技术力量雄厚。科室共有医生8名，其中高级职称3名，中级职称3名，初级职称2名，均具有丰富的肝胆胰外科和普通外科临床工作经验。
外二科病区开放床位50多张，年平均收治各类病人达3000余人次，每年各类普外，胸外、肿瘤外、腔镜微创手术达1400例以上。二外科每天开设专科门诊，年平均门诊量近6000人次。
医疗特色
科室开展的多项肝胆胰外科手术在国内已处于领先水平，尤其对巨大肝癌、肝癌合并肝硬化、胆管癌和胰腺癌的外科治疗具有丰富的经验；在微创外科方面，肝胆外科是阳新县最早开展腹腔镜、胆道镜、
的单位，日常开展多项腹腔镜微创手术以及为肝胆道结石患者行胆道镜取石术。积累了丰富的临床经验，大批患者获长期生存，创造了良好的社会效益。
人员结构
全科医生××人，博士学位×名，硕士学位××名，其中主任医师×人，副主任医师×人，主治医师×人，住院医师×人；护理人员××人，主任护师×人，主管护理××人。科室注意各梯队人才的培养，医护人员被分批送往日本、美国、北京等国内外着名医院学习、深造，提高整体的实力。
专家介绍
李××：肝胆外科主任医师，教授，肝胆外科主任，硕士生导师
专业特长：擅长肝、胆、胰、脾及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗，尤其擅长疑难病例的诊断治疗。1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到协和医院外科工作； 1993年－1996年毕业于××医科大学，获外科学硕士学位； 1996年至2011年5月在××医院基本外科及肝胆外科工作，多年来工作在临床第一线，在普外科及肝胆胰外科领域积累了丰富的临床经验。2011年5月调到卫生部直属××医院担任肝胆外科主任、主任医师。
第四篇：肝胆外科相关文章
有腹部手术史腹腔镜胆囊切除术的临床分析
作者：邓和军，李庆东，冉崇新
作者单位：重庆市肿瘤研究所，重庆，400030 【摘要】
目的：探讨有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic
cholecystectomy，LC)的手术方法及安全性。方法：回顾分析2002年1月至2008年5月我院为有腹部手术史的22例患者行LC的临床资料。结果：21例LC成功，1例发生空肠损伤中转开腹行胆囊切除+空肠修补术，无手术死亡病例。结论：有腹部手术史的LC安全可行，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。
【关键词】
胆囊切除术，腹腔镜;腹部手术;胆结石
Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients
with history of abdominal operation DENG HeQingdong,RAN ing
Institute,Chongqing 400030,China
【Abstract】 Objective:To study operative methods and
security of laparoscopic cholecystectomy(LC)for patients with
history of abdominal s:The clinical data of 22
cases with history of abdominal operation treated by LC from
Jan.2002 to May 2008 were
were
analyzed
operated s:Twentyone cases
jun,LI
Cancer
successfully,only one case converted to open cholecystectomy
plus jejunal repair because of jejunal was no
surgeryrelated sions:It was safe and feasible to
perform LC for patients with history of abdominal
ng proper place to make incision for creating
pneumoperitoneum openly,careful separation of abdominal
adhesion,tacit cooperation between doctors and abundant
laparoscopic operative experiences are key for successful
operation.【Key words】
Cholecystectomy,laparoscopic;Abdominal
operation;Cholelithiasis
伴有腹部手术史的胆囊疾病曾一度是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的手术禁忌证，随着腹腔镜技术的发展和完善，越来越多的腹腔镜医师开始尝试伴有腹部手术史的LC，并取得成功。2002年1月至2008年5月我们为22例伴有不同腹部手术史的胆囊结石患者施行LC，效果满意，现报道如下。
资料与方法
1.1 临床资料 22例患者中男5例，女17例，23～69岁，其中胃大部切除手术史2例，肠梗阻手术史3例，阑尾切除手术史6例，妇
科手术史8例，结肠癌手术史2例，直肠癌手术史1例。
1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，选择距原手术疤痕5cm的适当部位做1cm皮肤切口，向内分离至腹腔，以食指探查并分离切口周围腹腔粘连，置入10mm Trocar，建立气腹，气腹压维持在10～13mm Hg。置入腹腔镜，仔细探查腹腔粘连情况，选择无粘连或粘连相对较少部位于直视下建立另外2个5mm操作孔，仔细分离、切断影响胆囊切除的腹腔粘连，充分显露胆囊，再根据胆囊位置于适当部位建立切除胆囊用的10mm主操作孔，胆囊切除方法同常规LC。
结 果
21例腹腔镜手术成功，1例在分离粘连时致空肠损伤而中转开腹，行空肠修补加胆囊切除术，无手术死亡及其他手术并发症发生。21例术后2～4d出院，1例空肠损伤患者术后8d出院。
讨 论
伴有腹部手术史的胆囊结石患者常合并不同程度的腹腔粘连，致使胆囊周围的解剖关系发生变化，为此类患者行LC有相当大的手术风险，易发生手术损伤，因此，在腹腔镜发展早期曾被视为LC禁忌证。随着腹腔镜器械的完善和技术的发展，有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开始尝试为有腹部手术史的患者行LC并取得了成功。我们为有腹部手术史的22例患者行LC，21例成功，仅1例因空肠损伤而中转开腹，行空肠修补+胆囊切除术。
3.1 术前腹腔粘连的评估 腹部手术后，腹腔不可避免会发生不同程度的粘连，腹腔粘连的程度与原疾病、手术种类、部位及距离原手术的时间有关。一般上腹部手术对LC的影响大于下腹部手术，距离胆囊区域越近的手术对LC影响越大，腹腔化脓性感染术后粘连往往较重，有的术者[1]认为，血腹所致腹腔粘连较轻，但距原手术时间越长，腹腔粘连越重。有术者[2]认为，术前B超检查对评估腹腔粘连有一定的价值，但不能判断腹腔粘连的范围与程度。
3.2 建立气腹方法的选择 有腹部手术史患者行LC时腹腔均有不同程度的粘连，因此在闭合状态下放置第一个Trocar可导致严重的大血管和内脏损伤，常规直视下建立气腹是防止穿刺相关并发症的最好办
法[3]。结合文献报道及我们的经验，腹部手术后LC建立气腹时应遵循以下原则：(1)若腹腔粘连较轻，可在距离原手术疤痕5cm以外用气腹针建立气腹，但第1个10mm Trocar须在直视下置入;(2)若腹腔粘连较重，则须直视下穿刺Trocar后接气腹管建立气腹，具体做法是：在距原手术疤痕5cm以外做1～2cm皮肤切口，向深面小心分离至腹腔内，用食指探查并分离切口周围的腹腔粘连，置入10mm Trocar，接气腹管，建立气腹，维持气腹压10～13mm Hg。本组22例按上述原则建立气腹，成功21例，1例因术者无腹腔镜手术经验致空肠损伤。
3.3 手术操作技巧 腹部手术后LC有时可见严重复杂的腹腔粘连，可能无法辨认胆囊及其解剖关系，盲目操作往往导致严重的内脏损伤，为了确保手术安全，减少手术损伤，我们的体会是：(1)置入腹腔镜后，先认真、全面探查腹腔粘连情况及内脏的解剖关系，直视下选择合适部位建立2个分离粘连用的5mm操作孔;(2)术者需具有丰富的腹腔镜手术经验，与助手配合默契;(3)分离粘连应小心、耐心，不可急于求成;(4)遵循先分离疏松粘连，再分离致密粘连，由轻至重，从浅到深的原则;(5)充分显露胆囊后，在剑突下于适当位置建立10mm主操作孔完成胆囊切除;(6)胆囊切除后，仔细检查手术区域，确认无手术损伤后方能结束手术。
总之，有腹部手术史的LC是安全可行的，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。【参考文献】
[1] 李佳,严际慎,王竹平.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术[J].腹部外科,2003,16(2):127128.[2] 闫学军.上腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术[J].中国城乡企业卫生,2008,10(5)：30.[3] Nuzzo G,Giuliante
F,Tebala GD,et e use of open technique in laparoscopic
operations[J].J Am Coll Surg,1997,184(1):5862.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
第五篇：肝胆外科相关文章
标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用(附358例报告)作
者：江群刚，程真平，朱求实，王满贞，陶凯雄
作者单位：1.武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉，430030;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院
【摘要】
目的：探讨初学者行四孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic
cholecystectomy,LC)的可行性与安全性。方法：回顾分析2004年8月至2008年8月我院为358例患者行LC的临床资料。结果：完成四孔法LC 342例，成功率95.5%，平均手术时间95min，平均出血60ml，平均住院7.6d，中转开腹16例。结论：四孔法LC手术区域暴露好、视野清晰、手术时间短、患者损伤小、康复快，适合初学者开展，是一种安全有效的手术方法。
【关键词】
胆囊切除术，腹腔镜;胆结石;四孔法
Laparoscopic cholecystectomy in fourprimary hospital:with
Qungang,CHENG Zhena report of
ping,ZHU Qiuport approach in the
358 cases JIANG
shi,et Huangpi
People's Hospital of Wuhan,Wuhan 430030,China
【Abstract】 Objective:To investigate the feasibility and
safety of laparoscopic cholecystectomy in fourport approach
port
port
for s:The clinical cases of 358 cholelithiasis
patients treated by laparoscopic cholecystectomy in s:Laparoscopic cholecystectomy in fourapproach from Aug.2004 to Aug.2008 were retrospectively
approach was completed successfully in 342 patients with a mean
operating time of 95min,and the mean hospitalization time was
operative success rate was 95.5%,16 cases were
converted to open sions:LC in fourport
approach is a safe,effective and minimally invasive technique for
beginners with clear visual field and short operative time.【Key
words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholelithiasis;Fourport
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者创伤小、术后康复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。对于初学者，采用经典的四孔法行LC，术中暴露好，操作安全可靠。2004年8月至2008年8月我院共行四孔法LC 358例，现报道如下。
资料与方法
1.1 临床资料 本组358例中男160例，女198例，19～78岁，平均45岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎56例，血吸虫肝硬化并胆囊结石15例，肝炎后肝硬化并胆囊结石35例，既往有腹部手术史28例，所有病例术前均经B超、CT、MRI或MRCP等检查明确诊断。
1.2 手术方法 所有患者均被告知拟行LC;术者均具有丰富的开腹胆囊切除术经验，并接受过正规腹腔镜外科技术基本操作技能培训;患者均采用全麻，取平卧位，头高脚低左侧倾斜15°～30°。术者立于患者右侧，助手立于患者两侧，监视器置于患者头右侧。常规Veress针建立CO2气腹，气腹压力为10～14mm Hg，第1个10mm Trocar在脐周，放置腹腔镜，此孔为盲穿，应注意防止穿刺并发症的发生。经此套管置入腹腔镜后应先检查穿刺部位有无腹腔脏器损伤等并发症。其他穿刺孔位置分别位于上腹正中剑突下方右侧2～3cm，置入10mm Trocar，右肋缘下方腋中线、腋前线分别穿刺2个5mm Trocar。右侧5mm抓钳抓起胆囊底部向右上方牵引，另一分离钳抓住胆囊颈部或哈氏袋向右下方牵引以暴露胆囊三角。以电凝钩或剪刀、分离钳解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊血管、肝总管及与其毗邻结构的关系。钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、胆囊管并离断，胆囊创面电凝止血，生理盐水冲洗创面，干纱布擦拭创面，根据术中具体情况决定是否放置腹腔引流管。
结 果
本组342例成功完成四孔法LC，成功率95.5%。平均手术时间95min，平均出血60ml，平均住院7.6d，中转开腹16例，其中Mirizzi综合征2例，胆囊结肠瘘1例，急性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例。发生切口(Trocar穿刺孔)感染2例，经换药后痊愈;无术后腹
腔出血、感染及手术死亡病例。
讨 论
腹腔镜胆囊切除术开展二十余年，已成为外科手术治疗胆囊良性疾病的金标准。经典的LC关于腹壁穿刺孔的选择是“四孔法”，也是中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组关于《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》所推荐的。近几年来，我们在上级医院的帮助下，完成了385例LC，取得了较好的临床疗效。
3.1 适应证与禁忌证 在LC开展早期，其手术适应证和禁忌证规定较严。随着腹腔镜技术水平的不断提高，除了严重心肺功能不全、全身凝血机制障碍等禁忌证外，其适应证同开放胆囊切除术。急性胆囊炎尤其是结石性胆囊炎急性发作在72h内急诊手术是可行的，手术难度与风险较小，但急性发作超过72h、或慢性胆囊炎急性发作转变成亚急性胆囊炎、合并胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、血液病等应视为初学者的禁忌证[1]。
3.2 手术区域的显露及胆囊三角区的解剖 助手与术者配合将右肝下区域暴露，助手以小抓钳将胆囊底部向患者右上方牵引，术者以另一小抓钳夹住哈氏袋向患者右下方牵引，暴露胆囊三角区，锐性、钝性或钝锐性结合解剖三角区结构，分离出胆囊血管、胆囊管、肝总管及其毗邻关系。钛夹、吸收夹、丝线结扎等结扎切断胆囊血管与胆囊管。解剖时应注意将胆囊底部向右上方牵引，向下钝性推开大网膜及肠管，用电凝钩切开胆囊浆肌层，电凝时应避免灼伤肠壁及肝脏。胆囊急性期粘连多可锐性分离，如为慢性炎症引起的粘连，可先从右肝外缘起由外向内紧靠胆囊壁切开浆肌层，边分边凝，尽量减少渗血，钩起的组织要薄，能透过组织看到电钩。对于肠管与胆囊的紧密粘连，可将胆囊浆肌层或部分胆囊壁残留在肠壁上，不能损伤肠壁。分离胆囊管时，用电凝钩将胆囊管前方的浆膜切开，钝锐结合分离，使胆囊管完全游离，确认胆总管和胆囊管关系后，在距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管并离断，在胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管过短的情况下，切勿使用电切，可用分离钳钝性分离、暴露胆囊管，以免误伤胆总管。胆囊管离断后胆囊Calot三角敞开，易显露胆囊动脉，在胆囊颈部淋巴管
附近，靠近胆囊处分离胆囊动脉是安全的，分离胆囊动脉时不要实施骨骼化处理，应在动脉周围留少许纤维结缔组织。剥离胆囊时，术者左手提起胆囊哈氏袋并向外侧牵引，充分暴露胆囊床间隙，电凝钩电切或电凝完整剥离胆囊。
3.3 胆囊床的处理、重视胆漏的预防 胆囊床的处理可根据术中情况而定，通常是顺行切除，如分离有困难应顺逆结合剥离，顺行分离时先提起胆囊颈部，显露胆囊与肝床间隙，电凝切开胆囊床两侧浆膜，再电凝后侧纤维组织，应注意解剖层次，在胆囊与肝包膜之间的疏松组织中进行。胆漏是LC最严重的并发症之一[2]，应高度重视预防，妥善处理，胆漏最常见的原因是胆管损伤，包括胆管横断、电灼伤、撕裂伤、副肝管损伤、迷走胆管损伤等。开展初期应在上级医师指导下操作，台下反复模拟练习，以适应二维视觉偏差，循序渐进。准确把握中转开腹指征，明确中转开腹并不是腹腔镜手术失败，而是为了确保手术的安全，根据病情果断中转开腹，以预防和避免严重并发症的发生[3]。只有在规范操作、不断提高手术水平、严格掌握手术指征、保证患者安全的前提下，才能逐步降低中转率。本组16例中转开腹，其中Mirizzi综合征2例，胆囊结肠瘘1例，急性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例，因术中解剖关系不清晰，损伤胆道的可能性大，遂中转开腹。我们认为，对于初学者中转开腹的指征为：(1)过度肥胖，手术区及胆囊三角暴露困难，解剖关系不清;(2)急性或亚急性胆囊炎，胆囊三角不易分离或胆囊瓷化;(3)胆道、血管变异疑有损伤;(4)肝硬化，肝脏位置右旋，胆囊位置变异较大，不易显露;(5)术中渗血较多，无法暴露手术视野。
尽管目前LC有三孔法、四孔法等，但我们认为，在基层医院尤其是腹腔镜外科技术掌握不太熟练、应用并不广泛的情况下，四孔法LC具有术者间良好的相互配合、手术区充分暴露、术野更加清晰等优点，能提高手术成功率、增强术者信心、安全有效。【参考文献】
[1] 夏明,鄢利华.基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术400例无并发症发生的体会[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):6566.[2] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外
科杂志,1997,35(11):654656.[3] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):12.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
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